《東垣針法》芻析*

童艷 ，顧丹妮 ，瞿巧鈺 ，白良川 ，周雅 ，吳生兵

（1.無錫市新吳區中醫醫院，無錫 214026；2.安徽省婦幼保健院東區，合肥 230038；3.安徽中醫藥大學針灸推拿學院，合肥 230038；4.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437；5.新安醫學教育部重點實驗室，合肥 230038）

李杲，別名李東垣，字明之，河北正定人。曾師從于易水張元素，并在其臟腑辨證的基礎上提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點，由此逐漸形成脾胃學說，成為金元時期補土派的主要代表人物之一[1]。《東垣針法》首見于高武《針灸聚英》，是對李東垣在《脾胃論》中有關針灸理論和臨床的總結。高武謂：“東垣針法，悉本素難，引伸觸類，應用不窮矣。”由此可見，其對李東垣在針灸方面的學術思想給予了很大的肯定。筆者對李東垣的學術思想進行匯總和分析，發現其思想奠基于《黃帝內經》，又在其基礎上進行了一定的發揮與拓展，從而形成以補脾、調胃為中心的學術體系。

1 理論基礎

1.1 脾胃為元氣之本 元氣，又名“真氣”，位于臍下，乃人體生命活動的原動力，也是疾病發生、發展的關鍵所在。元氣雖發源于腎，卻需依賴后天胃氣的不斷滋養才能發揮其生理功能。故《脾胃論》曰：“真氣，非胃氣不能滋之。”因此，在疾病治療過程中，必須重視脾胃之氣，脾胃傷則元氣得不到滋養而衰竭，元氣衰竭則百病皆生。正所謂“脾胃之氣即傷……諸病之由生也”。故“補脾胃，益元氣”是李東垣脾胃學說的基本思想之一，其在治療上制定了補中益氣湯、升陽益胃湯等方藥，并將調養脾胃作為針灸治療的基本原則之一，臨床取穴多選中脘、上巨虛、下巨虛、足三里以補土、培元、升舉陽氣[2]。若元氣愈虛則艾灸氣海穴以補養先天之氣。氣海穴，乃腎間動氣所在之處，為人體生氣之源。由此可見在疾病的發生、發展、傳變、治療、預后等過程中，脾胃都起著非常重要的作用，正所謂“百病皆由脾胃衰而生也。”

1.2 脾胃乃氣機升降之樞紐 升降出入，是人體氣機運行的基本方式，亦是人體一切生命活動的基礎。脾胃對應長夏，為土，居于中央，同時性屬至陰，為人體氣機運行的中軸和轉樞。其中脾為五臟之一，其氣主升，水谷精微可通過其升清功能向上輸布，滋養心肺，再通過心肺的作用，化生氣血輸送至全身；而胃為陽腑，其性主降，胃氣和降，則水谷得以下輸至小腸進行進一步消化、吸收，水谷之氣得以下歸于肝腎。此二者，一臟一腑、相互依存、相互牽制、共同合作，從而維持“清陽出上竅……濁陰歸六腑”的正常氣機升降運動，同時脾胃居中，可協調他臟氣機的升降，保證人體生命活動的正常進行[3]。而此種協調關系一旦遭到破壞，則會影響全身氣機的正常運行，產生以下兩種病理變化。一則：其氣下泄，久不能升。脾氣不升，則會出現泄瀉、腹脹、內臟下垂等，故曰“清氣在下，則生飧泄”。二則：其氣久升，反不能降。胃失和降，則氣機阻滯或者上逆，其在中則會發生噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥；在下則發生便秘、痢疾等癥，故《黃帝內經》云：“濁氣在上，則生瞋脹。”

1.3 大腸小腸皆屬于胃 《靈樞》曰：“大腸、小腸，皆屬于胃”，“然五谷與胃為大海也。”在解剖位置上，三者相鄰，同屬于消化系統。胃之下乃小腸所在，小腸之下為大腸，三腑直接相通。在生理功能上，三者相互聯系，均與水谷運化相關。胃氣下降，將水谷傳送至小腸，以利于水谷的消化、排泄以及氣血精微的吸收，后小腸將糟粕傳送至大腸，并由大腸排出體外。同時，三腑在病理上相互影響，胃之疾常常影響小腸受盛化物以及大腸的傳導、排泄功能，反之亦然。在經絡循行方面，三者亦相互聯系，小腸經循行經過胃腑，大腸經與胃經為同名經，同氣相求，二者精氣直接在迎香穴相互連接和流注。而胃經，多氣多血，其在循行過程中，直接經過腹腔，滋養于五臟六腑[4]。同時大腸屬金、小腸屬火、胃屬土，三者為母子相生關系，可相互影響，相互牽制，其所屬經穴在治療上常常相互為用。李東垣常用胃經腧穴治療腸腑疾病，如“氣在腸胃者，取之足太陰、陽明，不下者，取之三里”。同時其臨床選穴常用上巨虛、下巨虛等穴調補脾胃，究其原理亦是來源于此。

