脛骨遠端關節外骨折微創手術治療的進展

李宏春，田軍，姜杰，盧錫欽，王偉康，秦世棟

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨外九科，哈爾濱 150001；2.海倫市中醫院骨科，黑龍江 海倫152300)

流行病學研究發現，85%以上的脛骨遠端骨折是由高能量創傷所致，一般合并周圍血管、神經及周圍軟組織損傷，且多以不穩定型骨折(包括螺旋型和粉碎型骨折)為主，同時伴或不伴有腓骨遠、近端骨折[1-2]。脛骨遠端具有特殊的解剖學結構，主要包括皮質逐漸變薄、髓腔增寬、前內側緊接皮下、較少的軟組織覆蓋、骨折容易刺傷皮膚引發開放性損傷以及骨折后極易損傷髓內滋養動脈影響骨折愈合等。因此，對于脛骨遠端不穩型骨折手術固定為臨床主要治療手段。在國際內固定研究學會分型中，A1、A2及A3型脛骨遠端骨折為關節外骨折，損傷機制不同于踝關節骨折和Pilon骨折；不同的骨折分型手術治療方法也不同，傳統的切開復位固定法雖然有助于骨折解剖復位，增加穩定性，但需要較大的軟組織及骨膜的分離顯露，可能會引發切口感染甚至骨髓炎、截肢等嚴重并發癥，給臨床處理造成一定困難[3]。而微創手術在復位骨折、保持穩定的同時，還可縮短手術時間、減少出血和對斷端血運及軟組織的破壞，降低骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合甚至感染壞死骨髓炎等術后一系列并發癥的發生率[4-5]。現就脛骨遠端關節外骨折微創手術治療的進展予以綜述。

1 髓內釘技術

與普通切開復位內固定術相比，髓內釘技術在治療長骨骨折中具有突出優勢，即可以沿長骨方向進行固定，從而對骨折部位的力線加強控制，尤其是軸向力線。髓內釘技術在術中取小切口，不僅保留了骨折斷端殘存的血運，減少了骨膜的損傷和剝離，從而減少創口及出血，促進骨折愈合；還具有降低感染和反復骨折率的優點，使患者能夠早期進行功能鍛煉，加速康復進程，因此也廣泛應用于長管狀骨折的固定[6]。但髓內釘的固定可能會出現置釘的位置不良、斷釘、骨畸形愈合等問題，且關于術中是否需要擴髓目前國內外尚無定論，擴髓可使髓內釘與骨的接觸面積增加，同時換取直徑較大的髓內釘使對抗性增強，可顯著降低主釘斷釘的概率[7-8]。擴髓產生的骨碎屑填充至骨折端，與自體植骨具有相同的效果，從而增加了愈合率[9]。使用髓內釘而不擴髓使手術步驟變得更簡單，手術時間縮短，減少了擴髓造成的對血運的破壞以及血管栓塞等不良影響[10-11]。隨著科技的進步和理念的轉變，新型髓內釘技術逐漸出現，為手術治療提供了新思路。目前，新型髓內釘技術主要包括阻擋釘結合交鎖髓內釘、專家型髓內釘以及髕上入路伸直型髓內釘等。另外，脛骨逆行髓內釘技術目前正處于試驗階段。

1.1阻擋釘結合交鎖髓內釘技術 脛骨解剖學結構特殊，在脛骨中下段髓腔變寬，且一般脛骨骨折遠端較短，因此髓內釘在遠端的固定效果會受到影響。1999年Krettek等[12]首次提出阻擋釘結合交鎖髓內釘技術，建議在骨折移位的凹面側、骨折的兩端各置入一枚阻擋釘；他們認為，阻擋釘可以相對地將骨干縮窄,形成適當的“人造髓腔”，限制主釘在髓腔內的擺動，使主釘在髓腔遠端得到延伸。阻擋釘置入后，主釘的移動范圍相對變窄，從而提高了固定后的穩定性。對于脛骨遠端骨折中的不穩定類型髓內針可聯合使用阻擋釘，具有促進和維持骨折復位、加強骨折穩定性的作用[13]。Hannah等[14]對阻擋釘技術的精確操作方法及適應證進行了詳細介紹，即根據骨折端成角的方向與髓內釘在髓腔內偏移方向的關系(相同或相反)，選擇將阻擋釘置入骨折端成角側的凸側或凹側。這種方法很快得到廣泛認可，在臨床的應用也逐漸增多，故使阻擋釘技術日趨成熟。阻擋釘置入一般采取閉合式，且盡量遠離骨折端，避免破壞斷端血運，從而降低出血和感染以及不愈合或延遲愈合的發生風險[15]。在手法復位時既要動作輕柔，又要維持骨折端穩定，保證下肢力線良好，確保髓內釘主釘順利置入以及各遠、近端鎖定。高虎民等[16]選取20例脛骨遠端骨折患者行阻擋釘結合交鎖髓內釘手術，術后統計患者Iowa踝關節功能評分，并對療效進行評估，其中功能優秀患者15例，良好4例，優良率達95%；隨訪半年至一年半，患者骨折愈合時間平均為6個月，且術后未見相關并發癥發生。

