肺康復(fù)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥患者肺功能及生活質(zhì)量的影響

李揚(yáng)懿 孫美妹 魏呈祥 于嵩濤 張馨

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)是多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，支氣管異常和持久性擴(kuò)張而導(dǎo)致氣道慢性炎癥性疾病，主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲勞[1]。我國目前尚無普通人群支氣管擴(kuò)張癥患病率的流行病學(xué)資料，最大樣本研究顯示支氣管擴(kuò)張癥在人群中的患病率為1.2%[2]，且這一比例隨著年齡的增加而升高，但大量尚未就診或確診的患者未被統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，因此可以推測實(shí)際患病率可能遠(yuǎn)高于1.2%。

肺康復(fù)近年來被廣泛應(yīng)用在改善慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面，已被證實(shí)其可行性，且療效顯著，但在支氣管擴(kuò)張癥中卻很少被關(guān)注[1]。據(jù)研究表明[3]呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張癥患者治療有顯著積極效果，但該研究尚存在實(shí)驗(yàn)人群受限，實(shí)驗(yàn)樣本過小的缺陷。本項(xiàng)目旨在進(jìn)一步探討肺康復(fù)是否對(duì)成人支氣管擴(kuò)張癥患者的肺功能與生活質(zhì)量有影響。

資料與方法

一、研究資料

將黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1月—2020年6月期間診治的處于穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張癥患者90例納入前瞻性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 2012 年《成人支氣管擴(kuò)張癥專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于穩(wěn)定期;(2)具有支氣管擴(kuò)張癥的典型臨床表現(xiàn);(3)胸部高分辨率CT證實(shí)存在支氣管擴(kuò)張;(4)能夠進(jìn)行肺功能檢查;(5)簽署知情同意書;(6)患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新型冠狀病毒肺炎;(2)合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;(3)嚴(yán)重肢體功能障礙;(4)存在精神障礙和智力障礙;(5)已進(jìn)行過肺康復(fù)訓(xùn)練;(6)存在無法配合康復(fù)訓(xùn)練的其他情況。遵循上述入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)將90名患者納入試驗(yàn)，并按照隨機(jī)分組的方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組男性36例，女性9例，年齡為22～68歲，樣本的中位年齡為46歲；對(duì)照組男性33例，女性12例，年齡為24～66歲，樣本中位年齡為45歲。兩組患者的性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以最大程度消除非實(shí)驗(yàn)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，避免實(shí)驗(yàn)結(jié)論的偏倚和混雜，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有可比性。

二、研究方法

1 對(duì)照組：對(duì)處于穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行健康教育，教育內(nèi)容包括戒煙、正確使用非抗菌藥物治療、早期識(shí)別急性加重、預(yù)防感染等誘因及其他方面。幫助病人改變不良生活方式，加強(qiáng)自我管理。

2 實(shí)驗(yàn)組：同對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)規(guī)范的個(gè)體化治療和自我管理，同時(shí)要求每個(gè)患者每天進(jìn)行至少20 min的呼吸鍛煉、20 min的氣道清潔；患者根據(jù)自己的意愿，選擇是否進(jìn)行每周至少3次，每次30 min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，通過每2周的微信視頻隨訪及每兩個(gè)月的定期復(fù)診，記錄患者的肺康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)情況。肺康復(fù)計(jì)劃包括呼吸訓(xùn)練、氣道清潔、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)方面。

