冉穎卓治療更年期失眠驗案3則*

陶媛媛 ，冉穎卓 ，陸源源 ，沈寶華 ，邵鑫

（1.南京中醫藥大學，南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，南京 210001）

更年期失眠是指女性在絕經期前后，出現的以不能獲得正常睡眠為特征的一類癥狀性疾病。多項研究數據顯示[1-3]，女性更年期是女性各階段中失眠率最高的時期，失眠發生率約為 37.0%～75.0%，在中國約為27.8%～60.0%。女性出現的一系列更年期癥狀，與卵巢及性激素的改變、神經內分泌的改變，包括免疫功能變化、自由基影響、血管舒縮因子影響、細胞凋亡學說，甚至負性生活方式等均相關[4]。現階段對于更年期失眠的治療，西醫多采取激素/激素替代方法治療[5]，但長期應用容易引起人體局部失調，導致相應的不良反應，比如意識模糊、精神病樣反應、眩暈、共濟失調、頭痛、嗜睡、肌力減弱以及依賴性和失眠癥反彈。

中醫認為更年期失眠可歸屬于“不寐”“絕經前后諸證”的范疇，其臨床主要表現為更年期婦女的睡眠質量不高，睡眠時間不夠，不易入睡，睡后易醒，醒后難以入睡，或時醒時睡，嚴重者可徹夜不眠。更年期失眠與臨床上見到的內科失眠雖有相通之處，但因其發生在婦女的特殊階段，故有其獨特之處。目前臨床上眾多醫家認為肝腎不足是女性更年期失眠的發病基礎，即更年期失眠與肝腎功能衰退有相關性，在論著中多強調以補益肝腎為基礎，結合從神論治[1]。

更年期失眠的治療，西藥雖療效確切，但有不可避免的不良反應；中藥蘊含了多途徑、多環節、多靶點的藥理作用，并且療效穩定、不良反應少，在臨床治療中占據了獨特的優勢[6]。冉教授從事中西醫結合治療內分泌疾病研究多年，臨證善用辨證配伍治療更年期失眠，臨床上取得了良好的療效。更年期失眠臨床上常見以陰血虧虛、腎陰不足為基礎，證型以心腎不交、肝郁氣滯、痰熱內擾、陰陽兩虛型失眠多見，筆者有幸親聆教誨，跟隨導師臨證，獲益良多。現選錄3個臨證驗案試述如下。

1 病案1：心腎不交證

患者女性，56歲，2016年12月14日初診。患者2月前因倒夜班出現失眠，心煩不寐，五心煩熱，入睡困難，服用艾司唑侖，每晚2 mg，能夠入睡，易醒，若不服用則無法入睡，納可，二便調，舌質紅，苔薄，脈細數。處方：黃連6 g，肉桂3 g，知母 10 g，黃柏 6 g，熟地黃 10 g，山藥 10 g，山茱萸 10 g，酸棗仁50 g，首烏藤30 g，柏子仁 10 g，珍珠母（先煎）10 g，蓮子心5 g。每日1劑，共7劑，水煎分服。藥后患者煩熱好轉，睡眠情況明顯改善。

按語：本案中患者雖因生活習慣改變導致失眠，究其本質，因其年近六旬，腎陰虧虛，久致陰虛陽亢，陽不入陰，虛火上擾而出現心煩不寐。《備急千金要方·心臟》曰：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟。”因更年期婦女腎精虧損，腎水不足，腎精不能上承于心，心氣無法下交于腎，腎無心陽之溫煦則水寒，心無腎陰之滋潤則火熾，心腎失交，水火不濟，心神不養，導致不寐。對于心腎不交之不寐，冉教授在選用交泰丸交通心腎的同時，加用知柏地黃丸滋陰降火。交泰丸，組方源自《韓氏醫通》，全方只有兩味藥組成，黃連和肉桂，且兩藥用藥比例為10∶1，常用于治療失眠、抑郁癥、圍絕經期綜合征等，均取得良好藥效[7]。方中黃連苦寒，入少陰心經，降心火；肉桂辛熱，入少陰腎經，取引火歸元之意，暖水臟；黃連、肉桂合用交通心腎，使心陽下暖腎水而腎水不寒，腎陰上濟心陰而心火不亢，寒熱并用，水火既濟。有藥理研究發現交泰丸可有效調節下丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平，從而發揮交通心腎治療失眠的作用[8]。

