免疫功能正常宿主肺隱球菌病47例回顧性分析

顧仕紅 林勇

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是一種常見的機會感染性肺部真菌病，主要致病菌為新生隱球菌和格特隱球菌。我國 PC發病率總體呈上升趨勢[1]，現已成為中國第3大類肺真菌病[2]。既往認為PC主要見于免疫功能受損宿主，而近年來隨著體檢意識的增強以及診斷技術的進步，越來越多的免疫功能正常PC病例被發現。相較于HIV感染、器官移植等免疫低下人群，免疫功能正常宿主相關PC的文獻較少，且其臨床及影像學表現無特異性，難以與細菌性肺炎、肺癌、肺結核等疾病鑒別，易造成誤診、漏診[3-5]。現回顧性分析南京市胸科醫院47例免疫功能正常PC患者的臨床資料，以闡明其在一般特征、暴露史、基礎疾病、臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、診斷和治療等方面的特征。

資料與方法

一、資料

納入標準：①南京胸科醫院2015年1月—2020年9月住院患者。②具有肺部感染的臨床或影像征象。③確診及臨床診斷PC。④免疫功能正常。

PC診斷標準[6-8]：①組織病理學確診肺隱球菌病；②血清或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)隱球菌莢膜多糖抗原(cryptococcal capsular polysaccharide antigen，CrAg)檢測陽性；③BALF或肺組織二代測序檢測為隱球菌；④抗真菌治療有效。符合①或符合②+④、③+④。

免疫功能評估[1,9-10]：①體液免疫指標：IgG、IgA及IgM中任兩項指標低于正常范圍下限(參考范圍：IgG 7～16g/L，IgA 0.4～2.3 g/L，IgM 0.7～4.0 g/L)時，被歸為體液免疫功能受損。②細胞免疫指標：CD3細胞比例在62%～76%之間，CD4細胞比例在30%～40% 之間，CD4：CD8比例在1.5～2.0之間，被認為細胞免疫功能正常。③其他免疫功能受損狀態：合并以下任一情況：人類免疫缺陷病毒(human immune-deficiency virus，HIV)感染、實體器官移植史、應用免疫抑制劑、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、糖尿病、終末期腎功能衰竭、肝硬化、外周血中性粒細胞計數<2.0×104/uL或外周血淋巴細胞計數<1000/uL。

排除標準：病例資料不全者。

二、方法

1 臨床資料收集：收集所有納入患者的臨床資料，包括人口學資料、 暴露史、基礎疾病、臨床癥狀、肺部體征、實驗室檢查、影像學資料、治療及轉歸。通過定期門診訪視和電話隨訪獲得相關隨訪信息。末次隨訪時間：2020年12月31日。

結 果

一、一般特征

共納入免疫功能正常PC患者47例，包括男性27例(57.4%)，女性20例(42.6%)。年齡(47.66±12.37)歲(21～78歲)。9例(19.1%)有吸煙史。

二、暴露史

18例(38.3%)有明確環境接觸史，其中6例飼養貓、狗、雞等寵物或家禽，3例有粉塵吸入史，2例居住環境潮濕，1例家中種植大量花木，1例工作地址位于養殖場附近，僅5例(10.6%)有明確鳥類或鳥糞接觸史。

三、基礎疾病

33例(70.2%)患者既往體健。14例(29.8%)有基礎疾病史，包括高血壓9例，慢性乙型病毒性肝炎3例，陳舊性腦梗塞2例，支氣管哮喘1例，陳舊性肺結核1例，良性腫瘤切除史1例，亞臨床甲亢1例，竇性心動過緩1例。3例患者有1種以上的基礎疾病。

四、臨床表現

無癥狀者20例(42.6%)，均為體檢發現；咳嗽21例(44.7%)，咳痰15例(31.9%)，痰中帶血1例(2.1%)，發熱1例(2.1%)，胸痛8例(17%)，胸悶6例(12.8%)，呼吸困難1例(2.1%)，盜汗2例(4.3%)，乏力2例(4.3%)，頭暈1例(2.1%)。查體肺部聞及濕性啰音2例(4.3%)，呼吸音減弱1例(2.1%)。

