王新陸教授從血濁論治皮膚病經驗擷菁*

馬沖 ，陳蕾 ，王興臣 ，王棟先 ，王新陸

（1.山東中醫藥大學第二附屬醫院，濟南 250001；2.山東省立第三醫院，濟南 250062；3.山東中醫藥大學，濟南 250011）

王新陸教授為全國名中醫，從醫40余年，醫術精湛，善治各種疑難雜癥。筆者從師學習，深感老師中醫理論深厚，臨床經驗豐富，而在皮膚病的診治中，內服外用雙管齊下，每獲良效。現就老師治療皮膚病經驗介紹如下。

1 皮膚病的基本病因病機

皮膚病是臨床常見病、多發病，雖一般不會危及生命，卻會給患者日常生活、工作帶來莫大煩惱。西醫學對于皮膚病的認識從微觀醫學入手，以病原學、免疫學、生化學指標等為診斷基礎，治療主要以抗病原微生物、免疫抑制劑為手段，尤其是激素類藥物的長期應用給患者帶來了很大的影響和傷害[1]。皮膚病所涉部位包括皮膚、毛發、腠理、汗孔、爪甲等，是人體暴露于自然界環境中之部位。病因有外因和內因之分，外因包括風、寒、暑、濕、燥、火；內因包括七情內傷臟腑，飲食不節和勞倦過度。既有單一病因所致，又有多種病因夾雜，而人體五臟六腑、四肢百骸被經絡聯一個有機的整體。《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深……”說明了外邪襲表，由表而里則病情日深，皮膚之病變應予以充分的重視，以免入里傷及臟腑。而《丹溪心法》又言：“有諸內者必形諸外。”故皮膚病雖然表現為外表、局部的癥狀，但與全身有著密切的聯系，是全身臟腑功能失調在局部的表現，其病位在肌腠皮膚，發病病機則主要為邪客體表，肌腠失養，經絡失疏[2]。

2 血濁傷膚是皮膚病病理樞紐

血濁理論是王新陸教授為順應時代發展，疾病模式亦在發生改變，而于《腦血辨證》一書中提出的針對時病譜系的系統的中醫辨證論治的思路。血濁是指血液因受到各種因素的影響，而致失卻其清靜純潔的狀態，或喪失其正常循行的規律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現象[3]。換言之，任何因血液內成分的改變，或血液運行狀態的改變皆可稱之為血濁[4]。血濁作為一種全新的中醫病理學概念，是對血的運行與功能異常的高度概括，與現代疾病的發生、發展以及預后有著極為密切關系。血濁在皮膚科疾病的發生發展以及預后中具有重要地位，外邪襲表，衛氣不充，營衛失調則可致局部血行失常而生血濁，或由臟腑功能紊亂、嗜食肥甘厚味而致痰、濕、瘀內生亦可致血濁內生，血濁既生則血液失去正常營養和滋潤肌膚的作用，反由濁致膚傷，而出現皮疹、斑丘，甚則皮膚破潰。因此，無論是內因還是外因所致，均可終致病污入血而生血濁，進而致邪濁膠結使正氣難復，使得病程纏綿，病情復雜化[5]。可見血濁是皮膚病諸因作用的結果，又是諸病機產生的基礎；不僅是皮膚病的重要病理基礎，形成之后又能作為繼發性致病因素，加重皮膚病的病理變化，因此血濁是皮膚病的病理樞紐。血濁可作為此類疾病病機之統一概括，對皮膚病的發生、發展、預后產生重要影響，由此把握病因病機可使辨證施治之過程簡單化[6]。

3 化濁寧膚湯方藥組成及方解

王新陸教授強調對于皮膚病的治療應以化濁行血，寧膚清熱為治則。血濁做為本病發生發展的病理樞紐須予以充分重視，化濁行血以治其本，寧膚清熱以緩其急，而更重視予濁以出路，由表及下焦而散，以使邪有出路。故擬化濁寧膚湯作為治療皮膚病的基本方，全方由薏苡仁15 g，荷葉10 g，浮萍 6 g，白鮮皮 15 g，地膚子 10 g，白茅根 15 g，赤芍10 g，露蜂房10 g，白花蛇舌草15 g組成。