1.2專家型髓內釘技術 專家型脛骨髓內釘是新一代的髓內釘技術，依據脛骨的獨特解剖結構而設計，可以在脛骨兩端進行幾個方向的鎖定，這一技術的出現擴大了髓內針技術在脛骨遠端骨折中的適用范圍(可用于更臨近踝關節的骨折)[17]。專家型髓內釘在主釘的遠端設置了3種方向的鎖定孔，在脛骨遠端骨折固定時形成了一個三維鎖定，且主釘的最遠端鎖定孔緊貼末端，最近可達5 mm，對于遠端骨折也具有相當牢固的把持力，使骨折更加穩定，且可降低并發癥的發生率[18]。主釘近端有2個鎖定孔，可實時進行可控制的動力化，用松質骨鎖定釘對近端進行鎖定，同時也增加了近端的穩定性[19]。韋健等[20]選取38例脛骨遠端骨折患者行專家型髓內釘固定手術，術后根據Johner-Wruhs評價標準對患者進行關節活動、步態等評分，隨訪1年，結果顯示，髓內釘組的優良率達89.47%。李兵兵和王曉燕[21]對9例脛骨遠端骨折患者行髕上入路專家型髓內釘固定，平均隨訪17個月，結果顯示，切口均于Ⅰ期愈合，且未發現并發癥，隨訪時按Johner-Wruhs評分標準評定療效，其中優6例、良2例、可1例。

1.3脛骨髕上入路伸直型髓內釘 脛骨髕上入路伸直型髓內釘的出現為髓內釘治療脛骨遠端骨折提供了新思路。髕上入路手術置釘避開了脛骨近端及周圍組織，膝關節采取屈曲伸直位10°～20°，對于骨折的復位及維持均具有良好的效果，且患肢體位固定，有利于操作及術中定位，髓內釘入針點與腔骨長軸夾角較小，降低了骨折端應力，很少引起醫源性骨折[22]。前膝關節疼痛是脛骨髓內釘常見并發癥，Tahririan等[23]研究指出，置釘的位置可能導致尾部突出，進而導致術后前膝關節疼痛的發生，但也可能與手術過程對神經牽拉造成損傷有關。郇振東等[24]的研究顯示，髕上入路髓內釘技術相對可以保護髕下軟組織，脛骨髕上入路伸直型髓內釘不僅減輕了手術造成的副損傷，還可以保證髕韌帶的完整性，使術后膝前疼痛發生率顯著降低；同時，脛骨髕上入路伸直型髓內釘脛骨遠端鎖釘在磁力導航引導下打入，準確率高，且無需透視驗證，縮短了手術時間，減少了術中透視次數。王興龍等[25]隨訪了37例行脛骨髕上入路伸直型髓內釘術后患者，并進行Johner-Wruhs評分，結果顯示優良率達94.6%，達到預期效果。

1.4脛骨逆行髓內釘 脛骨逆行髓內釘是一種小口徑的髓內內植物，于內踝頂端取2 cm長的切口置入；其是一種真正概念上的微創局部髓內固定，不累及髓道、膝關節和髕骨肌腱，具有最小程度的手術創傷。而脛骨順行髓內釘術后患者最常見的并發癥仍為前膝關節疼痛，且在移除內固定物后疼痛并未消退[26-27]。Kuhn等[28]對于脛骨逆行髓內釘的穩定性進行了測試，該測試選取了人工生物力學復合骨(具有與成年人骨相當的生物力學結構)，結果顯示，脛骨逆行髓內釘在軸外壓縮、扭轉及載荷-破壞測試中均能展現較好的性能，但在老年骨折伴骨質疏松患者身上的穩定性還需臨床進一步驗證。鎖定脛骨逆行髓內釘可穩定固定遠端6 cm脛骨骨折，因此脛骨遠端骨干骨折和遠端關節外干骺端骨折有可能成為逆行性脛骨髓內釘技術的適應證，甚至使處理簡單關節內受累的pilon骨折也成為可能[29]。