五、實驗室檢查

實驗室檢查數據收集選取入院前3天、未使用抗真菌藥物前的檢驗報告。部分患者實驗室檢查異常(表1)。1例外周血白細胞計數、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白均升高，1例C反應蛋白并血沉升高，4例僅血沉升高。應用乳膠凝集(latex agglutination，LA)試驗法檢測血清隱球菌莢膜多糖抗原，陽性率為72.7%(16/22)。20例患者行痰真菌培養，結果均為陰性，培養陽性率為0%。

六、影像學檢查

胸部影像學表現多樣(圖1)，包括結節腫塊型病灶33例(70.2%)，其中單發結節腫塊16例(34%)，多發結節腫塊17例(36.2%)，浸潤實變型病灶6例(12.8%)，混合型病灶8例(17%)。病變多為單側肺分布(38/47，80.9%)，累及下肺(33/47，70.2%)，以肺野外帶胸膜下區(40/47，85.1%)分布為主。伴隨征象以空氣支氣管征(26/47，55.3%)、暈征(24/47，51.1%)為主，部分可見胸膜粘連(17/47，36.2%)或空洞(8/47，17%)，少數伴肺門或縱隔淋巴結腫大(4/47，8.5%)。結節腫塊型病灶可見毛刺征(14/33，42.4%)，分葉征(15/33，45.5%)。單發結節腫塊型病變者實驗室檢查常無陽性提示(表1)。無癥狀者多見于單發結節腫塊型病變，咳嗽咳痰多見于有浸潤實變樣病灶者(表2)。

表1 影像類型與實驗室檢查的關系

表2 影像類型與臨床癥狀的關系[n(%)]

圖1 PC 患者的影像學表現

30例患者完善顱腦相關檢查。其中5例行腰椎穿刺，腦脊液培養及墨汁染色均未發現隱球菌；24例查顱腦核磁共振，1例查顱腦增強核磁共振，1例查顱腦X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)，2例查正電子發射計算機斷層顯像，均未見顱腦累及。

七、診斷

我院首診PC 43例，入院診斷肺隱球菌病1例，誤診42例(97.7%)，包括細菌性肺炎5例，肺部病灶待查37例。27例患者行胸腔鏡下肺葉或病灶切除術，確診27例；4例行經支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)，確診1例；10例行CT引導下經皮穿刺肺活檢(CT-guided percutaneous lung biopsy，CT-GPLB)，確診8例。16例血清CrAg檢測陽性，1例灌洗液NGS示新生隱球菌。14例患者同時行組織病理學和血清CrAg檢查，7例檢測結果一致，4例組織病理學陽性而血清抗原陰性，3例組織病理學陰性，而血清抗原陽性，3名組織病理學陰性者均為肺穿刺病例。

八、治療和隨訪

除2例失訪外，其余45例均在本院治療及隨訪，末次隨訪時間為2020年12月30日，隨訪時間為3個月至5年。其中治愈(臨床癥狀和體征消失，影像學檢查肺部病灶完全吸收)26例(57.8%)，好轉(臨床癥狀和體征改善，影像學檢查肺部病變部分吸收)19例(42.2%)。治愈與好轉合計為有效，總有效率100%。所有患者隨訪無PC播散或復發，無死亡病例。

20例行單純藥物治療，治愈2例，好轉18例。治療持續時間45天～24個月(<3個月1例，3～6個月9例，7～12個月6例，大于12月4例)，中位時間6.5個月。氟康唑單藥治療18例；1例初診氟康唑耐藥，口服伏立康唑治療20天復查病灶吸收，出院伊曲康唑維持治療；1例初始氟康唑0.4g/天口服治療有效，3月后復查病灶增大，更改為伏立康唑繼續治療。

25例行外科手術治療，均為胸腔鏡手術，術前均未確診，治愈24例，好轉1例，2例(2/25，8%)術后隨訪中，有無法消除的手術切口部位疼痛。其中16例行手術聯合術后藥物抗真菌治療，療程1個月～8個月，中位時間3個月，治愈15例，好轉1例，該好轉患者手術切除部分病灶，術后氟康唑抗真菌治療2月，停藥后定期復查胸部CT，殘余病灶穩定，隨訪時間5年。9例行單獨手術治療，治愈9例。