2 理論淵源

李東垣在《脾胃論》中大量引用了《黃帝內經》中有關脾胃的生理、病理、病候、治則等內容，并在此基礎上結合臨床經驗對《黃帝內經》中的部分理論和臨床應用進行發展和完善，補充《黃帝內經》治法之未詳，體現其研究《黃帝內經》之深廣。其補充的內容主要包括以下幾個方面。

第一，《靈樞》云：“胃病者，胃脘當心而痛，取之三里。”李東垣在此基礎上提出“取三里以補之”。蓋認為此證為胃弱中寒，屬于虛證，治療上當用溫通之法，以補為主，故而選其合穴三里，以補土調中、升舉陽氣，以消除諸寒之癥[5]。若氣虛甚，可灸氣海以生發脾胃之氣。第二，《靈樞》云：“上氣不足……補足外踝下，留之。”李東垣認為此乃脾胃虛弱，氣不上行，不可滋養元氣而引起元氣衰憊。三焦為元氣通行之道路，故臨床表現主要以三焦病變為主。治療首取足外踝下，即昆侖穴，膀胱經之經穴，屬火，火生土，故取昆侖穴，補母以實子，補火以生土。第三，《靈樞·五亂》篇首先提出“五亂”，即營衛之氣正常的運行規律受到破壞，影響機體的心、肺、腸胃、臂脛、頭，從而引起一系列病理變化，并在其后提出此病當刺滎穴、輸穴。而李東垣在此之上列舉出其具體的穴位并補充五亂的發病機制，即“胃氣下溜，五臟氣皆亂”。將“五亂”與胃氣聯系起來，也為其后治療所選腧穴提供了一定的理論基礎。《黃帝內經》的辨證選穴僅局限在本經的腧穴上，李東垣不僅提出分經針刺之法，又強調通過調理脾胃之氣來治療“氣亂”[6]。如對于濕熱所致的痿躄，除了選取本經的滎穴、輸穴外，還應取太溪穴，以導濕熱，防止濕土克水，既病防變，即“成痿者，其穴在太溪”。對于氣在腸胃而不下者，取穴除足三里外，還應標本并治，選取章門、中脘。其中足三里可引導逆氣下行，治療由于腸胃之氣逆亂而引起的上吐下瀉，而究其病因，皆由脾胃氣亂或氣虛引起，故應取其募穴以引導精氣歸于血中。第四，在《黃帝內經》中，除了針、灸之外，刺血療法也是其常用手段之一，具有瀉火解毒、通絡止痛、調和營衛等功效，主要用于治療郁血實熱。李東垣繼承其理論，又近一步發展其學說，擴大了刺血療法的應用范圍，將其應用于虛證或虛實夾雜之證，如經絡壅滯、痿證、腹脹中滿等疾病[7]。同時運用三棱針刺血治療風熱引起的目眶赤爛或由于胃火熾盛，沖脈之火上沖所致的“口渴，頰腮緊急”。現代刺絡放血法治療痛經、痤瘡等疾病的原理亦來源于此[8-9]。《黃帝內經》曰：“失血者勿汗，失汗者勿血。”而李東垣卻提出對于大汗之人亦可使用刺血療法。如：“脾胃虛弱……若汗不減，上廉穴出血。”其取刺血之術，以達瀉熱之功，使脾不受濕熱困擾，而能行津液以充養上焦。取穴三里、巨虛、氣街均屬于足陽明胃經，為“治痿獨取陽明”的體現。同時上巨虛既可通調大腸，又可運轉脾胃，有生津、抑陰火之功，故能治療濕熱萎證[10]。除此之外，在《東垣針法》中還將刺血之法與繆刺相結合，以行氣、化瘀，治療經絡氣血瘀堵之證；取其泄虛火、調和陰陽之功，治療上熱下寒證；對于萎厥者，可直接刺其瘀血閉阻之處，正所謂：“舊血不去，新血不來。”綜上可見，李東垣擅用刺血療法，在《黃帝內經》的基礎上進一步擴大刺血之法的主治范圍，不僅用于治療實證、熱證，同時也將其用于虛證，虛實夾雜之證，為后世刺血治療虛證提供了一定的理論基礎。

