電子胃鏡在肥胖代謝手術圍手術期的應用

姜舒文，董志勇，宋二飛，王存川

當代社會經濟快速發展，人們生活水平改善迅速，能量過剩導致的肥胖癥發病率在世界范圍內逐年升高，而我國肥胖癥患者人數已躍居世界第一［1］。肥胖代謝手術作為治療肥胖癥的重要手段之一，已在全球范圍內被廣泛應用［2-4］。我國的肥胖代謝手術，依靠長期科普及良好的減重效果逐漸被需要做手術的肥胖癥患者所接受，手術例數也呈逐年上升趨勢［5］。電子胃鏡作為上消化道病變的重要檢測手段，在上消化道疾病的早期排查及治療中起關鍵性作用［6，7］，也成為肥胖代謝外科手術應用中的重要角色。

胃鏡檢查是一種醫學檢查方法，借助胃鏡經口置入，檢查食管、胃、十二指腸上段的病變。胃鏡從初期帶有鏡子的長金屬管，至帶有攝像設備的軟管，發展為現在纖維內鏡、電子內鏡等，逐漸完善，結合各類染色技術、窄帶成像結合放大胃鏡技術等為黏膜起源的早期病變的診斷提供了巨大便利和診斷的準確性［8-10］。同時胃鏡檢查也存在局限性，在無痛麻醉的情況下，患者檢查過程中多無明顯痛感、無上腹不適感等，但此檢查尚不可認為是無創檢查，部分學者認為，在胃鏡檢查期間，除黏膜意外損傷外，胃鏡會對賁門、幽門開閉造成一定影響［11，12］，且檢查費用也較脫落細胞學檢查更加昂貴。本文將結合本中心經驗，重點講述電子胃鏡在肥胖代謝手術圍手術期的應用，探討圍手術期不同階段胃鏡檢查的作用及適用范圍。

1 圍手術期術前應用

胃鏡檢查在肥胖代謝手術圍手術期術前應用中多為完善或排除術前診斷，包括胃腸道腫瘤、各類上消化道黏膜病變、食管炎、食管裂孔疝、胃腸間質瘤等，必要時可同時行相應的治療［13-15］。各國相關指南推薦術前檢查中包括消化道及影像學檢查，但對術前是否行胃鏡檢查部分學者仍持否定意見［16，17］。

反對觀點指出胃鏡為有創檢查，且檢出的需要繼續治療的疾病發生率低，因此對肥胖代謝手術患者不建議術前常規行胃鏡檢查，應結合患者病史、體征及擬行的肥胖代謝手術方式決定［16，18，19］。支持的意見則認為上消化道疾病早期病變多無病史、體征表現，且部分疾病需術中同時處理，如食管裂孔疝、胃間質瘤等，另外，肥胖本身是消化道腫瘤風險因素，術前因常規檢查來排除去，對手術方案也起指導作用［20-22］。

結合本中心實際臨床操作和經驗，本中心擬行肥胖代謝手術患者術前常規行胃鏡檢查。一方面，胃鏡檢查可完善術前診斷，并排除上消化道腫瘤，對擬行胃旁路術患者的遠端胃篩查十分必要［20］；另一方面，部分胃食管反流病及食管炎的患者術前并無癥狀表現，需胃鏡檢查明確反流性食管炎分級，判斷有無食管裂孔疝，對擬行袖狀胃切除術患者的手術方式選擇尤為重要［13］，必要時需改變手術方式以治療反流，降低術中情況的不可控性以提高手術安全性并保證術后治療效果。術前胃鏡發現淺表性胃炎、胃十二指腸潰瘍、或幽門螺旋桿菌感染者，可指導術前或術后內科治療藥物的使用。

2 圍手術期術中應用

胃鏡檢查在肥胖代謝手術圍手術期術中應用多分為兩種情況，一為術前無法耐受胃鏡檢查的患者行此檢查。病態肥胖癥患者行胃鏡檢查時，受檢查室條件限制，麻醉醫生多不建議行無痛胃鏡檢查，因此會出現部分患者無法耐受術前胃鏡檢查的情況。對于此類患者術中胃鏡檢查的意義同術前檢查，且在手術室條件下，胃鏡檢查多無限制因素。此外，術中胃鏡可替代支撐胃管起引導作用，必要時可在術中觀察吻合口、黏膜切緣是否存在縫合點出血或腔內出血，并在首次術中處理。

二為首次手術出現并發癥后修正手術的患者行此檢查。袖狀胃切除術后出現胃漏并發癥時，若早期治療效果不佳，需待組織水腫期度過后形成瘺道，行修正手術治療，此類患者需術中行胃鏡檢查，首先確定瘺口數量、位置、范圍，為術中操作定位，修補后再次檢查有無胃漏［23-26］。術中胃鏡檢查或導引是袖狀胃切除術后胃漏瘺管形成患者的修正手術中的重要步驟，能極大程度地提高修正手術的成功概率，一定程度上減少再次手術的發生概率［27］。

3 圍手術期術后應用

胃鏡檢查在肥胖代謝外科手術圍手術期術后的應用為術后出現并發癥的治療手段。在袖狀胃切除術后發生胃漏并發癥情況下，急性期時使用胃鏡于胃漏處使用薄膜支架支撐胃腔，保持通暢的腹腔引流及腸內、腸外營養下，有胃漏愈合可能［28-30］。此方法對急性期胃漏有一定治療意義，但同時存在支架移位、胃腔狹窄、胃漏無法愈合等情況，需再次行修正手術，甚至全胃切除術的風險［31］。

胃旁路術后發生胃空腸吻合口出血并發癥情況時，可使用胃鏡行內鏡下吻合口止血的方法治療，包括局部噴灑止血藥物、血管套扎、止血夾等。此類方法多用于術后吻合口出血保守治療無效時使用，且僅在胃空腸吻合口處出血可用。極少數情況下內鏡下止血效果不佳時需再次手術探查繼續治療。

此外胃鏡檢查在肥胖癥患者的治療中，除圍手術期使用外，還有諸多應用，包括內鏡下袖狀胃成形術、隨訪復查等。內鏡下袖狀胃成形術指內鏡下于胃內定位后，經腔內抓取黏膜，三角折疊縫合胃壁全層，實現胃腔縮小達到袖狀胃成形［32］。此技術因其并發癥嚴重及設備條件要求、技術難度等在國內開展較為緩慢［33］，仍需繼續探索。肥胖代謝外科手術術后需患者長期隨訪，保證飲食、生活習慣改變并維持減重長期效果，胃鏡檢查可直接觀察切緣、吻合口處愈合情況，排除吻合口潰瘍、出血高發并發癥發生情況，并判斷有無膽汁反流、食管炎等問題，輔助指導內科藥物治療［2，34］。

4 結語

胃鏡檢查在肥胖代謝外科中起到了完善術前準備、指導手術方案，在修正手術及術后長期維持減重效果起重要作用，同時繼續開創獨立的內鏡手術新技術，可見其在肥胖代謝外科中的重要性，也對減重外科醫生提出了新的要求——掌握必要的胃鏡操作技術，促進學科間的共同進步。未來望肥胖代謝外科能推進臨床多學科合作發展，共同為健康中國事業保駕護航。