乳牙根尖炎致根尖囊腫診斷與治療1例

曾 飛，周建華，楊加震，李修珍，孫仁浩，楊 芳

根尖囊腫是恒牙中較常見的頜骨囊腫，其發(fā)病率約7%～54%，但在乳牙中較罕見，發(fā)病率僅為0.5%～3.3%[1]。根尖囊腫多無癥狀進展，早期不易發(fā)現(xiàn)，多在拍攝X線片時意外發(fā)現(xiàn)。當發(fā)現(xiàn)明顯臨床癥狀時，囊腫多已波及較大范圍。其病理表現(xiàn)主要為Malassez上皮剩余在根尖周炎癥慢性刺激下不斷增殖擴大成上皮團塊，較大的上皮團可發(fā)生液化、囊性變等，繼而形成根尖囊腫。本文報告1例8歲患兒下頜乳磨牙區(qū)大型根尖囊腫，部分摘除后自行設(shè)計減壓引流并保持間隙的裝置，隨訪5個月繼承恒牙胚繼續(xù)發(fā)育，取得較好臨床療效。

1 病例資料

患兒，男，8歲，就診時間：2020年9月。主訴：右下后牙區(qū)無痛性腫脹3 d。現(xiàn)病史：3 d前患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒右下后牙區(qū)牙齦腫脹，患兒無自發(fā)性疼痛，有牙痛史，85曾于外院治療，否認全身系統(tǒng)性疾病，既往體健。檢查：面部基本對稱，無下唇麻木，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響、無壓痛。張口度無異常。右下頜頰側(cè)牙齦見明顯膨隆，自83近中至85遠中，面積約2 cm×2 cm，質(zhì)地中等，捫診乒乓球樣感，無羊皮紙樣聲，稍有壓痛，前庭溝變淺，無波動感。口內(nèi)多顆殘根、齲齒，85牙合面見大面積充填物，84、85 Ⅱ度松動。CBCT示：85充填物充滿髓腔，84齲壞及髓，83、84、85根尖大面積低密度影，繼承恒牙胚骨隱窩完整性被破壞，44、45恒牙胚Nolla5期(圖1)。

A：全景；B：冠狀面；C：矢狀面；D：橫截面；箭頭示83至85根尖周大面積低密度影像圖1 初診時CBCTFig.1 CBCT at initial visit

診斷：83、84、85根尖囊腫(圖2)；根尖炎;殘根;齲齒。治療計劃：①全麻下部分囊腫摘除；②75、84、85牙拔除；③74牙預(yù)成冠修復(fù)；④下頜佩戴“阻塞引流”式舌弓保持器。治療過程：全麻下拔除84、85，囊腫部分摘除，術(shù)后1周復(fù)診，取出內(nèi)置碘仿紗條，0.9%生理鹽水沖洗囊腔，74預(yù)成冠修復(fù)，75拔除，止血后佩戴“阻塞引流”式舌弓保持器(圖3)，囑患兒家長將0.9%生理鹽水置于5 mL無菌注射器內(nèi)經(jīng)阻塞口進行沖洗，3次/d，治療后1個月復(fù)診，患者無明顯異常，口內(nèi)可見囊腫開口縮緊，牙齦上皮圍繞阻塞引流裝置形成“頸環(huán)”，曲面斷層片示囊腔面積縮小，44、45恒牙胚Nolla5期(圖4A，箭頭示)。

圖2 病理切片示根尖囊腫Fig.2 Postoperative pathological sections show radicular cyst

A：“阻塞引流”式舌弓保持器；B：治療后1周；C：佩戴“阻塞引流”式舌弓保持器圖3 “阻塞引流”式舌弓及口內(nèi)佩戴Fig.3 Blocked drainage lingual arc and intraoral wear

A：治療后1個月；B：治療后3個月；箭頭示囊腔逐漸消失，繼承恒牙44、45逐漸萌出圖4 復(fù)診全景片F(xiàn)ig.4 Follow-up panoramic radiograph

治療后3個月復(fù)診口內(nèi)情況同上，曲面斷層片示囊腔面積明顯縮小，44、45恒牙胚Nolla6期(圖4B，箭頭示)。5個月后復(fù)診，CBCT示囊腔幾乎消失，45、45恒牙胚發(fā)育至Nolla7期(圖5)，35牙萌出，阻塞引流裝置周圍牙齦正常(圖6A)，拆除“阻塞引流”式舌弓保持器，佩戴舌弓保持器(圖6B)。

A：全景；B:冠狀面；C：矢狀面；D：橫截面圖5 治療后5個月CBCTFig.5 CBCT after 5 months follow-up

A:拆除前口內(nèi)照；B:拆除后口內(nèi)照圖6 治療后5個月口內(nèi)照Fig.6 Intraoral image after 5 months follow-up

