醫療機構在藥品不良反應監測管理中的作用探討

林清 黃玫 陳瑞家

藥品不良反應(adverse drug reation, ADR)是指合格藥品在正常用法用量下人體出現的與用藥目的無關的有害反應。隨著大眾對醫藥安全的認識逐步加深，我國的藥品安全理念由被動監測轉向主動監管。2016年，原國家食品藥品監督管理總局啟動了藥品不良反應監測哨點聯盟。2017年2月，國務院發布的《“十三五”國家藥品安全規劃》中，提出利用醫療機構電子數據，建立藥品醫療器械安全性主動監測與評價系統。在綜合醫院設立300個藥品不良反應和醫療器械不良事件監測哨點[1]。在此背景下，本文對醫療機構在藥品不良反應管理中發揮的作用進行闡述，為進一步推動醫療機構藥品不良反應管理工作提供參考。

1 醫療機構是藥品不良反應監測的重要單位

目前，國家實行藥品不良反應報告制度。藥品生產企業，包括進口藥品的境外制藥廠商，以及藥品經營企業、醫療機構等是藥品不良反應上報的主體單位。根據國家藥品不良反應監測中心2018年度報告統計顯示，我國86.8%的藥品不良反應病例報告來源于醫療機構，8.0%來源于藥品經營企業，5.1%來源于藥品生產企業，來自于個人及其他報告者的占0.1%[2]。藥品生產企業是藥品的研發生產及銷售廠家，對藥品的不良反應有直接的監督責任，但實際上，大部分藥企基于經濟利益，害怕上報不良反應會對其產生不利影響，導致藥企在不良反應上報中處于被動狀態[3]。對企業的檢查發現，生產企業普遍存在不良反應檢測體系運行不暢，ADR收集、分析和評價能力不強，風險管理意識淡薄等問題[4]。而在藥品不良反應監測制度方面，有些藥品經營企業沒有建立良好的崗位責任制度，監測管理混亂[5]，且一般藥店很少建立專門負責藥品不良反應工作的部門[6]。因而，相對于藥品生產和經營企業，醫療機構作為藥品的使用單位，同時具備醫學、藥學專業背景人才，對藥品不良反應上報更是負有重要責任。充分調動醫療機構醫、護、藥人員的主動性，能夠促進不良反應監測管理工作的開展。

1.1 醫師在藥品不良反應中承擔的責任

醫師作為藥品的處方開具人，積極呈報藥品不良反應是醫師義不容辭的責任。醫師在給患者開具處方之前，需了解所用藥品的適應證、禁忌證、不良反應及不良反應的處理措施。加強醫務人員ADR監測相關知識的培訓，使他們全面了解ADR的含義、危害性和ADR監測的意義，消除疑慮，特別是消除關于ADR就是醫療事故的誤解[7]，必須明確藥品通常具有多種藥理作用，服用藥物時可能出現的與疾病治療無關的有害作用才稱作藥品的不良反應。因部分藥品的治療劑量與中毒劑量相接近，會產生中毒反應，醫師需注意辨別。對于不確定是否為藥品不良反應的情況，應及時與藥師溝通，共同協作，及時發現藥品不良反應，并做好上報工作。

1.2 護理工作者在藥品不良反應監測中的作用

護理工作者作為臨床一線人員，是患者的藥物治療者，又是監護者，能夠直接評估藥物的療效，對藥品不良反應有直接、具體、準確和全面的觀察。此外，在藥品不良反應發生后，護理工作者還可及早報告醫生，協助醫生救治患者，因此，其在藥品不良反應監測中具有重要的作用。但護理人員的藥學知識，包括藥品理化性質、藥動學、藥效學等相關知識的掌握不夠全面，將導致護理人員對不良反應的判斷不及時。因此，可以組織并邀請藥師給護士授課，講解藥學相關知識，通過多種渠道提高護士藥學相關知識水平[8]。護理工作者加強對藥品不良反應監測管理的關注，不僅是對患者健康負責，也有利于不良反應監測工作的開展。

1.3 藥師在常見藥品不良反應監測中扮演重要角色

隨著新藥的開發，藥品的種類不斷增加，越來越多的新藥進入臨床。因新藥研究的局限性，不少新藥在臨床應用前藥理和臨床試驗未表現出來，而滯后發生的藥品不良反應，隨著新藥上市后用藥人群的擴大逐漸顯現出來[8]。醫務人員對各種新藥的臨床表現、影響因素及不良反應認識不夠，很可能增加患者的用藥風險。因此，藥師應通過對重點類型藥品的集中監測、對常見藥品不良反應的介紹、ADR相關文件的宣傳，讓廣大醫務人員了解ADR監測的意義，消除對報告ADR的種種疑慮，減少漏報和不報。

2 醫療機構開展不良反應監測對加強醫院管理的意義

藥品不良反應的發生將會給患者造成損害，加重患者的經濟負擔，干擾臨床醫師的治療。因此，醫療機構的所有工作人員應義不容辭地加入到藥品不良反應監測管理中，積極參與，共同關注藥品不良反應，為患者恢復健康遴選合適的藥品，促進臨床合理用藥。