3 具體訓(xùn)練方法包括：(1)呼吸鍛煉：①腹式呼吸訓(xùn)練法：病人取坐位或立位，全身放松，從口呼氣，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時(shí)最大限度地向外擴(kuò)張腹部，使腹部鼓起，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)最大限度地向內(nèi)收縮腹部，盡量將氣呼出。吸氣和呼氣的比例為1 ∶2或1 ∶3，作深而緩慢的腹式呼吸，每次訓(xùn)練持續(xù)10 min，每天訓(xùn)練 2 次；②呼吸體操鍛煉：在熟悉掌握腹式呼吸方法的基礎(chǔ)上，做擴(kuò)胸、彎腰、下蹲、抬腿等運(yùn)動(dòng)。首先雙手上舉吸氣、放下呼氣，重復(fù)10～20次。然后雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移和下滑，上移吸氣，下滑呼氣，重復(fù)10～20次。接著雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣。再隨著呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸加入擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作。(2)氣道清潔：① 咳嗽訓(xùn)練：患者處于放松姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍屈曲，患者雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣，以感覺腹肌收縮，再練習(xí)發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮，讓患者將這些動(dòng)作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽；② 主動(dòng)循環(huán)式呼吸技術(shù)(ACBT)：每個(gè)周期分為3個(gè)部分：呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼氣技術(shù)。呼吸控制通常采取前傾的坐位，并放松肩頸部，將手放在腹部，感受吸氣，腹部鼓起，吐氣，腹部縮小，重復(fù)3次。然后進(jìn)行胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，將手放在胸廓兩側(cè)，用力深呼吸，感覺整個(gè)胸腔擴(kuò)張，吸氣末通常需屏氣3 s，緩慢呼氣，重復(fù)3～5次。接著采用用力呼氣技術(shù)，短暫吸氣，長而深的哈氣，重復(fù)3～5次。如果哈氣時(shí)感覺有大量痰液或想要咳嗽，只需直接咳嗽再繼續(xù)呼氣即可。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：① 步行訓(xùn)練：進(jìn)行每次不少于30 min的步行，有條件者用計(jì)步器記錄距離；② 抗阻力訓(xùn)練：利用椅子進(jìn)行坐-站練習(xí)，或利用臺(tái)階進(jìn)行踏步訓(xùn)練，或利用重物進(jìn)行上肢舉重等方法，從中選擇其一進(jìn)行訓(xùn)練，每次堅(jiān)持15～20 min。

4 肺功能測定：采用日產(chǎn)便攜式電子肺功儀器Chestgraph HI-101，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師操作，采用體描箱的方法測定通氣功能及容量功能，每位患者測試3次，F(xiàn)EV1較大的一次檢測出各項(xiàng)肺功能數(shù)值，包括肺活量、用力呼氣容積、第一秒用力呼氣容積(FEV1)并根據(jù)本院肺功能測試的正常值，按照身高、年齡、體重計(jì)算出以上各參數(shù)的預(yù)計(jì)值，得出FEV1/FVC%，F(xiàn)EV1%pred。

5 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評(píng)分：圣喬治呼吸問卷是目前用于測量呼吸性疾病成年患者的健康受損情況和生活質(zhì)量的應(yīng)用最廣泛的特殊量表之一。包括3個(gè)主要方面：癥狀、活動(dòng)、對(duì)日?；顒?dòng)的影響，共50個(gè)問題，根據(jù)不同問題的權(quán)重進(jìn)行積分，通過統(tǒng)計(jì)，得到癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和對(duì)日常活動(dòng)的影響評(píng)分，最終匯總得到總分。分值范圍是0～100，患者得分越高，說明生活質(zhì)量越差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者肺功能比較

在本研究中共納入90例患者為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組45例，對(duì)照組45例，采用重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同治療因素隨著時(shí)間的變化對(duì)患者肺功能指標(biāo)中FEV1%pred、FEV1/FVC的影響，組別-時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。對(duì)治療因素和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。治療前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者FEV1%pred、FEV1/FVC的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者FEV1%pred、FEV1/FVC的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。對(duì)照組治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后上述肺功能指標(biāo)與治療前均無明顯差異(P>0.05)(見表3)。實(shí)驗(yàn)組治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后FEV1%pred、FEV1/FVC均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前后肺功能指標(biāo)的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后同一時(shí)間肺功能比較