本方中黃連、肉桂比例靈活選用了2∶1，臨床上因黃連大苦大寒，過服久服易敗胃，且藥味多苦，針對更年期婦女多陰血虧虛、腎陰不足的特點，配以知柏地黃丸滋陰降火，效果更佳，黃柏、知母清熱瀉火，生津潤燥；熟地黃、山藥、山茱萸滋陰補血，益精填髓。其審機準確，用藥精當，藥證相合，故取效迅速。臨床上患者若入睡困難，醒后難以入睡，可加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母鎮驚安神；若使用煅龍骨、煅牡蠣后療效仍欠佳，或患者徹夜難眠，可加紫貝齒、生牡蠣、生龍骨重鎮安神；若病程日久，反復發作，產生恐懼、焦慮等心理，可加遠志、茯神、石菖蒲安神定志。

2 病案2：肝郁氣滯證

患者女性，58歲，2016年9月19日初診。患者失眠10余年，已絕經8年。夜間僅能入睡1～2 h，平素性情抑郁，二便尚調。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。處方：炒柴胡6 g，當歸10 g，炒白芍6 g，炒白術10 g，茯苓 10 g，薄荷 5 g，酸棗仁（先煎）60 g，合歡皮10 g，茯神 10 g，珍珠母（先煎）30 g，景天三七 10 g，炙甘草5 g。共14劑，水煎服，每日1劑，睡前服用。2016年10月10日復診，患者訴服藥后大便次數增多，納可，睡眠較前有所改善，舌淡紅，苔薄，脈細弦。上方加佛手6 g，首烏藤30 g，改當歸為6 g。繼服14劑鞏固療效。

按語：七情內傷是女性更年期失眠的發病誘因[9]，而女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，調情志。《血證論·臥寐》曰：“肝病不寐者…魂不入肝，則不寐。”患者平素性情抑郁，情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，郁怒傷肝，致肝郁血虛，擾動心神，神志不寧而不寐。但考慮患者自48歲至今失眠日久，處于絕經期前后，天癸氣血漸衰，月經紊亂，身體及心理上同時出現變化，較常人更為敏感，易因社會、家庭因素引起情志不暢、思慮過度而造成肝郁氣滯，魂不入肝，不得入眠，雖以肝郁為標，但不可忽視患者陰血虧虛之本質。故選用逍遙散加減以疏肝解郁，養血健脾。方中柴胡疏肝解郁；當歸、白芍，與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；肝木為病，易于傳脾，脾胃虛弱，用白術、茯苓健脾益氣；薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱；合歡皮、茯神寧心解郁，安神定志。另本方中配伍大劑量酸棗仁，因其味甘酸，除了養心補肝，寧心安神功效外，還具有斂陰生津、收斂止汗之功。《神農本草經》曰酸棗仁“補中，益肝氣……助陰氣”，張仲景用之以補益肝血，養心安神，輕清虛熱，以治虛煩不寐。

此外，冉教授認為本案患者失眠日久，為長期頑固性不寐，多與臟腑氣血失和有關，易久病生瘀，宜加景天三七以活血化瘀，景天三七味酸、平、無毒，與三七相比，還具有安神的功效，較多應用于失眠[10-11]。倪立群等[12]對于頑固性失眠考慮從瘀論治，臨證多選用血府逐瘀湯加減，有較好的臨床療效，且不良反應小，依從性好。故對于頑固性失眠患者，臨床上酌情添加活血化瘀藥物能取得不錯的療效。全方既疏肝解郁，又養陰安神，標本同治，故獲佳效。2診時患者病情好轉，加佛手配合柴胡加強疏肝解郁之功，并兼以理氣和中；加首烏藤配合酸棗仁養血安神，助睡眠。根據臨床癥狀，若見肝郁血虛內熱證，癥見煩躁易怒，自汗盜汗者，可加牡丹皮、山梔子疏肝清熱。

更年期婦女平日情緒本就不易宣泄，憂思郁結，除肝郁氣滯證，按五行相乘關系，肝郁乘脾，脾失健運，痰飲內生，日久則成頑痰，肝經郁熱，痰熱內擾，而痰熱是導致失眠的常見病理產物。《景岳全書·不寐》引徐本皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”冉教授臨證常選用黃連溫膽湯加減以清心降火，滌痰安神，使火降而痰得以祛，神得以安。《證治會補·痰證》曰：“痰得火而沸騰，火得痰而煽熾……治者欲清痰之標，必先顧其本。”

