鄒議風藥與眩暈*

張世葳 李 廣

眩暈病是以頭暈目眩、視物旋轉、惡心嘔吐為主癥的一類神經系統疾病，為腦病科就診患者中的常見疾病，因本病病因復雜，且常因血壓、情緒、睡眠、勞累、飲食等因素誘發或加重，治療往往較為棘手，臨床效果差強人意。中醫藥對眩暈病的診斷理論認識完備，臨床積累了豐富的診療經驗，對于眩暈病有了系統的認識，本病為本虛標實[1]，上實下虛之證，病位與肝腎關系密切，但臟腑病變也常與心、脾、肺相關。就病因病機而言，筆者認同該病與風、火、痰、虛、瘀密切相關，但在實踐中認為與風邪關系最為密切。因此筆者認為風邪為眩暈病的主要病理基礎，并可挾痰、挾火、挾瘀、挾虛而發為眩暈，正如《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風者，上先受之”，頭為諸陽之會，易受風邪侵擾而出現眩暈等神經內科病證[2]。

早在《素問·風論》中就對“風”有了系統性認識，認為“風者，百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風氣也”。概述了風邪最易侵犯人體，是人體致病最廣泛的邪氣的病理特點[3]。古人根據治病求于本原則，注重對風邪的治療[4]，在《素問·至真要大論》提出了“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”的治法，這條經典原文成為治療風病的總原則，為后世風藥的臨床應用奠定了理論基礎。風藥是以“味薄質輕、升浮發散”為獨特特性的一類傳統藥物，其功效可用“升、散、透、竄、通、燥、動”加以概括。隨著風藥在眩暈病治療中逐步得到重視，有關風藥的治療理論及現代醫學研究有了較快進展，并且在臨床中清肝、平肝、疏肝、通絡、活血、熄風等成為治療眩暈的常用方法。本文就風藥在眩暈病治療中的有關理論進行具體介紹。

1 風藥理論基礎及應用

風藥四氣主升主散，五味屬多辛。風藥在《黃帝內經》中就有“風加風藥”的治則，但未作明確說明風藥的含義。至金元張元素在《醫學啟源》中根據“藥類法象”理論第一次將“太陽經風藥”提出，李東垣繼承其學術思想并進一步發展，在其著作《脾胃論》中認為“如脈弦者，是風動之證，以風藥通之”，論及風藥具有行經、通陽等作用[5]。隨著風藥理論的不斷發展與完善，筆者也認為現今所論之風藥應包括治療“風邪”和具有“風”性的藥物[6]。

1.1 肝風宜疏《黃帝內經》高度闡述了風邪致病的方式、特點及預后，為后世臨床診斷風邪所致疾病提供了理論基礎。正如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”，將眩暈、昏厥、抽搐、痙攣、震顫等癥狀突發，具有動搖特性的一類疾病，病因歸結于肝與風，而肝的生理功能受到風邪的影響，則易出現化火、化風病變，進而上擾清竅，因風致眩[7]，因此臨床中對于突然發生的眩暈在治法上往往從肝風著手。《素問·至真要大論》曰：“風木受邪，肝病生焉”，因風氣通于肝，風生木，肝屬木，同求相求，因此肝臟最易受到風邪的侵犯而發病[8]。筆者在臨床中認為眩暈的發病與肝有密切關系，常辨證為肝腎陰虛證、肝陽上亢證、肝火上炎證、肝血不足證，分別用六味地黃湯以滋陰熄風、天麻鉤藤飲以平肝熄風、龍膽瀉肝湯以瀉火熄風、酸棗仁湯以和血熄風治療[9]，且常酌加風藥以收速效。風藥氣味輕薄，升散宣泄，善入肝經以助肝膽之用，具開發郁結、條暢肝木、疏達氣機的功效，蓋因順行肝木升發之性為基礎，順其性而行其滯，順其性而調達氣機[10]。因此，筆者對于風藥的臨床應用有一定的經驗，處方中常用野菊花15 g，山羊角10 g，鉤藤10 g，地龍10 g以達清熱熄風之效；常用天麻15 g，珍珠母30 g，石決明(包煎)30 g，蔓荊子10 g以平肝熄風；常用龜甲(先煎)15 g，鱉甲(先煎)15 g，生地黃30 g，白芍15 g以滋陰熄風；而對于眩暈病久，絡脈瘀阻者，常加全蝎10 g，蜈蚣2條，僵蠶10 g，地龍10 g等以搜風通絡。因眩暈其病位在腦，宗“高巔之上，惟風藥可到”之法，常選柴胡6 g，升麻10 g，葛根 30 g，川芎10 g，防風10 g，白芷10 g取其載藥上行以達巔頂之功以止眩，而對于柴胡的藥量宜3～6 g為佳，方可達到“啟陰交陽”的作用[11]。