2 微創經皮鋼板內固定術

臨床上，傳統切開復位內固定技術雖然滿足了國際內固定研究學會倡導的堅強內固定以及解剖復位的原則，但可出現切口感染、骨折延遲愈合，甚至骨髓炎等嚴重后果，因此專家們開始尋找新型鋼板內固定技術。1997年，有研究者首次提出了微創鋼板內固定技術[30]，此后逐漸發展為微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO術中選取骨折兩端開口，復位骨折后，根據鋼板長度經皮下緊貼骨膜置入鋼板，手術過程不損傷脛骨的營養血管，起到了保護骨膜和周圍軟組織的作用。然而，鋼板置入后再縫合使局部軟組織壓力增大，極易出現切口愈合不良、裂開及皮瓣壞死，從而并發淺部或深部感染[31]。因此，只有當患者術區皮膚條件允許時，方可行MIPPO。此外，患者在愈合后需再次行內固定取出術，可能需要擴大原有手術切口，從而對患者產生再次損傷[32]。趙梁等[33]對MIPPO與交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折的療效進行了比較，結果顯示，在手術時間、手術出血量、骨折愈合時間以及踝關節功能方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；在MIPPO組的20例患者中有4例患者術后3 d切口出現滲出及愈合不良等現象，但MIPPO組畸形愈合率顯著低于髓內釘組，與Mioc等[4]的研究結果一致。這種間接復位的MIPPO具有多方面的優點及良好的療效，逐漸發展為脛骨遠端骨折手術治療的最佳選擇之一。

3 微創外固定技術

脛骨遠端骨折一般骨折塊較小，關節周圍活動度大，且皮質變薄、松質骨增多，傳統外固定支架固定后骨折斷端不穩定，易致骨折固定失敗，在骨折治療期間易發生骨折端再次移位，導致骨折畸形愈合、雙下肢不等長等并發癥。且長期的外固定會引發釘道感染甚至骨髓炎，使患者活動不便，出現關節僵直等并發癥。因此，急需尋求新型外固定技術逐步取代傳統外固定技術。

3.1有限內固定結合外固定技術 有限內固定結合外固定技術操作簡便，手術切口有限，可降低相關并發癥的發生風險，同時有限剝離骨膜，有助于骨折愈合，縮短手術時間，可即時處理合并的血管神經損傷[34]。除關節外固定外，在骨折局部行有限固定可使骨折更穩定，在達到固定強度后，可及時拆卸外固定裝置，這樣有利于早期的關節運動和功能鍛煉；對于更嚴重的開放性脛骨遠端損傷，有限內固定結合外固定技術可以起到縮小創面、減少創面暴露和感染的作用，術后容易管理，也便于Ⅱ期手術治療[35]。王慶忠[36]選取58例脛骨遠端關節外骨折患者進行臨床對照試驗，試驗組行有限內固定結合外固定架固定，對照組行普通外固定架固定，平均隨訪約10個月，結果顯示，試驗組患者的滿意度高于對照組。劉大鵬[34]對50例創傷性脛骨骨折患者行外固定支架結合有限內固定術的療效進行分析，其優良率達84%。

3.2鎖定鋼板外固定 外部鎖定鋼板的主要優點之一為被放置在皮膚外，減少了切口且無需對周圍軟組織進行大量的剝離，極大程度地保護了周圍軟組織對骨折部位骨骼的血液供應；同時，外部鎖定鋼板貼于皮膚上，對患者的日常生活影響較小[37]。而且術后可通過門診手術摘除外部鎖定鋼板，無需二次住院，減少了患者的疼痛和經濟壓力。此外，利用外部鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折時，選擇與患者骨折特點相匹配的鎖定鋼板能更好地促進骨折愈合[38]。鎖定鋼板外固定除治療脛骨遠端關節外閉合性及開放性骨折外，在控制脛骨骨折術后感染、恢復膝關節活動等方面也具有一定優勢,是一種能有效替代傳統外固定架的外固定微創治療方法。Zhang等[39]認為，鎖定鋼板外固定作為外固定裝置治療脛骨遠端骨折效果良好，可用于閉合性和部分開放性脛骨遠端骨折。

4 小 結

脛骨遠端關節外骨折手術治療方法較多，其中微創治療不僅能使骨折有效愈合、避免并發癥，還能減輕患者痛苦，加快康復。然而，各種術式均有其優缺點，因此治療時應首先做好術前評估，然后根據患者的實際情況選擇合適的治療方法。同時，由于醫師水平和習慣的不同，治療方案也會有相應改變。雖然MIPPO和脛骨髓內釘技術是目前治療脛骨遠端關節外骨折的常規手術方式，但仍需大量的隨機對照和隊列研究驗證其療效。相信隨著技術的進步和理論的完善，脛骨遠端關節外骨折的治療也將日新月異。