蜂窩組織炎致社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌重癥肺炎和多處軟組織遷徙性感染1例

臺小東 徐保平 彭懷文 徐慶

目前社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)致病菌以肺支原體和肺炎鏈球菌為主[1]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methieillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)比較少見。隨著現(xiàn)在抗生素的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也逐漸增加，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community acquired methieillin resistant staphylococcus aureus, CA-MRSA)肺炎臨床報道逐漸增多，其發(fā)病迅速，病情危重，耐藥嚴(yán)重，治療困難，患者住院周期長、醫(yī)療費用巨大，可隨血流播散至全身各處，導(dǎo)致遷徙性感染，與醫(yī)院獲得性MRSA肺炎存在很大差異。本文報道1例我院收治的蜂窩組織炎致CA-MRSA重癥肺炎和多處軟組織遷徙性感染患者，回顧其診療過程，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，趙某某，男，65歲，鄉(xiāng)村理發(fā)師。因“發(fā)熱伴胸痛2天、上腹痛1天”于2020年08月15日急診入院。患者入院前1周無明顯誘因下出現(xiàn)左臀部近肛周處局部軟組織紅腫熱痛，未成膿腫和破潰。入院前2天(2020年08月13日)患者出現(xiàn)發(fā)熱(弛張熱，最高體溫40℃)，伴胸痛、呼吸困難，無明顯咳嗽、咳痰，無咯血。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院胸片提示：肺部感染，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)18.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.7%，血小板計數(shù)(PLT )91×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)178.0 mg/L。予阿莫西林膠囊+三九感冒靈口服治療，患者體溫略降，癥狀無緩解，仍有胸悶、呼吸急促、胸痛及上腹痛，2020年08月15日患者至我院急診就診。患者入院后查體：T 38.5℃，R 30次/分，HR 112次/分，BP 106/62 mmHg。神清，精神較差，呼吸急促、淺快，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，胸部無壓痛，上腹部壓痛(+)。左側(cè)臀部肛周附近可見一約3 cm×4 cm大小固定紅色硬結(jié)，局部腫脹，邊界清楚，壓痛(+)，無明顯波動感。入院查動脈血氣：pH 7.46，PaO263.6 mmHg(鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，吸氧濃度FiO233%，PaO2/FiO2193)，PaCO230.1 mmHg，SpO294.4%，Lac 0.5 mmol/L。血常規(guī)：WBC 12.26×109/L，中性粒細(xì)胞百分率87.04%，PLT 97×109/L。CRP 178.63 mg/L，降鈣素原(PCT)1.12ng/mL，白細(xì)胞介素-6(IL-6)51.90 pg/mL。凝血六項、血生化、糖化血紅蛋白、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腫瘤相關(guān)指標(biāo)和真菌G實驗均正常，呼吸道九項抗體和TORCH試驗陰性。胸部+腹部CT檢查提示：雙側(cè)胸膜增厚，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影，伴空洞形成(見圖1)，病灶以胸膜下分布為主。入院診斷：社區(qū)獲得性重癥肺炎，I呼吸衰竭，左側(cè)臀部蜂窩組織炎。結(jié)合患者一周前有皮膚軟組織感染病史，金黃色葡萄球菌性肺炎可能性大，不能排除MRSA。予鼻導(dǎo)管吸氧，萬古霉素1.0g 靜滴q12h 以及支持對癥治療，同時血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)送檢。患者入院后第三天(2020年08月18日)出現(xiàn)上腹部疼痛加重，血常規(guī)：WBC 8.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.20%，CRP 265.06 mg/L，PCT 0.57ng/mL，同時我院血培養(yǎng)回報：金黃色葡萄球菌，對阿莫西林、氨芐西林、苯唑西林、克林霉素和紅霉素耐藥，對慶大霉素、利福平、萬古霉素、利奈唑胺、環(huán)丙沙星、阿米卡星、復(fù)方磺胺、奎奴普丁/達福普汀和替加環(huán)素敏感。胸部+上腹部CT復(fù)查提示肺部病灶較前進展，可見斑片狀和磨玻璃樣高密度影，左側(cè)胸腔積液影、部分肺實變影，上腹部CT未見明顯異常(見圖2)。結(jié)合病史，更正患者臨床診斷為CA-MRSA重癥肺炎、血流感染(MRSA)、胸腔積液，左側(cè)臀部蜂窩組織炎，考慮患者上腹部疼痛系肺炎胸膜反應(yīng)所致，患者呼吸系統(tǒng)癥狀較前緩解，結(jié)合患者血培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)予萬古霉素抗感染治療，并加強營養(yǎng)支持。入院后第5天(2020年08月20日)患者上腹痛癥狀改善，但仍有胸悶、呼吸喘促，無明顯咳嗽咳痰，體溫38℃波動，峰值較前上升，復(fù)查血常規(guī)WBC 11.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.5%，CRP 192.24 mg/L，PCT 0.40ng/mL。血生化：白蛋白(ALB)31.20 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)101.85U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)49.04 U/L，K+3.14 mmol/L，Na+134.15 mmol/L，Ca2+1.94 mmol/L，余指標(biāo)基本正常。復(fù)查胸部CT示：胸水較前(2020年08月18日)明顯增多，雙肺大片斑片狀和磨玻璃樣高密度影，肺部可見散在多發(fā)實性結(jié)節(jié)，較前進展(見圖3)。予B超定位下左側(cè)胸腔穿刺引流，抽出黃色微混胸水約100 mL，無凝塊，李凡他試驗2+，有核細(xì)胞計數(shù)223×106/L，未見膿細(xì)胞。胸水生化：葡萄糖4.33 mmol/L，白蛋白27.40 g/L，球蛋白13.81 g/L，胸水培養(yǎng)無細(xì)菌生長。留置引流管3天后24h引流液<50 mL，拔除引流管，總計引流1000 mL液體。考慮萬古霉素在肺部組織分布濃度有限，結(jié)合患者肺部CT影像表現(xiàn)，改用肺組織分布濃度更高的利奈唑胺600 mg q12h靜滴治療，同時不排除G-菌感染可能，聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h靜脈滴注覆蓋G-菌，患者臨床癥狀逐漸緩解。入院后第10天(2020年08月25日)患者訴聲嘶，咽癢，左前頸部可見局部彌漫性紅腫，大小約2 cm×3 cm，無波動感，可觸及多發(fā)結(jié)節(jié)，復(fù)查頸部MRI提示左側(cè)頸部和軟組織明顯腫脹，喉部及聲帶未見占位病變。考慮MRSA血流播散導(dǎo)致的遷徙性軟組織感染，囑患者多飲水，同時加強霧化等對癥處理。入院后第16天(2020年08月31日)患者臨床癥狀明顯改善，無發(fā)熱，無胸悶胸痛，呼吸16～20次/分，HR 68次/分，BP 124/72 mmHg，SpO298%～100%(鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min)，無上腹部疼痛。復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分率72.60%，PLT 308×109/L，CRP 1.43 mg/L，血培養(yǎng)陰性。胸部CT示：胸腔積液較前明顯吸收，肺部斑片狀和磨玻璃樣高密度影面積明顯減少，肺部結(jié)節(jié)鈣化趨向(見圖4)。停哌拉西林他唑巴坦，保留利奈唑胺，患者再次復(fù)查血常規(guī)和CRP正常，血培養(yǎng)陰性。患者于2020年09月06日辦理出院。