討 論

隱球菌為環境腐生菌之一，廣泛分布于腐木、土壤及禽類糞便中，鴿糞是其重要傳染源，家庭寵物也可攜帶。肺是除中樞神經系統外，隱球菌最常侵犯的器官。通過呼吸道吸入含有真菌孢子的氣溶膠是主要感染途徑。在國外，肺隱球菌病主要發生于免疫功能受損人群，而在中國，免疫功能正常患者多見，這可能與漢族人群甘露糖結合凝集素(man-nose-binding lectin，MBL)和Fc-γ受體2B(Fc-gamma receptor 2B，FCGR2B)基因的多態性有關[11]。

肺隱球菌病多呈亞急性或慢性起病過程，其臨床表現多樣，癥狀輕重程度不一。多數患者表現為無特異性的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等，部分可僅體檢發現[1, 9-10, 12-14]。不同免疫狀態的PC患者均可表現為無臨床癥狀[10, 12-14]，免疫功能正常者更多出現無癥狀或癥狀輕微[9, 14]。肺隱球菌病患者血白細胞計數、C-反應蛋白、血沉多正常[13]。本文47例中僅6例相關指標異常，與文獻結果一致。隱球菌1，3-β-D葡聚糖、半乳糖甘露醇聚糖抗原，位于厚莢膜下方的細胞壁內，難以向外釋放，故臨床檢測常陰性，本文灌洗液1，3-β-D葡聚糖檢測陽性率42.9%(3/7)，半乳糖甘露醇聚糖抗原陽性率16.7%(1/6)，血液相關抗原檢測陽性率低，分別為 4.2%、4.3%，可能與肺病灶局部真菌載量較血液高有關。

我國2010版《隱球菌感染診治專家共識》[6]推薦血清CrAg乳膠凝集試驗陽性作為PC臨床疑似診斷標準。本研究中16例患者血清CrAg乳膠凝集試驗陽性，陽性率為72.7%，16例中無單發結節腫塊型病灶病例，提示血清學抗原檢測對肺部孤立性病灶診斷價值有限，考慮到本文所納樣本量較小，該結論仍需進一步證實。依據曾惠清等[15]的研究，肺泡灌洗液CrAg檢測對PC的診斷具有更大的臨床意義，敏感性高于血液。但目前支氣管肺泡灌洗液CrAg檢測缺乏標準的實驗室處理規范，其臨床應用受限。治療后復查血CrAg滴度下降及轉陰可作為常見判斷藥物療效、檢測病情轉歸的指標[13]。需要注意的是，部分患者盡管治療有效，血CrAg可較長時間維持在低滴度[16]，因此不應將血CrAg轉陰作為治愈或停藥的指針。

PC肺部影像學表現缺乏特異性，常見的CT影像包括結節腫塊影、浸潤實變影及混合病灶，病灶單發或多發，主要分布于肺野外帶胸膜下區，以右肺、下葉為主[9-10, 12-13, 17]。免疫功能正常的肺隱球菌病最常見的CT表現為單發或多發結節腫塊，支氣管充氣征常見，免疫功能低下人群更易出現空洞、暈征[4, 10, 18-19]。隱球菌最初被吸入肺部時，可能棲息在肺的任何部位，病變表現為單發或多發，單葉或多葉累及。由于隱球菌孢子直徑較小(1～2μm)，容易被吸入細支氣管和終末細支氣管內[20]，在細支氣管下方和肺泡間隔內被巨噬細胞吞噬[21]，然后在胸膜下方形成炎性肉芽腫。因此，典型的CT病灶大多位于胸膜下2厘米內。PC病理新生隱球菌被巨噬細胞吞噬后，形成炎性肉芽腫和纖維組織。纖維組織具有收縮力，因此病變在CT上常呈圓形，結節可因收縮力不均呈分葉狀[22]。病灶血管周圍有大量炎癥細胞浸潤，導致血管炎，最終導致凝固性壞死，故病灶內可以觀察到空洞。隱球菌在呼吸過程中可能隨著流動的空氣傳播，從而引起沿支氣管分布的多個病變，CT影像上表現為特征性的“蘑菇兄弟征”，即胸膜下多發形態一致的結節聚集生長，結節后期可融合。胸膜下分布、“蘑菇兄弟征”、支氣管充氣征、暈征等征象，被認為對肺隱球菌病具有相對特異性診斷價值[19, 23]。