方中薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾、胃、肺經，《本草綱目》云：“薏苡仁陽明藥也，能健脾，益胃。”《本草新編》言：“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最適用之。”故其有利水滲透濕化濁，除痹排膿，解毒散結的作用，性緩滲泄，補而不滯之效。現代藥理研究證實薏苡仁含有脂肪酸及其脂類、黃酮類、甾醇類多糖和生物堿等多種化合物，其藥理作用廣泛，具有抗炎、鎮痛、抗菌、增強免疫、降血糖、抗氧化和抗腫瘤等作用[7]。荷葉性平，味苦，歸肝、脾、胃經，《本草綱目》記載：“生發元氣，裨助脾胃，澀精濁，散瘀血，淆水腫、癰腫，發痘瘡。”又言：“荷葉能升發陽氣，散瘀血，留好血。”取其清熱散瘀化濁，升發清陽之性，以施涼血清血，引濁下行之效。研究發現荷葉含有明顯生物活性的生物堿類化合物和黃酮類化合物，并發現生物堿類化合物具有抑菌、抗病毒和抗驚厥等作用[8]。上述兩味藥共為君藥，祛濁而不傷正，攻補兼施，雙管齊下。

浮萍味辛，性寒，歸肺、膀胱經，《本經逢原》記載：“浮萍發汗勝于麻黃，下水捷于通草。惡疾癘風遍身者，濃煎浴半日多效。其性輕浮，入肺經達皮膚，故能發揚邪汗。”有宣散風熱，透疹，利尿之功，使濁有出路，由肌表隨汗液或由下焦隨尿液而解；白鮮皮性寒，味苦，歸脾、胃、肺經，《本草原始》記載：“白鮮皮，入肺經，故能去風，入小腸經，故能去濕，夫風濕既除，則血氣自活而熱亦去。治一切疥癩、惡風、疥癬、楊梅、諸瘡熱毒。”取其清熱燥濕、祛風解毒化濁之效；地膚子辛、苦，寒，歸腎、膀胱經，《名醫別錄》云：“去皮膚中熱氣，使人潤澤，散惡瘡疝瘕，強陰。”故有清熱利濕，祛風止癢的作用，兼之體輕質潤，可散可降。3味藥同為臣藥，共取清熱利熱，祛風活血之用，使濁和濕熱之邪由表及尿而解。

白茅根甘寒，歸心、肺、胃、膀胱經，《神農本草經》記載：“主治勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血，血閉寒熱，利小便。”可涼血化濁，清熱利尿；赤芍味苦，性微寒，歸肝、心、脾經，《本草從新》記載：“赤散邪，能血中之滯。”清熱涼血，散瘀止痛；露蜂房甘，平，歸肝、胃經，《本草綱目》云：“取其以毒攻毒，兼殺蟲之功耳。”故可祛風攻毒殺蟲，其體輕竄散，可內可外；白花蛇舌草性涼，味微苦、甘。歸胃、大腸、小腸經，清熱利濕、解毒化濁。4藥為佐藥，以助清熱涼血之功，又增解利之效，使濁去而不留。

4 皮膚病在血濁理論中的辨證論治

按血濁理論辨證中皮膚病主要分為下列幾種。

4.1 熱毒血濁 情志內傷，肝氣郁結，久而化火；或外感火熱邪毒，熱灼濁生，血濁火毒互結；或因飲食失調損傷脾胃，或憂思傷脾，則脾失健運、濕濁內停，郁久化熱，以致濕熱內蘊。邪熱火毒熏蒸，氣血運行失常化濁，皮膚、經絡因濁受損，多見于帶狀皰疹、丹毒等疾病。臨床常伴口渴欲飲，煩躁不寧，面紅目赤，尿黃便結，舌紅苔黃，脈數等。臨證時常于化濁寧膚湯中再加用萆薢10 g，土茯苓15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，忍冬藤15 g，藥物口服之外，藥滓尚可再煎湯外洗。

4.2 痰濕血濁 多由于臟腑功能失調，氣化不利，水液停聚；或外感濕邪，留滯體內；或火邪傷人，煎灼津液；或恣食肥甘，濕濁內生；或七情內傷，氣郁水停而致。濕毒導致氣血失和，郁而化熱，濕熱循經上逆，熏蒸于表而致。多見于扁平苔癬、手癬、足癬等疾病。常伴肢體困重，胸脘痞悶，嘔惡納呆，頭暈目眩，咳嗽痰多，舌苔膩，脈滑等。常于化濁寧膚湯加赤小豆 30 g，赤芍 15 g，苦參 10 g，白蒺藜 10 g，發于口腔者可另煎白鮮皮15 g，地膚子10 g，白花蛇舌草15 g，黃藥子10 g，煎湯每日含漱數次；發于肢體者，五倍子、地膚子、土槿皮各30 g，75%乙醇浸泡1周外用。