表3 對(duì)照組治療前后肺功能指標(biāo)比較

表4 實(shí)驗(yàn)組治療前后肺功能指標(biāo)比較

二、兩組患者圣喬治呼吸問卷評(píng)分比較

采用重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同治療因素隨著時(shí)間的變化對(duì)患者 SGRQ 評(píng)分的影響。組別-時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。兩組患者治療前SGRQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療前、治療后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月 SGRQ 評(píng)分比較均無明顯差異(P>0.05)(見表6)。實(shí)驗(yàn)組治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后 SGRQ 評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表7)。

表5 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療前后SGRQ評(píng)分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表6 對(duì)照組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別與治療前SGRQ評(píng)分比較

表7 實(shí)驗(yàn)組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別余治療前SGRQ評(píng)分比較

三、比較運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者肺功能及SGRQ評(píng)分的影響

實(shí)驗(yàn)組45例患者根據(jù)自身意愿選擇是否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的為A組，未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及中途退出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的為B組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的人數(shù)隨著時(shí)間的推移逐漸減少(見表8)。A,B兩組FEV1%pred組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),FEV1/FVC、SGRQ組別-時(shí)間的交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表9)。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始前肺功能指標(biāo)和SGRQ評(píng)分比較均無明顯差異，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練6個(gè)月后，通過對(duì)A,B兩組的肺功能指標(biāo)、SGRQ評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，A組患者6個(gè)月后肺功能指標(biāo)優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表10)。

表8 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練人數(shù)變化

表9 A、B兩組6個(gè)月前后肺功能及SGRQ評(píng)分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表10 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺功能及SGRQ評(píng)分影響比較

討 論

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率也逐年升高，同時(shí)據(jù)研究表明，約15%～30%的慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病的患者會(huì)并發(fā)支氣管擴(kuò)張病變，而合并支氣管擴(kuò)張病變患者的病死率會(huì)增加一倍[2]。支氣管擴(kuò)張癥不僅給患者帶來身心負(fù)擔(dān)，其繼發(fā)的外周肌肉耐力下降、活動(dòng)減少和失調(diào)等問題也給患者的個(gè)人、家庭、社會(huì)生活造成極大損害[1]。目前支氣管擴(kuò)張癥的治療仍然集中在以急性加重期為主，但支氣管擴(kuò)張癥作為一種可防可控的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，可通過對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)措施、加強(qiáng)健康教育，加深患者穩(wěn)定期自我管理意識(shí)，從而減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

盡管有少數(shù)學(xué)者關(guān)注到肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者的積極影響，但仍存在一些局限性，仍需進(jìn)行深入研究，包括需要更大的樣本量，同時(shí)既往研究多是以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式[4]，在現(xiàn)已較成熟且應(yīng)用廣泛的慢阻肺患者的肺康復(fù)中亦是如此[5-6]。有研究表明[7]，長期、規(guī)范、專業(yè)的治療師和治療設(shè)備能獲得更高水平的益處，但較長時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)使患者依從性下降，同時(shí)以醫(yī)療中心為主的肺康復(fù)模式也使患者難以長期堅(jiān)持，從而極大減低了肺康復(fù)訓(xùn)練的效果[4]。如今,僅有不到5%的患者從肺康復(fù)中獲益，接受了規(guī)范科學(xué)的指導(dǎo)和訓(xùn)練[8]，而大部分接受訓(xùn)練的患者在病情穩(wěn)定后也會(huì)停止訓(xùn)練[4]。本研究主要集中于以家庭為主，治療師為輔的肺康復(fù)模式，制定簡單易行、難度較小、強(qiáng)度較低的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、地點(diǎn)、器械等的要求較小，實(shí)施間斷性個(gè)體化訓(xùn)練，較利于患者長期堅(jiān)持，從而取得長期積極效果，延緩患者癥狀進(jìn)展，減少急性加重的次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