組織病理學診斷具有確診意義，肺穿刺活檢及外科手術是獲取病理組織的必要手段。PC病灶多位于肺野外帶，靠近胸膜，經支氣管鏡肺活檢陽性率低，臨床常首選經皮肺穿刺活檢。外科手術創傷大，成本高，且可能引起隱球菌感染的擴散，僅在其他檢查結果均為陰性或病變難以與其他肺部疾病特別是腫瘤鑒別時采用。肺穿刺活檢具有較低的侵入性、較高的經濟性和實用性的優點，但其獲取肺組織樣本量少，臨床常出現組織病理學陰性，需要多次穿刺或手術活檢進一步明確診斷。就本組患者而言，僅外科手術確診率達100%，至隨訪結束無隱球菌感染擴散病例，提示胸腔鏡手術安全，且活檢陽性率高，但仍需關注可能出現的術后手術切口部位疼痛問題。

目前PC的治療很大程度上遵循我國2010版《隱球菌感染診治專家共識》[6]和美國傳染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2010年更新的隱球菌病診療指南[7]，推薦根據患者免疫狀態、癥狀嚴重程度以及是否有肺外播散制定分級治療方案。治療肺隱球菌病的一線藥物是氟康唑，中樞神經系統受累患者則是兩性霉素B(和脂質體復合物)和氟胞嘧啶。伊曲康唑可作為氟康唑不耐受的替代治療，伏立康唑和泊沙康唑可作為常規治療無效的救助治療，藥物治療無效者可行外科手術切除病灶。部分免疫功能正常、無癥狀或癥狀輕微、血CrAg滴度低、無肺外播散的PC存在自愈傾向[24-26]，關于此類患者是否需要藥物抗真菌治療，學術界仍存在爭議。氟康唑耐藥是臨床治療失敗的一個重要原因。Bongomin等[27]報道，在初診隱球菌病的患者中，氟康唑平均耐藥率約為10.6%。本文20例單純藥物治療患者中，1例初診即氟康唑耐藥，1例口服氟康唑3月后出現耐藥，治療有效率90%(18/20)。外科手術切除對免疫功能正常PC有治療意義[28]，對于此類患者是否需要進一步藥物抗真菌治療，以及抗真菌治療的持續時間，相關研究十分缺乏。本組9例患者手術切除病灶后未聯合藥物抗真菌治療，隨訪均無PC復發，進一步驗證了手術切除病灶對于免疫功能正常PC的治療價值。

我們的研究存在以下局限。首先，這是一個單中心的回顧性研究，循證醫學證據等級不高。第二，在篩選符合要求的PC病例時，部分白細胞計數降低者被作為免疫功能低下宿主被篩除，然而隱球菌感染本身可誘導白細胞凋亡[29]，我們并不能判斷這部分病例的白細胞減低與PC起病之間的因果關系，這提示我們依據入院血常規結果來判斷免疫功能狀態，可能使部分本該納入研究的患者被篩除，使樣本量減少。最后，本研究未記錄血清CrAg滴度的值及治療前后變化，因此無法分析血清抗原滴度與臨床表現、影像學類型之間的關系，以及其治療前后變化與病情轉歸之間的關系。未來更多多中心、大樣本量、設計科學的前瞻性研究尚需開展，以更全面可靠的分析免疫功能正常肺隱球菌病患者的臨床特征。

總 結

綜上所述，免疫功能正常PC臨床表現多樣，以無癥狀或咳嗽、咳痰常見，實驗室檢查血炎癥指標常不升高，病變影像學無特異性，單發或多發結節腫塊常見，病灶多單側肺分布，累及下肺，以肺野外帶分布為主。組織病理學是明確診斷最常用的手段。外科手術是取得合格病理組織的有效手段，且具有一定的治療價值。免疫功能正常的PC，早期診斷困難，臨床誤診率高，氟康唑作為首選用藥，療效良好，治療失敗需考慮氟康唑耐藥。此類患者依據相關指南進行規范治療和隨訪，總體預后好。