4.3 血瘀血濁 多因氣機運行不利，肝氣郁滯，血行失調；或外感濕熱邪毒，灼傷血絡；或因氣血虧損，氣無力固血于脈，而致血行遲滯，滯而生濁，濁擾脈絡，進而加重血行遲澀而易化瘀，瘀濁互阻，甚至可郁于體表而致病。多見于過敏性紫癜、血小板減少性紫癜等疾病。常伴鼻衄、齒衄、關節腫痛，舌質暗淡，脈弦澀或遲澀。常于化濁寧膚湯加玉米須6 g，車前草 30 g，茜草炭 10 g，地榆炭 10 g，藕節炭20 g，重視化濁行瘀而使邪有出路。

4.4 正虛血濁 多由于機體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，或久病臥床，氣血運行無力而化濁，局部肌膚失其所養。多見于年老體弱者之皮膚病，或久病臥床而生之褥瘡。可兼見面色蒼白或萎黃無華，唇色淡白，少氣懶言，語聲低微，舌淡脈弱。常于化濁寧膚湯加黃芪30 g，天花粉10 g，太子參15 g，麥冬15 g。

5 典型病案

5.1 銀屑病 患者男性，66歲，2018年12月15日首診。自覺周身瘙癢難耐，軀干及四肢有多處皮疹伴脫屑，病史5年，常反復發作，于當地醫院診為“銀屑病”經治療稍好轉，多于冬季加重，夏季減輕。近期因疲勞和情志不暢，導致病情加重，彌漫性皮膚潮紅腫脹，大量脫屑，舌紅苔薄黃，右脈沉細，左脈寸尺沉。辨證屬邪熱內蘊，血濁郁結。治以清熱涼血，化濁寧膚。處方：薏苡仁15 g，荷葉10 g，白花蛇舌草30 g，浮萍6 g，白鮮皮30 g，白茅根30 g，地膚子 15 g，赤芍10 g，露蜂房 10 g，土茯苓 15 g，萆薢 10 g，蒲公英 15 g，生地黃 30 g，槐米 30 g，合歡皮15 g，蟬蛻15 g。10劑，水煎服，每日1劑。2診：2014年12月26日，患者瘙癢減輕，皮疹仍四肢處多見，雙脈沉細，舌淡白苔稍膩。處方：槐米30 g，土茯苓 30 g，露蜂房 15 g，生地黃 30 g，地膚子 12 g，牡丹皮12 g，水牛角30 g，白花蛇舌草30 g，蛇蛻9 g，蟬蛻9 g，生甘草9 g。水煎服，每日1劑。上方患者應用1個月后皮疹消失。

按語：銀屑病是臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，以局限或廣泛分布的鱗屑性紅色丘疹，其間可有片狀正常皮膚為特征性損害表現，本病病程長、易復發[9]。其發病與遺傳、內分泌紊亂、感染、代謝障礙、精神神經因素及免疫功能異常有關[10]。為中醫之“白疕”，宋代《圣濟總錄》云：“其病得之風濕客于腠理，搏于氣血，氣血否澀。”認為本病是由風濕之邪與氣血相搏而致。先生指出本病由血濁熱毒郁結皮膚而致，以化濁寧膚湯為基本方化裁，方中又選槐米微寒、味苦，取其涼血清熱之效，現代藥理研究槐花含蕓香等成分，具有降低毛細血管通透性、抗炎、抗菌、抗潰瘍、改善血液循環作用，故配伍涼血活血用于治療銀屑病具有良好療效[11]；土茯苓、萆解、蟬蛻、生地等清熱涼血，疏風潤燥。以取化濁解瘀，清熱止癢之效。

5.2 帶狀皰疹 患者男性，66歲，2018年5月5日就診。患者半年前因右胸部疼痛于外院診為帶狀皰疹，經抗病毒、營養神經、鎮痛、抗炎等治療后皰疹消失，但仍遺有右側胸部疼痛，兼有片狀淡褐色色素沉著，呈帶狀排列，觸碰后疼痛加劇，入夜尤甚，舌淡苔薄白，脈弦細。證屬氣滯血瘀。治以行氣化瘀，化濁寧膚止痛。處方：生黃芪30 g，薏苡仁15 g，荷葉 10 g，當歸 12 g，浮萍 6 g，白鮮皮 30 g，延胡索 12 g，白茅根 30 g，地膚子 15 g，赤芍 30 g，莪術30 g，水蛭 12 g，桃仁 15 g，蔓荊子 15 g，甘草 6 g，珍珠母30 g。水煎服，每日1劑。2診：2018年5月25日，疼痛漸輕，夜眠較前改善明顯，仍偶有刺痛。前方加川芎12 g，香附9 g，以增強行氣活血之功，續服1個月患者痊愈。