呼吸鍛煉能夠有效鍛煉吸氣肌，增加呼吸肌力量，從而增加肺泡通氣量。同時(shí)，支氣管擴(kuò)張癥常以氣流阻塞為主要特征，患者通過氣道清潔能夠有效排出痰液，減少氣道分泌物的阻塞，通暢呼吸道，促進(jìn)氣體交換，其中ACBT技術(shù)還能明顯減輕喘息、咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果也證明了以上觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前肺功能數(shù)據(jù)，圣喬治呼吸問卷評(píng)分均無明顯差異。經(jīng)過肺康復(fù)治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組肺功能指標(biāo)與對(duì)照組比較有明顯的提高，實(shí)驗(yàn)組治療后圣喬治呼吸問卷評(píng)分較治療前明顯下降，變化程度和對(duì)照組相比改善明顯。肺康復(fù)治療3個(gè)階段后，各指標(biāo)層層改善，表明了在常規(guī)治療上加以肺康復(fù)能進(jìn)一步改善患者的肺功能和生活質(zhì)量。

在本研究中可以觀察到，大部分患者對(duì)呼吸鍛煉和氣道清潔的依從性較高，而僅有小部分患者能堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而在堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的這類患者中，可以觀察到其肺功能比無運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者的肺功能改善更顯著，這與已有的前瞻性和回顧性研究的結(jié)果[10-11]相一致。在本研究中，通過監(jiān)測患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練后2、4、6個(gè)月的肺功能水平，可以看到進(jìn)行肺康復(fù)2個(gè)月時(shí)，有66.7%(30/45人)的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有較好的依從性，而進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月后，僅有28.9%(13/45人)的患者能夠堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肺功能改善的差異也在此之中表現(xiàn)出來，即有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的13位患者的肺功能改善情況明顯優(yōu)于只進(jìn)行呼吸鍛煉和氣道清潔的患者。有研究報(bào)道[6,12-14]，在慢阻肺患者的肺康復(fù)訓(xùn)練中也出現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者的FEV1%pred、FEV1/FVC較無運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者有明顯提高，因此有學(xué)者認(rèn)為[15]，鍛煉骨骼肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)治療的基石，且以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的肺康復(fù)對(duì)慢阻肺患者的益處已被大家廣泛關(guān)注和認(rèn)同。步行訓(xùn)練可以有效增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善呼吸困難，減少肺部過度通氣，增強(qiáng)骨骼肌功能，提高體力活動(dòng)水平?？棺栌?xùn)練可以有效鍛煉身體不同部位的肌群耐力和體積，改善肌肉的質(zhì)量和功能。同時(shí)，據(jù)研究表明[10,16]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于氣道分泌物的排出，從而進(jìn)一步改善肺功能。

綜上所述，肺康復(fù)成功改善了支氣管擴(kuò)張癥患者的肺功能和生活質(zhì)量，可以據(jù)此指導(dǎo)患者選擇個(gè)體化的家庭肺康復(fù)方案進(jìn)行自我管理。本研究的不足之處在于，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)初期未能測定衡量患者體力活動(dòng)水平的指標(biāo)，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性較差，導(dǎo)致樣本量較小，無法進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者體力活動(dòng)的改善情況，不能提供更詳盡的運(yùn)動(dòng)方案。有研究結(jié)果表明[17]，支氣管擴(kuò)張癥患者與慢阻肺患者相比，年齡更小，合并癥更少，肌肉骨骼限制也更少，可以考慮未來在支氣管擴(kuò)張癥患者的肺康復(fù)方案中采取強(qiáng)度更大的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以期獲得更好的效果。同時(shí)，有研究報(bào)道[18]，在肺康復(fù)中添加富含HMB的高蛋白口服營養(yǎng)劑能改善患者身體機(jī)能，增強(qiáng)肌肉力量和質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極效應(yīng)。在以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的慢阻肺患者肺康復(fù)中可以觀察到[19]，時(shí)間越長，患者依從性越差，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極效果也越少，目前肺康復(fù)的最佳持續(xù)時(shí)間尚無共識(shí)，期望將來對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肺康復(fù)中的影響進(jìn)行進(jìn)一步研究，探尋更有效的肺康復(fù)方案。