李應東教授治療竇性心動過緩臨證經驗及驗案舉隅*

呂婭寧 宿 敏 趙信科 蔣虎剛 李應東△

李應東教授是甘肅省名中醫，博士研究生導師，岐黃學者。從事中西醫臨床、教學與科研工作30余載，對中西醫結合治療心腦血管疾病有豐富的經驗及獨到的見解。在治療疾病中尤其崇尚陰陽、“法于陰陽”，現將其臨證治療竇性心動過緩經驗總結如下。

1 從陰陽立論 心腎同調

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。明代張景岳《類經圖翼》認為“五行之理,交互無窮，……變雖無窮，總不出乎陰陽”。人體是陰陽協調平衡的統一體，即所謂“人生之本，本于陰陽”，故李教授認為慢性心律失常中醫辨證當首辨陰陽。《素問·六節臟象論》曰：“心者，生之本”，又“心主血脈”，心陽為“心主血脈”的動力源泉，心陽的溫煦和推動作用維持心臟正常搏動。心陽根于腎陽，如《素問·五臟生成論》云: “心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。隨著年齡增長，臟腑機能逐漸衰退，心腎陽氣不足，鼓動無力使血行遲澀脈率減緩，故其病機以心腎陽虛為本，在治療上當以溫補心腎為主。

2 注重安神斂神 形神同治

《素問·靈蘭秘典論》謂：“心者，君主之官也，神明出焉”。《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”。心有“主血脈”和“藏神”的功能，心陽不振一方面可致心神浮越渙散，進而神不內守，惕惕不安；另一方面，心之陽氣不足運血乏力，可致心神失養，表現出心悸、心神不寧，甚則精神恍惚、健忘，因此在治療中形神同治，常用酸棗仁、合歡皮、首烏藤、龍骨、牡蠣等安神、斂神之藥調養心神。

3 分期論治 標本兼治

李應東教授認為，疾病發展是動態演變過程，治療時也應分期緩慢圖之。心動過緩的病機為心腎陽氣不足，心腎陽虛致水寒內生，不能溫運血脈使血脈凝滯，又心陽虛損，行血無力而血行緩慢，停而為瘀，如《醫林改錯》所載: “元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”， 故臨證治療常先扶其陽而后通其瘀滯，標本兼治，以期氣血陰陽平和、互根互用，達到恢復心律之目的。

4 驗案舉隅

歸某，男性，56歲，2020年月2日15初診。患者訴1個月前無明顯誘因出現頭暈、全身疲乏、雙下肢酸困無力、活動后氣短、活動耐力下降，遂就診于當地醫院，查常規心電圖示：竇性心律，心率49次/min；動態心電圖示：24 h心搏總數71264次，竇性心動過緩并不齊，平均心率50次/min，最慢35次/min，最快98次/min，房性早搏615個，心率<50次/min占總心率的45.5%。余檢查未見明顯異常。患者臨床癥狀顯著，建議置入起搏器治療，但患者未同意，遂就診于甘肅省名中醫李應東教授處。當下癥見：間斷心悸、心慌，氣短，頭暈，稍活動即加重，面色無華，神疲，倦怠乏力，雙下肢沉重、酸困無力，語聲低微，背部怕冷，飲食及睡眠正常，二便調，舌質淡暗，苔薄白，脈沉遲無力。患者訴既往體健，無其他疾病史。復查心電圖示:竇性心律，心率48次/min，交界性逸搏。脈癥合參，中醫診斷：心悸病，心腎陽虛兼血瘀證。治法為溫陽益氣、和血通脈，給予真武湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方如下：淡附片12 g，白芍20 g，白術10 g，生姜10 g，茯苓20 g，桂枝15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，熟地黃20 g，大棗10 g，淫羊藿15 g，仙茅12 g，丹參30 g，酒黃精15 g，炙黃芪30 g，山萸肉12 g，黨參25 g，炙甘草6 g。配方顆粒7劑，每日1劑，每日2次，開水沖服。