1.2 心風宜振眩暈病為本虛標實之證，五臟陰陽氣血虧虛易受風邪影響而發病。《素問·至真要大論》曰：“心胃生寒，胸隔不利，心痛否滿，頭痛善悲，時眩仆”。可見心陽不振，陽虛寒凝，痹阻心脈，腦失所養而發眩暈；《素問·至真要大論》又曰：“寒淫所勝民病……善悲，時眩仆……病本于心”。說明眩暈發病與心有密切關系。心主血脈，因心血不足，心陽不振，心脈瘀阻而導致心經受損，則血液運行失常，腦失濡潤，發為眩暈。“治風先治血，血行風自滅”，對于風邪侵襲，痹阻心脈所致眩暈，則常用風藥以達活血之功[12]，瓜蔞薤白桂枝湯中桂枝即此理也。風藥具有走竄升散之性，不僅善于宣暢氣機，疏通經絡，引藥上行，還可直接推動血液運行，從而起到活血化瘀之效[13]。風藥引藥入心經，益氣養血，調和陰陽，是臨床應用廣泛的一類藥物，歷代醫家都很重視風藥的運用，普遍認為在活血化瘀藥物辨證基礎上加入川芎、羌活、防風、秦艽、白芷、藁本、細辛、威靈仙、桂枝、白蒺藜等風藥治療瘀血型眩暈療效顯著，《蠢子醫》言：“治病風藥斷不可少”，蓋因于此。王慶國[14]常用苓桂術甘湯治療心陽虛衰，水氣上沖之眩暈，療效亦佳。

1.3 脾風宜健脾主運化升清，為后天之本，氣血生化之源，眩暈發病與脾胃生化異常密切相關。脾胃健運失司為眩暈的病機關鍵，若脾胃運化失常，則氣機升降失調，精微物質無法正常化生，水液代謝紊亂，進而可導致痰、飲、瘀、虛等病理產物內生，易生肝、腎、心、肺病變，致清陽不升，濁陰不降，形成虛實夾雜的眩暈之候[15]，故“無痰不作眩”和“無虛不作眩”責之于脾功能失常。風為陽邪，其性開泄，易耗氣傷血。風邪入脾，脾氣氣機紊亂，脾失健運而生濕、生痰，日久耗氣傷血損精，則脾胃功能受損更重，影響全身氣機，臨床可見脾虛生風，血虛生風，肝陽化風，津虧生風，瘀血生風，痰濁生風等內風證，因此健脾益氣，化痰祛濕為治療風邪犯脾的關鍵。風藥質輕味辛，開泄腠理，宣表透達，升發脾胃陽氣，調理三焦氣機，從表從里使入侵之邪得解。李東垣在《脾胃論》曰：“諸風藥，皆是風能勝濕也”，將風藥與健脾祛濕益氣藥同用可謂是對風藥臨床推廣的一大貢獻[16]。在臨床中羌活、獨活、升麻、柴胡、防風、白芷等風藥與健脾除濕藥相配，補而不滯，可使脾運得健，清陽得升，濁陰自化，濕邪得除，眩暈則愈。馬云枝教授[17]在健脾和胃治療脾虛痰阻之眩暈的基礎上，常宗《脾胃論》“眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除”，并佐以川芎、白僵蠶、蜈蚣、全蝎、首烏藤等風藥以化痰熄風以治其標，常有藥專力宏之效。

1.4 肺風宜宣全身血液的運行，賴于心肺的推動和調節，若肺氣不調，則血液運行失常，“上氣不足”而發為眩暈；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺臟宣發肅降功能失常，則水液布散失司，蘊結為痰飲水濕而發為眩暈[18]。《素問·五臟生成》：“諸氣者，皆屬于肺”，可見肺有主持一身之氣的作用，肺主氣司呼吸，風屬氣，風與肺氣同氣相求。風藥辛散，多入肺經，宣發肺氣，調暢氣機，以發揮調氣、化飲、祛痰及宣透之效，達到驅邪外出[19]。常見風藥生姜、桑葉、連翹、桔梗、升麻、葛根、羌活、獨活、桂枝以宣肺疏風，通調水道，則眩暈得解。劉完素認為玄府為氣機出入升降之道路和門戶，風藥輕揚開泄，能開通玄府，一則肺主皮毛，風藥可發腠理以解表；二則肺主一身之氣，風藥可上行下達，溝通內外臟腑，起到宣通腦竅之效[20]。