3 理論特點

“從陰引陽與從陽引陰”首見于《黃帝內經》。其曰：“陰病治陽，陽病治陰。”李東垣在此基礎上進一步從病因、病理、治則等方面，闡發了“陽病治陰，陰病治陽”的意義，說明了“從陰引陽與從陽引陰”的具體針刺手法，其主張用背俞穴治療六淫等外感疾病，用募穴治療內傷發熱以及元氣不足所引起的病癥。

3.1 從陰引陽與從陽引陰 從陽引陰法最初用于治療風寒之邪侵襲體表所引起的病癥。因風寒之邪為陰邪，肌表為陽分，故陰病在陽；治療上選擇背俞穴以疏調臟腑之氣。背為陽，針之，引陰邪從陽分而出，故稱為從陽引陰。《脾胃論》曰：“天外風寒之邪……在人之背上腑俞、臟俞。”此與《行針指要賦》中“或針湊，肺俞風門須用灸”以及后世提出的三針五穴一火罐治療外感咳嗽理論相符合[11]，取穴除了本經腧穴之外，還應配伍脾俞、胃俞，補土以生金。后李東垣又在此基礎上進行發揮，將六淫之邪，均歸屬于外邪，六淫之邪侵襲，皆由五臟筋骨血脈所受，故治療上均可選取背上腧穴。其中暑邪，性炎熱，傷津耗氣，常常引起人體發熱、困倦、便溏不爽，而背上小腸俞功擅清熱利濕、通利二便，故為治療暑邪首選之穴；胃俞可調濕和胃，化中消滯，可治療脾胃虛弱，水濕停滯之證，故中濕者治在胃俞；大腸俞以通為用，內調胃腸而通腹氣，又與肺相表里，故可以治療燥邪引起的澀滯不爽，干咳而無痰等癥狀。這也是李東垣從調理胃氣來治療外感疾病的體現，發展于《黃帝內經》之“大腸小腸皆屬于胃”的思想。除此之外，從陰引陽還用于治療上熱下寒證[12]。上熱下寒分兩種：一種是上焦陽亢不能向下溫煦下焦，致使下焦陰寒獨盛，其治療上先瀉絡脈之血以疏通經絡，經絡通，則三焦之通路亦通，上焦之陽則可向下溫煦下焦，下寒自消。另一種是下焦陰火旺盛，致正常的陽氣無法向下溫煦下焦，反而隨著下焦的陰火上沖。其治療應先刺五臟之血絡，以引熱下行，下焦火消，上焦熱退，得以溫煦下焦，寒氣自可消散。正如原文所載：“刺五臟之血絡，以引熱下行，下寒之病自去矣。”而現代臨床中常見的反復性口腔潰瘍、牙齦出血、牙痛、眼角赤爛干澀、亦屬此證，其原因皆為體質虛寒或過服寒涼之品，致使下焦陰火旺盛，上沖所引起的上熱下寒證[13]。其在表現上部熱證的同時，還應該伴有腹脹、泄瀉、便溏、腰膝酸冷、手腳冰涼等下寒之癥。治療上應以降陰火、疏經通絡為主，切勿以此為陽盛之證而泄六陽經經氣。而人體過饑過飽，三餐不規律，或進食過多生冷不潔、肥甘之品都會影響胃的腐熟和脾的運化功能；同時七情過度，超過正常范圍也會影響脾胃之氣的升降；故人體七情內傷，飲食不節，或者勞逸過度均會導致人體胃氣損傷，從而影響人體元氣的功能，此時應選取胃合三里穴，推而揚之，補脾胃之陽氣、人體之元氣，即所謂的“從陰引陽”。當胃氣損傷嚴重，元氣逐漸衰弱，五臟不和，九竅不通之時，可選取募穴。募穴處人體腹部，屬陰位，于募穴中徐徐導出人體陽氣，也屬“從陰引陽”。正如《脾胃論》云：“若元氣愈不足，治在腹上諸腑之募穴。”同時從陰引陽法也包括“從下上者，引而上之”。即上焦心肺之氣虛，可用補脾胃之法以實心肺之氣；在陰位取穴行針，以引導清陽之氣上行，治療清陽不升而下陷陰位之癥，亦屬于“從陰引陽”之范疇[14]。如熱厥之證，可通過引導清氣上行，使陰火熱邪下降而除之。