3 病案3：陰陽兩虛證

患者女性，44歲，2016年3月21日初診。患者訴40歲起月經不調，現已經絕經2年，常感烘熱，汗出，多夢，早醒，精力差，腰酸，耳鳴，大便3～5次/日，散溏，小便調，舌尖紅，苔薄，脈弱。處方：仙茅6 g，仙靈脾 10 g，巴戟天 10 g，生地黃 10 g，當歸 6 g，知母 10 g，浮小麥 30 g，懷牛膝 30 g，煅龍齒 30 g，山藥10 g，茯苓 10 g，炒薏苡仁 30 g，桂枝 6 g，白術 10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，睡前服用。2016年3月28日復診，患者訴服藥后汗出減輕，睡眠改善，繼服前方7劑鞏固療效。

按語：患者自40歲起便月經不調，因其素體陰虛，久則陰損及陽，使陽氣無所依附而耗散，或致其化生不足，在陰虛的基礎上又造成了陽虛，最終致陰陽俱虛。《素問·陰陽應象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”腎陰陽兩虛既可見“陰虛生內熱”，癥狀為手足心熱，頭暈耳鳴，盜汗，舌紅苔少，脈細數，尿少而黃；亦可見“陽虛生內寒”，癥狀為腰酸怕冷，四肢乏力，兩足欠溫，舌淡苔薄，脈沉細，尿多清長[13]。該患者常感烘熱，汗出，舌尖紅為腎陰虛之證候；腰酸乏力，耳鳴，大便散溏，苔薄，脈弱則為腎陽虛之證候，正與之相應。治以調整陰陽，養心安神為主，方選二仙湯加減。方中仙茅、仙靈脾、懷牛膝、巴戟天溫腎補陽，益精填髓；知母滋腎養陰，清熱瀉火；佐生地黃、當歸補血養陰，調理沖任。有學者認為中焦脾胃與更年期發病有密切關系，因“胃不和則臥不安”，故配伍中應加入健脾理氣、化濕和胃之品[14]。冉教授認為更年期失眠雖多考慮與肝腎相關，但中醫認為人是一個整體，“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾胃轉化水谷精微須借助于腎陽的溫煦，而腎的精氣則有賴于水谷精微的培育和充養，精血同源，精血互生，故脾胃之功亦重要，對于腎陰陽俱虛的患者，配以健脾益胃之山藥、白術、茯苓、薏苡仁等，效果更佳。此方使陰陽得以交合，心神得以溫養，心神得安，睡眠安寧。若臨床上兼見自汗、盜汗，可酌情添加浮小麥、糯稻根、煅牡蠣固表收斂，養陰止汗。

4 討論

筆者在常年跟師抄方過程中發現，其臨床治療更年期失眠過程中喜用藥對酸棗仁、首烏藤，根據病癥輕重，酸棗仁劑量可達10～60 g不等，首烏藤10～30 g不等。遂查閱相關資料后發現，首烏藤，味甘、微苦，性平，歸心、肝經，具有養血安神作用，用于陰虛血少所導致的失眠為主，對于治療老年性失眠常常效果顯著[15]。《本草正義》曰：“夜交藤，今以治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳……供佐使之助，因是調和陰陽者，故亦有利無害。”酸棗仁味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經，具有養心安神、益陰斂汗的作用，有研究表明酸棗仁中含有對中樞神經系統起作用的黃酮類、皂苷類化合物，具有鎮靜、催眠、抗抑郁作用，且對人體無明顯的毒副作用[16]。兩藥配伍具有滋心陰，寧心神之功。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”更年期婦女正值七七前后，腎氣虧虛，精血耗損，沖任失調，陰陽失衡，氣血功能紊亂，雖亦表現出失眠的癥狀，但常伴有潮熱、出汗、五心煩熱、腰膝酸軟、月經紊亂等陰虛證的特征性癥狀，臨床上常以酸棗仁、首烏藤相配伍治療更年期失眠患者，療效甚佳。而研究發現首烏藤、酸棗仁聯合具有改善睡眠障礙的入睡困難及縮短睡眠潛伏期的作用[17]。雖然傳統意義上的更年期失眠多虛實夾雜，證型頗多，但根據更年期婦女的獨特生理特征，關注其陰血虧虛，腎陰不足的根本，在臨床上恪守“治病必求于本”的原則，辨證論治，審證求因，在滋陰養血的基礎上靈活運用疏肝、健脾、清熱、化痰等法加減化裁，佐以酸棗仁、首烏藤、遠志、百合、煅龍骨、煅牡蠣等安神之品，時時注意調和陰陽，達到預期療效。