無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展概述

龍福芝 萬(wàn)良 陸華 鄭偉 黃驥

（欽州市第一人民醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院），廣西 欽州，535000）

1.無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡的分類及優(yōu)缺點(diǎn)

無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡可分為分為完全無(wú)管化及部分無(wú)管化，其中完全無(wú)管化指的是既無(wú)腎造瘺管亦無(wú)DJ 管的經(jīng)皮腎鏡，部分無(wú)管化包括無(wú)腎造瘺管和無(wú)DJ 管兩部分，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后不安置腎造瘺管即為無(wú)管化，主要方法是MPCNL 術(shù)后留置雙J 管，不留置腎造瘺管[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,輸尿管手術(shù)后置入雙J 管作用在于支撐與內(nèi)引流,利于粘膜修復(fù),防止粘連,解除炎癥水腫引起的暫時(shí)性梗阻,使輸尿管持續(xù)擴(kuò)張,促進(jìn)結(jié)石排出。雙J 管為腎輸尿管手術(shù)后常用的支架管，起支架引流作用，有減少漏尿、防止輸尿管狹窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科應(yīng)用十分廣泛。但也有人研究表明輸尿管支架管可減少腎盂和輸尿管的自主運(yùn)動(dòng),同時(shí)可刺激輸尿管粘膜導(dǎo)致輸尿管平滑肌間歇性的痙攣, 影響結(jié)石的排出[4-5]。同時(shí)，留置雙J 管和腎造瘺管常會(huì)引起腰區(qū)疼痛、膀胱刺激征和尿路感染等并發(fā)癥。

因此有人采取術(shù)后留置腎造瘺管，不留置雙J 管的方法。留置腎造瘺管其優(yōu)點(diǎn)是：①保持引流通暢，可以最大限度避免尿外滲，減少術(shù)后尿路感染；②對(duì)于殘余結(jié)石可以提供二期清石通道；③早期發(fā)現(xiàn)患腎遲發(fā)性出血，可以及時(shí)處理；④可以直觀的反映患腎術(shù)后功能情況；⑤有利于腎穿刺通道的愈合。不留置雙J 管的優(yōu)點(diǎn)在于：①術(shù)后減輕患者血尿、尿路感染、尿路墜脹不適、排尿不適、腰部酸脹感等痛苦；②沒(méi)有術(shù)后擇期經(jīng)尿道拔除雙J 管的痛苦和不便，也節(jié)省了費(fèi)用；③避免雙J 管結(jié)石形成；④避免術(shù)后雙J 管移位導(dǎo)致取出困難等[6-7]。對(duì)此方法需要符合以下幾個(gè)條件：①輸尿管無(wú)梗阻，無(wú)UPJ，遠(yuǎn)端無(wú)結(jié)石，無(wú)狹窄。②手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，最好控制在1 小時(shí)內(nèi)。也有人認(rèn)為手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2 小時(shí)。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致集合系統(tǒng)充血水腫，容易出血，術(shù)后腎盂輸尿管蠕動(dòng)恢復(fù)慢。③術(shù)中沒(méi)有明顯輸尿管損傷穿孔。對(duì)于不留置雙J 管的PCNL 術(shù)，輸尿管的通暢很重要，特別是術(shù)中懷疑有腎盂輸尿管連接部病變，或結(jié)石致輸尿管炎性水腫，或輸尿管壁肉芽增生明顯，或其它導(dǎo)致輸尿管狹窄的原因，都容易導(dǎo)致術(shù)后輸尿管不通暢不能順利拔除腎造瘺管，術(shù)中懷疑有這些情況還是選擇留置雙J管為妥[8]。一般來(lái)說(shuō)，通道越小，出血越少，對(duì)腎臟損傷越小，故國(guó)內(nèi)目前做經(jīng)皮腎取石術(shù)趨向于微小通道，但對(duì)于復(fù)雜結(jié)石，小通道取石必然會(huì)降低取石效率，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加殘石率，而采用標(biāo)準(zhǔn)通道或大通道，只要對(duì)穿刺部位把握準(zhǔn)確，也不會(huì)明顯增加術(shù)中術(shù)后的出血機(jī)率，留置腎造瘺管對(duì)于預(yù)防術(shù)后出血也會(huì)起到安全作用。但留置腎造瘺管對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不便，可加重患者術(shù)后不適或疼痛，不能充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，因此腎造瘺管的作用面臨著質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。當(dāng)出血是由較粗的動(dòng)脈斷裂所引起，腎造瘺管是起不到止血作用的，只能采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血，而靜脈性出血多可自行止血，腎造瘺管的引流作用完全可以被輸尿管內(nèi)支架取代。

近來(lái)，有學(xué)者提出完全無(wú)管化PCNL 術(shù)，即PCNL 術(shù)后不留置腎造瘺管和雙J 管，術(shù)后痛苦更少、費(fèi)用更低。在避免腎造瘺管不適同時(shí)更避免了輸尿管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)不適以及二次膀胱鏡去除輸尿管內(nèi)雙J 管(雙J 管有遺忘或位置移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn))。完全無(wú)管化PCNI 術(shù)的理論依據(jù)在于輸尿管內(nèi)支架對(duì)于腎臟引流可能并非必須的。搜索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)現(xiàn)有的報(bào)道，完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥同標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，術(shù)后嚴(yán)重的感染、輸尿管梗阻、尿性囊腫以及腎周血腫并不多見(jiàn)，經(jīng)肋上通道偶見(jiàn)胸膜損傷。

2.無(wú)管化PCNL 的適應(yīng)證和禁忌證

關(guān)于無(wú)管化PCNL 的適應(yīng)證擬或禁忌證，各研究不完全一致。最早報(bào)道的50 例無(wú)管化PCNL 所選擇的患者結(jié)石負(fù)荷相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間小于2h，無(wú)明顯集合系統(tǒng)穿孔，出血少，不需要再次手術(shù)取石。總結(jié)出無(wú)管化PCNL 的禁忌證包括:嚴(yán)重出血需輸血者，明顯結(jié)石殘留需行二期碎石取石者，腎臟重度積水，腎實(shí)質(zhì)厚度小于5mm 者，腎盂穿刺液為膿性者，合并有輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部狹窄者，集合系統(tǒng)嚴(yán)重穿孔者。

3.無(wú)管化PCNL 的應(yīng)用前景

國(guó)內(nèi)由于PCNL 的開(kāi)展起步晚，無(wú)管化PCNL 的開(kāi)展更少，擔(dān)心出血、漏尿及由此帶來(lái)的醫(yī)療糾紛是國(guó)內(nèi)普及無(wú)管化PCNL最大的障礙。但是，無(wú)管化PCNL 適合于大多數(shù)PCNL，是對(duì)傳統(tǒng)PCNL 術(shù)后引流方式的改進(jìn)，具有對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛不適減輕， 對(duì)止痛藥需求減少，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少等優(yōu)點(diǎn)。而其他并發(fā)癥并未明顯增加。雖然目前尚未普及，但隨著科技的進(jìn)步和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的不斷完善，無(wú)管化PCNL 必將得到更好更快的發(fā)展。