2.1 及時發現藥品不良反應以減少用藥傷害

由于藥品上市前臨床研究的局限性，藥品按照法規要求進行上市前安全性評價，在對新藥臨床應用安全性有了基本認識的情況下，仍然會存在著臨床用藥風險。如阿德福韋酯，其為2005年上市的抗乙肝病毒的藥物，根據國家藥品不良反應監測數據庫分析提示，阿德福韋酯在長期使用后可引起低磷血癥及骨軟化，因此，2014年國家食品藥品監督管理局發布了“警惕阿德福韋酯的低磷血癥及骨軟化風險”的通報[9]，并提示臨床醫生及時識別，采取停藥或相關對癥治療等措施，建議患者使用阿德福韋酯時，應常規監測腎功能和血清磷。同時要求生產企業修改完善藥品說明書相關內容。這表明上市后藥品不良反應監測工作至關重要，并根據分析結果能夠提示相關人員及單位采取有效措施，以減少用藥傷害的發生。

2.2 降低醫療費用

藥品不良反應的發生與藥品本身的理化特性、劑量、劑型及代謝排泄密切相關，在應用時，不同性別、年齡、種族、疾病狀態、遺傳因素等也可造成藥物反應的差異[10]。醫務人員在了解藥品的各方面特性后，為患者選擇合適的藥物，能夠正確應對藥品的不良反應。醫療機構對不良反應的監測，及時將藥品的不良反應信息反饋給臨床醫師，引起醫師對相關藥品的關注，尤其是新上市藥品可能發生的不良反應及其表現，有助于藥源性疾病的發現。這些措施均能夠在一定程度上降低醫療費用，減輕患者的經濟負擔。

2.3 提高合理用藥水平

藥品具有兩重性，在治療疾病的同時，也可能會對機體產生危害。在臨床應用中，因患者合并多種疾病，聯合用藥非常普遍。部分藥物的聯合應用常常導致藥品不良反應的發生。醫務人員加入到對不良反應的監測中，有助于增加對藥品不良反應的警惕性及識別能力。在同類藥品中選用比較安全的品種，避免相互作用的藥品合并使用，觀察患者用藥后反應，保證患者的用藥安全，從而提高合理用藥水平。

3 醫療機構應建立藥品不良反應監測管理的相關機制

3.1 健全不良反應相關管理制度

藥品不良反應的管理是醫院醫療質量安全管理的重要內容之一，制定科學的規章制度是醫療質量安全的重要前提與保障[11]。因此，醫療機構應健全藥品不良反應管理機制，制定《藥品不良反應監測管理制度》等，可成立由業務院長擔任組長的藥品不良反應監測小組，負責全院藥品不良反應業務指導，下設監測工作組，由醫、藥、護及有關專業的技術人員組成，并將藥品不良反應監測納入醫院目標管理考評指標體系。

3.2 加強藥品不良反應相關知識培訓

近年來，藥品不良反應監測報告的數量逐年攀升，報告的問題中以質量不佳為最突出問題[12]，表現為藥品不良反應報告完整性、準確性差，并且98%的藥品不良反應為已知的。同時，醫務人員對藥品不良反應報告還存在部分不正確的認識，主要表現在：害怕引起醫療糾紛招惹麻煩；擔心報告藥品不良反應會引起患者對自己的醫療技術水平的不信任。這些原因導致藥品不良反應無法及時發現。醫療機構應加強對藥品不良反應相關知識的培訓，如不良反應報告制度的法規文獻、我國藥品不良反應監測工作現狀、藥品不良反應發生機制、不良反應與臨床不合理用藥的區別、不良反應的具體案例分析、不良反應報告的程序及不良反應報告表的撰寫等。通過培訓，提升醫務人員對藥品不良反應相關知識的儲備，提高報告的質量。

3.3 設立專項款為藥品不良反應上報提供支持

目前，我國正在構建中國藥物警戒系統(Chinese Hospital Pharmacovigilance System, CHPS)，醫療機構可以設立專項款，構建電子病歷系統與CHPS系統的對接，變被動監測為主動監測，以提高藥品不良反應上報的效率、數量及質量[1]。同時，根據我國2018年度藥品不良反應報告分析，大部分報告來源于醫療機構，而三級醫療機構藥品不良反應監測報告占比極少，其最主要的原因是工作人員工作繁忙，不愿意填寫報告[11]。因此，醫療機構應建立相關制度及機制，以不懲罰并予以鼓勵的原則，利用專項款，鼓勵填報藥品不良反應的相關人員。

3.4 構建醫療機構共享ADR數據庫并開展ADR相關研究

隨著科技的進步，病歷、醫囑等醫療文書逐漸電子化。醫療機構可利用電子病歷系統等獲取藥品不良反應相關信息，形成藥品不良反應數據庫，同時利用構建的CHPS系統與國內其他醫院共享藥品安全性監測的大數據，并借助該平臺開展藥品上市后安全性、有效性、風險獲益比等的研究，為藥品安全風險管理提供決策依據。

總之，藥品不良反應監測工作關系到廣大用藥群體的生命安全和切身利益，醫療機構作為藥品應用的重要部門，應建全相應制度，構建平臺，發動并鼓勵醫務人員加入藥品不良反應的監測中，不斷推進藥品不良反應監測管理工作，以保證患者用藥的安全、合理、有效。