左主支氣管炎性肌纖維母細胞腫瘤1例

杜銘祥 王迪 陳志峰 徐學良,2

炎性肌纖維母細胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)是一種較為少見的間葉源性腫瘤[1]。肺部、腸系膜、膀胱、腎臟、肝臟等是IMT的好發部位，并且以肺部更為多見。由于既往對其認識不足，命名較為混亂，尤以炎性假瘤多見[2]。直至2002年，IMT的命名開始被臨床廣泛接受[3]。本文通過對1例左主支氣管IMT患者診療過程的回顧及對既往研究資料的復習，旨在提高對肺IMT臨床、病理特點的理解與認識。

臨床資料

患者男性，17歲，學生，胸痛、胸悶1天。因1天前進行體能訓練(跑步等)后出現胸痛、胸悶，胸痛為針刺樣疼痛，胸部正中為著，無發熱、咳嗽、咯血等。于2020年5月5日由我院門診收治入院。入院查體：雙肺呼吸音清，左肺可聞及少許濕啰音，語音傳導兩側不對稱。2020年5月7日胸部CT平掃示：縱隔及右側前上胸壁積氣，雙肺未見實質性改變(圖1)。生化檢驗示：超敏C反應蛋白：3.29 ug/mL；新型冠狀病毒IgG抗體(-)、IgM抗體(-)；結核桿菌IgG抗體(+)；余未見異常。予抗炎、止痛等對癥治療后，胸痛、胸悶癥狀較前有所改善。2020年5月17日患者突然出現發熱、胸悶、畏寒、咳膿痰，2020年5月18日復查胸部CT平掃示：左肺大片云絮狀高密度影，縱隔左移，考慮阻塞性肺炎(圖2)。2020年5月19日進一步行胸部增強CT示：左主支氣管見富血供結節，增強掃描顯著強化，考慮腫瘤性病變(圖3)。

圖1 胸部CT平掃示：縱隔及右側前上胸壁積氣，雙肺未見實質性改變 圖2 胸部CT平掃示：左肺大片云絮狀模糊高密度影，縱隔左移，考慮阻塞性肺炎 圖3 胸部增強CT示：左主支氣管見富血供結節，增強掃描顯著強化，考慮腫瘤性病變

纖維支氣管鏡檢查示：左肺主支氣管開口正常，距隆突約3 cm可見一球形新生物阻塞管腔(圖4、5)。纖維支氣管鏡活檢結果示：肉眼所見：灰白結節若干枚，其中最大者0.7×0.6×0.5 cm，0.5×0.5×0.4 cm 2枚，質中。病理診斷：(左主支氣管)梭形細胞腫瘤，低度惡性可能，考慮粘液纖維源性腫瘤可能性大。平滑肌樣腫瘤細胞呈束狀排列，細胞呈長梭形，核長桿狀，無異型。間質玻變(圖6)。

圖4、5 纖維支氣管鏡檢查示：左肺主支氣管開口正常，距隆突約3 cm可見一球形新生物阻塞管腔 圖6 (左主支氣管)梭形細胞腫瘤，低度惡性可能，考慮粘液纖維源性腫瘤可能性大。平滑肌樣腫瘤細胞呈束狀排列，細胞呈長梭形，核長桿狀，無異型。間質玻變 圖7 纖維支氣管鏡檢查示：左主支氣管開口正常，管腔通暢，未見明顯新生物，符合介入術后改變

免疫組化結果：EMA(+)、Vim(+)、SMA(-)、S-100(-)、CD34(-)、STAT-6(-)、CD99(-)、bcl-2(-)、Actin(-)、TLE-1(大部分+)、Ki67(+)約20%、SOX-10(-)、β-catenin(+)、ALK(+)、CD68(少部分+)。考慮患者需進一步后續治療，遂轉診至上級醫院。