2020年2月22日二診：患者訴心悸、疲乏無力、怕冷較前改善，余癥狀未見緩解，監測心率為45～50次/min，納食及睡眠正常，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈遲。復查心電圖：竇性心律，心率49次/min。在上述方藥基礎上加麻黃3 g，細辛6 g。繼服7劑。

2020年2月29日三診，患者訴上述癥狀明顯改善，心率50～58次/min，稍有下肢酸困，余無不適，舌質淡紅，苔薄白，脈緩。上方去龍骨、牡蠣，加益母草20 g，桃仁10 g，枳實12 g。予14劑繼服。

2020年3月14日四診，復查動態心電圖示：竇性心律，24 h心搏87840次，心率最快89次/min，最慢47次/min，平均61次/min，房性早搏24 h 126次。效不更方，繼續以上述方劑14劑以穩固療效。隨訪2個月，患者未再復發。

按：真武湯出自《傷寒論》，主治少陽病過汗損及腎陽及少陰病邪氣漸深，腎陽日衰、水氣內停之證[1]。李應東教授認為竇性心動過緩的主要病機為心腎陽虛，人身之陽氣以腎陽為本，如“五臟之陽氣，非此不能發”。腎之陽氣不足，心陽亦不足，此病證雖與真武湯證癥狀不一，然病機相同。李教授謹守病機，主方以“真武湯”加減溫補心腎、助陽化氣，合桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽、安神定悸，以達到形神同治，加活血化瘀之藥標本兼治。《素問·陰陽應象大論》曰：“形不足者，溫之以氣”，故用黃芪、黨參、酒黃精合附片、桂枝等溫陽益氣。方中桂枝湯調和營衛，有“損其心者，調其榮衛”之旨，并且桂枝湯加入黃芪，又有黃芪桂枝五物湯之和血通脈之意。研究表明桂枝湯能夠直接興奮心臟從而增強心肌功能,這與桂枝湯中醫理法中具溫經通陽的功效是一致的，且桂枝、甘草配伍能提高心陽虛證大鼠心肌組織能量代謝酶活力[2,3]。心陽不振，恐心神不斂而浮越耗散，因此加龍骨、牡蠣固澀潛鎮浮陽，使神能內守，合大棗安神定悸[4,5]。酌加淫羊藿、仙茅溫補腎陽腎精增強溫陽之力，丹參活血通絡，熟地黃、山萸肉養陰，以陰中求陽，并且山萸肉可制附片之毒。諸藥配伍，有溫陽益氣、養陰活血、安神定悸之效，標本兼治，使氣血陰陽調和，脈氣得復，四肢百骸得養。二診，患者癥狀雖稍有改善，但心腎陽氣仍不足，不能鼓動氣血運行，故加少劑量麻黃、細辛，配附片溫陽驅寒，合桂枝以鼓動心氣心陽，使血行脈通。多項臨床觀察發現麻黃附子細辛湯對各種緩慢性心律失常效果肯定[6-8]，藥理研究亦證實附片、細辛均具有強心作用，能使心肌收縮增強，心率增快[9,10]。三診，經前方治療，患者雖心腎陽氣漸復，但血中瘀滯未除，故去龍骨、牡蠣收斂之品，加益母草、桃仁、枳實等以活血通脈、理氣行滯，共達通陽、散寒、行滯之效。四診，患者心腎陽氣基本恢復、血中瘀滯漸除，脈平和，效不更方。本案例體現了李應東教授治療竇性心動過緩心腎同治、形神同調、標本兼治的基本思想，具體治療中以溫補心腎陽氣為主，“溫者，和也，養也”，強調既不能以一派溫燥之藥傷精耗液，也不能過用補益之品助濕生痰，溫陽同時兼益氣、活血、安神，氣血陰陽同調；更強調治療的不同階段、病情演變的不同時期氣血陰陽偏重不同，遣方用藥亦有所不同，謹遵《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想。