馬玉寶教授運(yùn)用旋覆代赭湯化裁治療呃逆經(jīng)驗(yàn)

杜云兒

（寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川750001）

呃逆是指以喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥的病癥［1］，俗稱“打嗝”，常與腹脹、噯氣、胸悶等癥狀并見，呃逆既可以作為一種疾病在臨床中單獨(dú)出現(xiàn)，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的膈肌痙攣；亦可作為其他疾病的伴隨癥狀，如功能性胃腸病、胃炎、胃擴(kuò)張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病等引起膈肌痙攣之呃逆。一般輕癥呃逆可不治自愈，而就醫(yī)者多為頻繁呃逆不止，影響進(jìn)食、工作及休息，令患者痛苦不堪［2］。馬玉寶教授、主任醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事臨床工作多年，善于運(yùn)用經(jīng)方治療各種疑難雜癥，尤其擅治脾胃系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟隨馬教授診療門診患者，知曉馬主任善于運(yùn)用旋覆代赭湯一方治療呃逆，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，效如桴鼓，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》均將呃逆稱為“噦”，元代朱丹溪始稱之為“呃”，《格致余論·呃逆論》云：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也。”明代張景岳進(jìn)一步確定了“呃逆”的病名。中醫(yī)認(rèn)為呃逆的病機(jī)關(guān)鍵在于胃氣上逆，膈間氣機(jī)不利，病位在胃，與肺、脾、肝、腎、心關(guān)系密切。其病因多為感受寒邪、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、體虛病后等。《素問·宣明五氣》云：“胃為氣逆，為噦。”《靈樞·口問》云：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”認(rèn)為噦的病機(jī)為胃氣上逆，病及肺衛(wèi)。肺為“氣之主”，主清肅，司呼吸，主一身之氣的運(yùn)行，對全身之氣的升降出入有調(diào)節(jié)作用，肺主肅降，肺胃之氣均以降為順。若上焦肺氣郁閉，或肺氣虛衰，宣降無力，勢必影響胃氣之和降，膈間氣機(jī)不利，逆氣上沖于喉間，致呃逆作。脾體陰而用陽，以升為健；胃體陽而用陰，宜降為和。脾胃同居中焦，剛?cè)嵩餄裣酀?jì)，陰陽相和，共司受納、腐熟、運(yùn)化水谷之職。脾主升清，胃之和降有賴于脾之升清。若飲食勞倦、年老久病，脾氣、脾陽虛衰，脾失健運(yùn)，胃失和降，清濁升降失常，濁氣上逆動(dòng)膈，亦可致呃。肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無阻。胃主降濁，如情志不暢，肝氣郁結(jié)，升發(fā)太過，橫逆犯胃，胃氣夾膈氣上逆而致呃。肺之肅降和胃之和降，還有賴于腎的攝納。若久病及腎，或腎氣不足，腎失攝納，虛氣上沖，夾胃氣動(dòng)膈，亦可致呃。心居胸中，膈膜之上，兩肺之間，外有心包，主宰著人體整個(gè)生命活動(dòng)，其氣宜降；胃位于膈下，上通食道，下接小腸，主容納和消化飲食，喜潤惡燥，主通降。心胃協(xié)調(diào)則心脈通暢、胃氣和調(diào)；若心神不寧，心氣逆亂，則胃氣不降，胃失和降，可致呃逆。故馬教授認(rèn)為呃逆病位在胃，涉及肝、脾、腎、心等臟腑，多見胃虛氣逆證，以中焦脾胃虛弱為本，痰濕中阻為標(biāo)。

2 辨證論治

馬教授認(rèn)為本病之初以實(shí)證為主，多由寒凝、火郁、氣滯、痰阻等邪氣擾亂，致胃失和降；日久則為虛實(shí)夾雜證或純?yōu)樘撟C，以脾腎陽虛、胃陰不足等正虛氣逆為多見。正如《景岳全書·雜證謨·呃逆》所言：“然致呃之由，總由氣逆。氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽亦無呃。此病呃之源所以必由氣也。”“然病在氣分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，則一曰寒呃，二曰熱呃，三曰虛脫之呃。寒呃可溫可散，寒去則氣自舒也；熱呃可降可清，火靜而氣自平也；惟虛脫之呃，則誠危殆之證，其或免者亦萬幸矣。”尤其是對于病程較長的患者，脾胃功能受損，脾胃為后天之本、氣機(jī)升降之樞紐，脾胃功能失常，致中氣不足，則清陽不升，濁陰不降，濁氣居于中焦，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，胃氣乘虛上逆而致呃逆；故治宜益氣和胃、降逆化痰，以旋覆代赭湯化裁，臨床每獲良效。