2 討 論

根尖囊腫在乳牙中較罕見[2]，原因尚不明確，可能與乳牙在口腔中存留時間較短有關(guān)。有學(xué)者認為乳牙壽命約5～6年，此時間段足以發(fā)展成為根尖囊腫[3]。也有學(xué)者認為，乳牙根尖囊腫實際患病率較確診患病率高，因乳牙根尖囊腫早期在X線檢查中易被忽略，且乳牙根尖囊腫通常隨著乳牙的拔除一并被摘除；也可能與頜骨骨質(zhì)致密程度有關(guān)，兒童頜骨骨質(zhì)較成年人疏松，可通過形成唇頰側(cè)瘺管使炎癥得以緩解[4]。此外， 乳牙具有較多副根管， 具有炎癥引流作用，繼而降低根尖囊腫的發(fā)病概率。乳牙治療失敗可能是導(dǎo)致乳牙根尖囊腫的主要原因，已有關(guān)于乳牙治療失敗致乳牙根尖囊腫[5-7]甚至導(dǎo)致恒牙胚壞死[8]的報道。目前， 對于該現(xiàn)象尚缺乏系統(tǒng)的機制研究，可能與某些具有抗原性的牙科材料有關(guān)[6]。乳牙治療失敗的根本原因是根管系統(tǒng)及根尖周感染控制欠佳，這兩個部位主要是以G-菌為優(yōu)勢菌的混合感染，G-菌的主要致病物質(zhì)是內(nèi)毒素脂多糖，其與根尖周骨質(zhì)破壞關(guān)系密切[9]。G-菌還可分泌不同的細菌酶，使相關(guān)細胞因子表達水平升高，如IL-1α 和 IL-1β[10]，這些物質(zhì)不僅使破骨細胞數(shù)量及活性增加，引起骨質(zhì)破壞[11]，還會對Mallassez上皮剩余產(chǎn)生慢性刺激，使其逐漸形成小囊腔。隨著囊腔內(nèi)滲透壓的增高，周圍組織液逐漸滲入其中，囊腫不斷壓迫周圍骨質(zhì)，最終形成大型根尖囊腫。近年來，國內(nèi)外對于乳牙大型根尖囊腫鮮有報道。Chybicki等[12]報道了1例波及右側(cè)上頜竇的巨大乳牙根尖囊腫，全麻下行囊腫摘除并拔除54、55牙。Talukdar等[13]報道1例左下頜乳磨牙區(qū)大面積根尖囊腫，最終將囊腫與左下第一前磨牙恒牙胚一起摘除。

大型根尖囊腫的臨床治療常選擇囊腫完全摘除并拔除相關(guān)病源牙，囊腫摘除后搔刮囊腔，去凈囊壁及相關(guān)炎癥組織。本病例患者處于替牙列期，囊腔下方繼承恒牙胚發(fā)育均為Nolla6期，為避免繼承恒牙胚損傷，故選擇拔除84、85牙，并摘除部分囊腫，囊腔未行搔刮。雖然該種治療可在一定程度上保護恒牙胚，但這使得部分囊壁殘留且部分囊液無法得到充分引流，因此建立外源性引流通道對徹底消除炎癥、促進囊腔內(nèi)成骨愈合至關(guān)重要。對于該病例，不僅需要考慮術(shù)后減壓引流問題，還需要考慮乳牙早失后間隙管理問題。

基于以上問題，我們自行設(shè)計“阻塞引流”式舌弓保持器。該裝置由舌弓與減壓引流區(qū)組成。減壓引流區(qū)主要包括固定部分及活動部分。固定部分焊接在舌弓上，由義齒基托樹脂包裹并塑形，基托樹脂深度約達骨面下4 mm，沖洗口約位于囊腫長軸的中點處，口內(nèi)開口處直徑約5 mm；活動部分嵌于減壓引流口處，由光固化彈性樹脂制作。該裝置不僅可以充分減壓引流囊液，促進愈合，還可預(yù)防或減少牙弓間隙喪失。其次，該裝置可有效避免沖洗過程中注射器針頭對軟硬組織的創(chuàng)傷。最后，該裝置可有效減少口內(nèi)食物殘渣進入囊腔，保持囊腔內(nèi)清潔。

乳牙疾病的早期診斷及治療方案的正確選擇對繼承恒牙胚的健康發(fā)育尤為重要。定期口腔檢查并拍攝X線片有助于某些無癥狀進展疾病的早期診斷與治療。而對于嚴重的乳牙牙髓病及根尖周病的保守治療要嚴格把控適應(yīng)證，必要時行乳牙拔除術(shù)并行間隙管理。