圖1 胸膜下結(jié)節(jié)影，胸膜增厚，斑片影，伴空洞形成

圖2 可見斑片狀和磨玻璃樣高密度影，雙側(cè)胸腔積液影、部分肺實變影

圖3 左側(cè)胸腔大量積液，雙肺大片斑片狀和磨玻璃樣高密度影伴有肺不張，肺部可見散在多發(fā)實性結(jié)節(jié)

圖4 胸水吸收，肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)，空洞消失

討 論

CAP致病菌目前主要是G-菌為主，金黃色葡萄球菌所致的CAP約占3%，仍然是CAP比較少見的致病菌[2]。在金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的CAP患者中，金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥(MRSA)不足30%[2-3]，我國CA-MRSA肺炎僅有兒童和青少年少量報道[1]，CA-MRSA肺炎中MRSA對萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁/達福普汀的耐藥率就幾乎為0[2-3]。以萬古霉素為代表的糖肽類抗生素仍然是目前治療MRSA肺炎的一線藥物，但是不少文獻研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素應(yīng)用劑量不足問題，需要監(jiān)測定期血藥濃度以及長時間大劑量應(yīng)用會損傷腎功能等[4]，同時萬古霉素也存在肺組織分布濃度不足問題，甚至出現(xiàn)治療失敗的可能，對于老年和腎功能不全CA-MRSA肺炎患者，萬古霉素治療存在一定局限性[5-6]。對于CA-MRSA肺炎，利奈唑胺是一種在臨床有效率、治愈率及細(xì)菌完全清除率等療效指標(biāo)上優(yōu)于糖肽類抗生素的噁唑酮類抗菌藥物，其組織穿透性好，肺組織分布濃度高于糖肽類抗生素，對腎功能無影響[7-9]，但是需警惕血小板降低的風(fēng)險。有少量病例報道利奈唑胺聯(lián)合萬古霉素治療CA-MRSA肺炎[5]，但是進一步臨床研究提示聯(lián)合用藥并沒有獲得更好的療效[7]，反而會增加額外的經(jīng)濟成本，因此不建議聯(lián)合用藥。