患者在上級醫院行支氣管動脈栓塞術，術后第三天在全麻下行左主支氣管新生物呼吸內鏡下介入術，取出腫物組織送檢病理示：肉眼所見：灰粉、灰褐色碎組織一堆，總大小4×3×1 cm，其中最大者2×1.5×1 cm，質中。病理診斷：(左主支氣管)低度惡性炎性肌纖維母細胞腫瘤。呼吸道上皮黏膜下見大量梭形細胞，其內散在淋巴細胞及漿細胞浸潤。

術后一周行纖維支氣管鏡檢查示：左主支氣管開口正常，管腔通暢，未見明顯新生物，符合介入術后改變(圖7)。術后予抗炎、平喘、止痛等治療，待患者術前癥狀完全改善后出院。現患者術后恢復情況良好，無胸痛、胸悶、發熱、氣促、咯血等，未發現腫瘤復發及遠處轉移等。

討 論

IMT屬于低惡度真性腫瘤，病灶常較為局限，但少數會出現轉移。肺是IMT最常見的發病部位，而支氣管IMT屬于其中的一種類型[4]。肺IMT多發生于肺實質內，較少累及支氣管，國內對于支氣管IMT的報道較為少見，累及左主支氣管的IMT病例更為罕見(本例為左主支氣管IMT)。肺IMT以單發性的圓形或橢圓形結節多見，直徑大多不超過4 cm，盡管大多缺乏完整的包膜，但多數界限清楚且局限[2]。

一、發病機制

IMT的發病機制目前尚未完全闡明。炎癥、創傷、病毒感染等被認為可能是導致IMT發生的因素。既往有學者指出，在發生炎癥或遭受創傷后，機體產生的應激反應能夠激活具有增殖潛能的肌纖維母細胞，誘導其顯著增生或失控生長。此外，EB病毒感染也可能與IMT的發病密切相關。有研究顯示，在發生IMT的組織內可以檢測到EB病毒[5]。隨著細胞生物學及生物分子學的不斷發展，對于IMT發病機制的探究也更為深入。有研究指出，在IMT的組織細胞中觀察到了間變性淋巴瘤激酶(ALK)的表達和基因重排，重排位點位于染色體2p23[6]。

二、病理分型

根據鏡下的病理特點，IMT可進一步分為三種亞型[7]：Ⅰ型：粘液/血管密集型，大量不成熟新生血管及粘液變性的間質組織中出現成束狀分布的梭形肌纖維母細胞及不等量的炎性細胞；Ⅱ型：梭形細胞豐富型，鏡下見大量緊密成團的梭形細胞，散在少量炎性細胞；Ⅲ型：少細胞纖維型，大片板形膠原纖維夾雜少許瘤細胞改變，局部可出現鈣化或骨化，四肢軟組織內多見。本例患者應納入IMT II型。但有研究指出，IMT的侵襲轉移能力及復發率與病理亞型并沒有相關性，而與瘤內梭形細胞分裂相及異型性關系密切。

三、臨床和影像學表現

大多數肺IMT患者初診時伴有咳嗽、胸痛、氣促、咳痰等，當疾病進展出現病灶壞死或因病灶位置引起阻塞性肺炎時則可導致發熱，部分患者可出現痰中帶血或者咯血，但咯血量一般較小，少數患者缺乏臨床表現，僅在體檢時發現肺部占位而進一步就診，由此可見肺IMT的臨床癥狀缺乏特異性[2,4]。該病的好發年齡目前尚存在爭議。Antonescu等[8]的研究表明IMT發病多見于青少年及兒童，但陳亞男等[9]在國內的研究結果卻與之相矛盾，這樣的結果可能與不同種族人群間ALK突變率的差異有關。Liang等[10]的研究結果顯示，浙江IMT患者中兒童的ALK突變率較成年人更高,國內其他地區卻與之相反。本例IMT患者屬青少年，且免疫組化結果示ALK(+)，與國內外研究結果保持一致。