1.5 腎風宜化眩暈發病本乎于腎。腎為先天之本，主精生髓，若髓海不足，腦失所養則發為眩暈；水液的輸布與排泄，全賴腎的氣化作用，若腎虛不能化氣行水，則水泛而為痰，痰濁上犯可致眩暈；腎陽不足，虛陽上膺，腦失所養，亦可發為眩暈；臨床中亦可見到虛陽上浮、腎不納氣引起的眩暈。補腎益精藥物性甘溫厚重，常壅滯氣機，臨床中適當加入一兩味風藥，既具通陽之性，亦不傷陰，同時振奮氣化以勝濕，又可借其輕揚，則陽氣當升則升，激發腎氣之氣化，使腎陽上蒸，發揮化氣利水之功[21]；同時還可發揮風藥對補腎藥物的增效作用，常用的杞菊地黃丸之菊花，金匱腎氣丸之桂枝即此理也。夏飛等[22]運用左歸飲治療腎精不足之眩暈，能明顯改善患者的臨床眩暈癥狀和生活質量。《脾胃論》又提出：“腎肝之病同一治，以俱在下焦，非風藥引經不可”。風藥具有導向作用，最宜做引經之用，蓋由風藥善上行且走而不守，能有效引導藥氣直達病位，類似“靶向治療”的功效，因此在辨證施治過程中應根據臟腑經絡的不同特性酌加脾經之升麻，肺經之蟬蛻，腎經之獨活等引藥入經，則可疏通肺氣，助脾升陽，鼓動腎氣，眩暈可緩。

2 風藥藥理對眩暈病的作用機制

眩暈的發病現代醫學研究表明與腦供血不足，腦部缺血缺氧，導致神經細胞功能障礙有關，同時有研究[23]表明與Ca2+超載、血管痙攣、迷路積水、迷走神經興奮性增強亦有關。風藥有改善循環和調節凝血機制作用。現代研究表明川芎[24]、防風[25]、柴胡、羌活、獨活等風藥可抗凝、抗血栓、擴張血管、減輕血液黏稠、改善血液循環[26]、改善腦局部微循環，有效提高血管通透性，減輕血管痙攣，提升腦皮質血流量，在眩暈疾病中起到較顯著功效等。全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類風藥搜風剔絡的主要功效表現在抗凝機制方面。天麻、鉤藤等風藥具有鎮驚安神、抗驚厥及解除血管痙攣，降低迷走神經興奮的作用，在眩暈等內風為主的疾病中得到廣泛應用，可見其良好的平肝潛陽、鎮靜安神等作用。同時羌活、獨活、防己等風藥力在祛風勝濕，具有祛除內毒素、減輕局部水腫狀態等作用，可以有效減輕迷路積水[27]。

3 現代醫家對風藥治療眩暈病的認識

劉志明教授[28]臨床應用風藥經驗豐富，在辨證論治的基礎上善加風藥，常取得滿意療效。具體辨證如下。肝氣郁結之眩暈方選逍遙散加蔓荊子、荷葉、蟬蛻，且認為使用柴、胡薄荷二藥的劑量宜小不宜大，量大則不能為功；肝陽上亢之眩暈方用天麻鉤藤飲加風藥杭菊花、白芍；肝火熾盛之眩暈常用自擬瀉肝湯加升麻、桑葉、薄荷等清輕宣散之風藥。李士懋教授[29]認為肝風是眩暈的主要病機，治療中善用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥熄風解痙，龍骨、牡蠣、龜甲等平肝熄風。顏德馨教授用益氣聰明湯治療眩暈氣虛清陽不升證，效果明顯。益氣聰明湯由黃芪、黨參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草組成，方中風藥葛根、升麻、蔓荊子三藥輕揚升發，能入陽明，鼓舞胃氣，上行頭目，則眩暈治療屢用屢驗[30]。

4 驗案舉例

李某，男，45歲。2019年10月16初診。自訴間斷頭暈5個月，加重3 d患者5個月前與愛人吵架后出現頭暈、耳鳴、惡心嘔吐，頭暈隨體位改變加重，既往考慮耳石癥對癥治療后減輕，頭暈遇勞或情緒波動時仍復發。3 d前頭暈癥狀加重，伴惡心嘔吐，無耳鳴，頭暈與體位無關，為求治療來診。查體：血壓130/80 mm Hg，神經系統檢查：神志清，精神差，言語清晰流利，高級智能正常，無眼震，肌力肌張力正常，共濟運動(—)，余查體未見異常。行查頭顱MRI+MRA示未見異常，舌質紅，苔白膩，脈弦數，中醫診斷為眩暈，辨證為風痰上擾證，給予半夏白術天麻湯加白蒺藜、葛根，并囑其規律作息，清淡飲食。二診(2019年10月23日)訴頭暈好轉，加蔓荊子7劑而愈。2個月后隨訪未復發。

5 小結

總之，眩暈病的發病以五臟為根本，以風邪為發病基礎，治療當以祛風之法貫穿始終。風藥在眩暈的治療中運用非常靈活而廣泛，隨證運用發揮其祛風、行氣、活血、通絡、增效、引經等功用，且用量不宜過多過大，方能提綱挈領、切中病機，從而取得較好的臨床療效。