旋覆代赭湯出自《傷寒論》：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”［3］原方組成運(yùn)用為“旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，炙甘草三兩，洗半夏半升，大棗十二枚，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”。方中旋覆花為君，旋覆花又名金沸草，性溫味咸，能入肺金，行化痰消痞之能，《神農(nóng)本草經(jīng)》言旋覆花：“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中下氣。”代赭石為臣，質(zhì)重而鎮(zhèn)其虛氣，鄒時(shí)乘言其“重鎮(zhèn)墜下，使戀陽留滯之陰，降而下達(dá)。”生姜于本方用量宜重，其寓意有三：一為和胃降逆以增止嘔之效，二為宣散水氣以助祛痰之功，三可制約代赭石的寒涼之性，使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃；半夏辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃并為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃、補(bǔ)氣虛，扶助已傷之中氣，為佐使之用。旋覆代赭湯在臨床中運(yùn)用廣泛，研究表明可引起食管平滑肌的收縮，降低一過性食管下括約肌的松弛發(fā)生率，從而減輕反流［4-5］。馬玉寶教授臨證治療呃逆，根據(jù)患者證候表現(xiàn)予旋覆代赭湯合理化裁，兼脾胃虛弱加黨參、炒白術(shù)，脾虛濕困加茯苓、薏苡仁，肝胃不和加柴胡、枳實(shí)、香附，痛甚者加延胡索、郁金，食欲缺乏、舌苔厚膩者加焦山楂、雞內(nèi)金、炒檳榔，兼有血瘀者加丹參、紅花，兼有濕熱者加用左金丸；胃陽虛者加制附子、干姜。

3 病案舉隅

患者，女，59歲，主訴：反復(fù)呃逆伴泛酸1年余，于2019年6月23日初診。患者1年來出現(xiàn)呃逆，伴泛酸，胃脘部脹滿疼痛，嘈雜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行胃鏡檢查提示：慢性胃炎，反流性食管炎，口服“奧美拉唑腸溶膠囊、莫沙必利、多潘立酮”等藥物治療，停藥后癥狀反復(fù)。刻下癥見：呃逆，反酸、噯氣頻頻，胃脘部脹痛，食后尤甚，不思飲食，小便調(diào)，大便黏滯不爽。舌淡紅，苔白，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：呃逆病，中虛氣逆、濕濁阻滯證；治療法則：理氣和胃，降逆止呃，健脾祛濕，予旋覆代赭湯加減口服，處方：旋覆花40 g，代赭石20 g，竹茹30 g，炒蘇子20 g，海螵蛸40 g，枳實(shí)30 g，炒白術(shù)30 g，茯苓40 g，黨參20 g，雞內(nèi)金50 g，炒檳榔30 g，甘草6 g，加生姜4片。9劑，水煎服。二診：患者呃逆減輕，時(shí)有反酸、噯氣，胃納增加，近期睡眠欠佳，二便可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)；患者逆氣漸平，濕濁漸化，治宜補(bǔ)氣調(diào)中安神，故以首方加合歡皮30 g、炒柏子仁20 g以養(yǎng)血安神，6劑，水煎服。

按：胃氣以降為和，以通為順，患者病程日久，致脾胃虛弱，胃氣上逆，則見呃逆，反酸、噯氣；胃為水谷之海，與脾相表里，一升一降，共司受納、消化、運(yùn)轉(zhuǎn)和輸布功能。脾胃功能失常，中焦氣化不利，津液運(yùn)化失常，則濕邪阻滯中焦，而見納食欠佳，食后尤甚。方中旋覆花、代赭石降逆化痰止呃，以平上沖之胃氣；竹茹化痰止嘔，炒蘇子降氣化痰，二藥合用，宣降肺氣，且旋覆花兼入肺經(jīng)，體現(xiàn)了和胃降逆與宣降肺氣的配伍，以助化痰降逆止呃之功效；炒白術(shù)、茯苓、黨參健脾利濕，使脾健則濕濁得化，海螵蛸制酸止痛，枳實(shí)行氣化痰除痞，炒檳榔行氣消積，甘草調(diào)和諸藥。全方合用，使逆氣得降，中虛得補(bǔ)，濕邪得化，共奏理氣和胃、降逆止呃、健脾祛濕之功。

4 總結(jié)

綜上所述，馬老師臨證用藥經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：①處方精煉，善用經(jīng)方，針對主證用藥，兼以治療兼夾癥。②用藥量較大，馬老師用藥強(qiáng)調(diào)“重劑去沉疴”，經(jīng)方雖用量較少，但隨著社會(huì)的變革，人的體質(zhì)有所改變，加之當(dāng)今中藥大多為人工種植，藥品質(zhì)量較前下降，故馬老師在遵循經(jīng)方配伍的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用藥量，以達(dá)到增強(qiáng)臨床療效的目的。③在服用中藥湯劑的同時(shí)，主張配合飲食調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)美食、慢食、少食，美食即食用新鮮、清淡食物，少吃辛辣、油炸煎炒食物，慢食即進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽，盡量避免進(jìn)食過快、過燙、過咸，少食即進(jìn)食不宜過飽，如有大便不通暢者，更應(yīng)減少進(jìn)食量，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以達(dá)到通便之效。馬老師在臨床治療中，因證選方，靈活運(yùn)用，故治療呃逆取得了滿意療效。