國內外對于肺IMT的影像學報道較少，肺IMT患者的胸部CT大多呈結節、腫塊等占位性影像學表現，大多數周邊肺野清晰，少數周圍肺實質有炎性浸潤，并可侵及臟層胸膜，表現為胸膜凹陷，應注意與肺癌相鑒別[11-13]。吳小輝[14]對肺IMT的影像學特征進行分析顯示，肺IMT患者的胸部CT的病灶密度呈均勻或非均勻表現，進一步增強掃描發現，病灶呈不同程度強化。Sakurai等[15]的研究顯示，肺IMT患者的胸部CT均表現為邊界清晰光滑的孤立性結節或腫塊，大多數表現為肺內的周圍性結節或腫塊，少數呈中央型分布或可局限于支氣管內，極少數可出現鈣化灶。

四、診斷標準

由于肺IMT的臨床癥狀缺乏特異性，該病的目前診斷多依賴胸部X線、胸部CT、纖維支氣管鏡和經皮穿刺活檢等。目前，病理學診斷是確診肺(支氣管)IMT的金標準[16]。此外，免疫組織化學研究在IMT的診斷中具有十分重要的意義[17]。既往研究顯示，IMT患者的免疫組化結果中Vim與SMA常呈陽性，這是由于間葉源性標記Vim和肌源性標記SMA在梭形細胞中高表達所致，并且有研究顯示SMA的特異性要高于Vim[18]。本例患者的免疫組化結果SMA(-)較為少見。近些年的研究指出，由于大部分IMT涉及2p23染色體上ALK基因的突變，ALK的陽性有助于該病的診斷。有文獻指出ALK-1在該病的免疫組化中的陽性率接近90%[19]。基于此，抗ALK抗體在免疫組化中的應用可以提升IMT與其他腫瘤疾病的鑒別。

五、治療與預后

目前，對于IMT的治療方式仍存在爭議，其治療方式的選擇與病變部位、免疫組化表型等密切相關。對于肺IMT，外科手術完整切除腫瘤是首選治療方式，但具體術式應結合腫瘤的特點(大小、部位、病理分型等)與患者的基礎狀況(年齡、基礎疾病、營養狀況等)全面考慮后制定。在患者的基礎狀況滿足手術治療的前提下，對于腫瘤較大且惡性程度較高時，建議行肺葉切除術；對于單發的小結節，應根據術中快速冰凍的病理結果決定具體術式，如核分裂象較少，異型性不明顯時，建議行單純的楔形切除；如核分裂象較多，異型性明顯時，建議行肺葉切除術。當病變部位發生于氣道時，建議優先選擇氣管鏡下的介入治療，相較于外科手術切除，氣管鏡下的介入治療具有患者耐受程度更好，患者呼吸功能影響更小，患者術后恢復更快等優勢，但由于切除范圍有限，術后需密切隨訪。本例患者給予氣管鏡下介入治療，目前術后恢復情況良好，未見腫瘤復發及遠處轉移，建議長期密切隨訪。對于IMT是否應該采用放化療，目前尚存在爭議。有研究指出，對于ALK陽性且外科手術難以完整切除病灶的IMT患者，采用克唑替尼藥物治療可以有效減小病灶大小，抑制腫瘤的進一步進展[20]。IMT的治療預后與腫瘤位置、切除范圍以及病理分型密切相關。有研究顯示，術后局部復發率高達25%，2%～5%的患者可出現遠處器官轉移[21-22]。目前尚無淋巴轉移的報道[23]。

綜上，肺(支氣管)IMT是一種少見的、低度惡性的真性腫瘤，依據臨床癥狀與輔助檢查較難診斷。病理學診斷是確診該疾病的金標準。目前，手術切除是治療該疾病的有效方法，但具體術式應結合腫瘤與患者自身狀況綜合制定。對于任何確診肺(支氣管)IMT的患者，無論采取何種治療方式，所有患者均應長期密切隨訪有無腫瘤復發及遠處轉移。