本例患者入院后予萬古霉素抗感染治療，患者病情一度得到控制，入院后第5天患者病情出現(xiàn)反復(fù)，仍有胸悶、呼吸喘促伴有發(fā)熱，體溫回升至38℃左右波動，無明顯咳嗽咳痰，復(fù)查血象和中心粒細(xì)胞百分比上升，CRP仍然較高，患者肺部CT提示胸水較前明顯增多，雙肺斑片狀和磨玻璃樣高密度影，肺部可見散在多發(fā)實性結(jié)節(jié)。考慮萬古霉素血濃度不足以及肺組織分布濃度較低，而我院無法監(jiān)測萬古霉素濃度，不能有效指導(dǎo)萬古霉素精準(zhǔn)使用，患者血小板正常，遂改用肺組織分布濃度更高的利奈唑胺抗感染治療，同時不能排除G-桿菌感染可能，聯(lián)用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。此后患者體溫基本正常，入院后第16天患者臨床癥狀基本消失，復(fù)查血常規(guī)，CRP和PCT正常，胸部CT提示雙肺斑片狀和磨玻璃樣高密度影較前明顯吸收，血培養(yǎng)陰性，患者好轉(zhuǎn)出院。因此，對于萬古霉素治療失敗或未能完全控制或高齡或伴有腎功能不全的CA-MRSA肺炎患者，利奈唑胺是一個不錯的選擇。

CA-MRSA肺炎主要見于既往體健的青壯年，女性發(fā)病率高于男性，皮膚軟組織感染是CA-MRSA目前最常見表現(xiàn)形式[3, 10-12]，伴有血流感染者可隨血液播散全身各處，導(dǎo)致遷徙性感染包括皮膚軟組織感染，骨關(guān)節(jié)感染，肝腎膿腫以及壞死性肺炎等[6, 13]。CA-MRSA肺炎發(fā)病迅速，病情進展極快，若不及時治療，危及生命，對于此類患者更需要準(zhǔn)確判斷病情和致病菌，及時治療尤為重要。本例患者入院前1周左側(cè)臀部肛周附近蜂窩組織炎，未引起重視，后出現(xiàn)發(fā)熱伴胸痛，呼吸困難等肺系癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查患者血象和CRP升高，考慮普通肺部感染，予阿莫西林膠囊和三九感冒靈口服。患者癥狀未能控制，病情進一步發(fā)展，最終我院急診入院，得以確診CA-MRSA肺炎，屬于典型的皮膚組織感染血流播散所致的CA-MRSA重癥肺炎。患者入院后仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部肛周附近局部軟組織紅腫熱痛，考慮金黃色葡萄球菌感染可能性大，直接予萬古霉素抗感染治療，同時留取血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)送檢，入院后第3天患者血培養(yǎng)結(jié)果回報提示MRSA，證實了我們的入院判斷。

患者入院時無頸部局部紅腫和咽喉不適等癥狀，入院后第10天左前頸部出現(xiàn)局部彌漫性紅腫，聲嘶，咽后壁軟組織腫脹等表現(xiàn)，屬于MRSA血流感染播散至局部組織，導(dǎo)致多處軟組織遷徙性感染。臨床上對于MRSA血流播散性感染病灶需要及時發(fā)現(xiàn)，控制血流感染和遷徙病灶，同時選擇血藥濃度高，分布容積低以及感染灶分布濃度高的抗生素，這是MRSA血流感染成功治療的前提與保障[6, 9]。本例患者入院后，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)原發(fā)軟組織感染和遷徙病灶，及時予針對性抗感染治療，并且在病程中根據(jù)病情調(diào)整抗感染治療方案，患者獲得較好的治療效果，低于既往文獻報道CA-MRSA肺炎患者住院天數(shù)。

綜合以上，皮膚軟組組織感染需及時就診，需警惕有發(fā)生CA-MRSA肺炎可能，早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確治療，患者可獲得較好臨床療效。對于CA-MRSA肺炎伴有血流感染患者，部分患者會出現(xiàn)遷徙病灶，臨床醫(yī)師需要提高對遷徙病灶的識別，以便更好的正確治療，改善患者的預(yù)后。