按語：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，由于病毒具有嗜神經性，感染后可長期潛伏于神經節內，當抵抗力低下或勞累、感染、感冒時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚產生強烈的炎癥[12]。皮疹呈單側性和按神經節段分布的特點，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經痛愈重[13]。王新陸教授認為氣血瘀滯、脈絡不通是帶狀皰疹神經痛的主要病機，而本病發病部位又以脅肋部為主，多由肝膽經脈氣血失調為患，故多于清化血濁法基礎上選用理氣疏肝之品，常用香附、玫瑰花、甘松、青木香、香櫞、佛手、荔枝核、川楝子等氣中之血藥，及延胡索、川芎、郁金、降香、姜黃、路路通等血中之氣藥。若發于面部則多加用桑葉、菊花、黃芩以清肝膽濕熱，兼具透發解散之品。若疼痛劇烈，則多選用千年健、延胡索、細辛、川楝子、五靈脂、青木香、制乳香、制沒藥、生蒲黃、紫荊皮、徐長卿等經現代藥理實驗研究有止痛作用的藥物，常可收到較好的止痛效果[14]。

5.3 蕁麻疹 患者女性，55歲，2017年9月19日就診。患者3月前食用海產品后頭面部、軀體、四肢皮膚出現大片紅色丘疹，奇癢難忍搔之成片，自服氯雷他定效不佳，于社區醫院就診，診為急性蕁麻疹，予葡萄糖酸鈣、地塞米松靜滴，用藥后癥狀略緩解，停藥后復發。于當地醫院行過敏原檢查示：魚蝦蟹及豆類等食物、花粉、螨蟲等過敏，對青霉素、水楊酸類藥物過敏。現癥見：全身片紅色丘疹，多處皮膚損傷，有淡黃色液體滲出，遇熱加重，伴心悸，自汗多，煩躁不安，夜眠差，大便3日1次，小便量多，納少。舌暗，苔稍黃。脈沉細，寸尺均沉弱。辨證屬表虛不固，風熱郁表。治以益氣固表，疏風清熱，化濁寧膚。處方：黃芪30 g，防風15 g，薏苡仁15 g，蟬蛻 6 g，白鮮皮 30 g，白蒺藜 10 g，浮萍 10 g，知母15 g，炒酸棗仁 30 g，露蜂房 10 g，地膚子 15 g，荷葉10 g，赤芍 30 g，牡丹皮 30 g，地膚子 10 g，苦參6 g。7劑，水煎服，每2日1劑。2周后復診，已無瘙癢，皮疹消退。隨訪半年無復發。

按語：蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應，通常在2～24 h內消退，亦有病程遷延數日至數月。基本損害為皮膚風團樣丘疹呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數患者有水腫性紅斑。風團的大小和形態不一，發作時間不定。此患者證屬表虛不固，風熱之邪由表入血，化血為濁，濁血隨經脈周流全身肌表而致發病，血濁與風熱相合難解，表現為遷延難愈[15]。治之仍以清化血濁為原則，兼顧益氣固表、疏風清熱，方以化濁寧膚湯合玉屏風散合消風散加減，方中重用赤芍、牡丹皮等活血藥，取其“治風先治血，血行風自滅”之意。而王新陸教授于臨證中治療皮膚病亦于地膚子和蛇床子有所取舍，蛇床子可散寒燥濕、殺蟲止癢，宜于寒濕或虛寒所致者；而地膚子清熱利濕以止癢，尤其適宜濕熱所致者，故于本例患者仍先用地膚子。

6 小結

血濁的形成是由不良生活、飲食習慣，加之社會和環境的改變，而致血液被污穢之邪所傷，循行失度而成。血可榮膚，亦可損膚，血濁長期滯于血中，使肌膚失養，血濁溢于肌表而致。故化濁行血使血暢濁消，于內調整臟腑功能，在外榮養肌膚的關鍵所在。血濁理論是王新陸教授多年中醫理論研究之總結，理論的創新對臨床工作的指導有重要意義，在大量的實踐中證明其有良好的臨床療效。血濁理論在皮膚病中的應用緊扣皮膚發生發展之要樞，于紛繁復雜的病因病機中探索出了辨證論治的切入點，以清化血濁法為核心的治療原則為臨床工作指明了方向。化濁寧膚湯僅為治療皮膚病之基礎方，加減仍要在準確的辨證基礎上應用。