3.2 同精導氣與導氣同精 導氣同精法，是針灸補瀉手法之一。即通過均勻提插捻轉，引導逆亂之氣機趨于正常的針法[15]。導氣同精法來源于《黃帝內經》，其曰：“徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精。”主要用于治療氣機紊亂所引起的一系列疾病，包括氣亂、氣滯、氣上等。李東垣在此基礎上進一步擴大其應用范圍，用此針法調理后天之本，顧護脾胃，并用于指導臨床。針刺手法有補有泄，但針法偏向于瀉，所以《黃帝內經》提出，陰陽俱虛者禁針，而導氣同精法，重在保護胃氣，引導氣血營衛歸于平衡。現代亦將其用于病程較久，導致疾病變化無常，病癥表現有虛有實，補瀉不定的情況[16]。除此之外，陰火有余，陽氣不足的情況亦可用之。陰火旺，藏匿于營血之中，用導氣同精之法，升舉陽氣，以泄陰火。故“導氣同精”主要強調其不補不瀉之功，側重其對胃氣的保護作用，臨床多用于肌肉筋骨之病變，多取滎穴、輸穴[17]。同精導氣法來源于《靈樞·五亂》，其曰：“胃氣下溜，五臟氣皆亂。”故同精導氣法即通過補脾益胃，以充后天之本，氣血之源，脾胃健，則元氣充足，五臟之氣各守其位，各司其職。李東垣在此基礎上擴大其應用范圍，用于治療氣機失調，臟腑功能紊亂所引起的病證，如氣亂于心引起的煩心、靜伏；氣亂于頭引起的厥逆、眩仆等。治療上取穴可直接選取脾胃經本經之穴，如足三里、中脘、胃俞等，同時亦可選取經脈中屬土的穴位，如陽經的合穴，陰經的輸穴。如“氣在于心，取之神門、大陵。”

3.3 取穴精準勿傷胃氣 李東垣在《東垣針法》中強調針灸取穴一定要穩、準、精，不可錯取經穴，讓患者徒受肌膚之苦；針灸補瀉亦然，虛則補，實則瀉，不虛不實則平補平瀉，切不可妄作補瀉，犯虛虛實實之誤，以免損傷脾胃、耗傷元氣。如對于六淫、外感之證、筋骨、皮肉、血脈之病、陰火旺所致上熱下寒等實證，不可錯取胃之合穴，腹之募穴；對于脾胃虛弱，元氣不足等虛證，不可錯補四末之輸，錯瀉四末之滎；對于營衛逆亂所引起的疾病，如五亂等，應采用導氣同精手法，以引導營衛氣血歸于平衡，而不可隨意補泄。

3.4 治病必求于本 東垣針法在臨床過程中一直強調針灸治病必求其本，其曰：“治者，必先治其本，后治其標皆去矣。”在《脾胃論》所舉病案及其針灸取穴都有明確的病因、證型。如治療前陰臊臭，其臭者，乃是心之所主，入肝為臊，故瀉行間，以治其本；瀉少沖，以治其標，從而達到清熱瀉火之效；治療中風，則灸絕骨，引其熱而治其本，再刺大敦，通其經以治其標，從而達到通經引熱之功[18]。對于萎證，不是一味地強調“陽明虛”而大補陽明經，而是辨證論治。對于濕熱型萎證，先刺血以去其熱，再治他癥，以使榮衛調和，達到治療目的。同時，其將五輸穴補母瀉子法與標本論相結合，凡是實邪，先瀉病變本經之子穴為治其本，后瀉乘侮之子經中的子穴為治標。反之，虛邪則先補母經本穴，后補受病經中之母穴，先治其本，后治其標[19]。

在《東垣針法》中，李東垣大量引用《黃帝內經》原文，并對《靈樞》中的“補母實子”“五亂”“陰陽相引”“導氣同精”等理論進行進一步發展和應用，還獨創了引脾胃清陽之氣上行以治療五亂的方法，故李東垣不僅在方藥的臨床應用上有很大的成就，其對針灸的發展及傳播也產生了深遠的影響。針藥結合應用為其學術一大特色，而今人大多忽略其針灸方面的思想和臨床運用，只看重其方藥，正如高武所言：“東垣針法，悉本素難……而于先生之所垂教者，廢而不講。”同時，現在所學習的《東垣針法》來自于《針灸聚英》中，但是高武在對《東垣針法》進行摘錄的時候，僅僅對《脾胃論》一書中的原文進行匯總，而在李東垣其他的著作及其弟子的書籍中還有很多優秀的針灸理論以及病案值得學習，所以，應該對這一類書籍進行查閱及總結，對李東垣的學術思想進行進一步補充與完善，形成更加完善的脾胃學說，將脾胃學說進一步發揚光大。