從毒邪學說認識新型冠狀病毒肺炎*

趙桂峰，馬玉婷

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，天津 300381；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

2019年12月以來，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病已成為席卷全球的公共衛生事件。中華人民共和國國家衛生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）。中醫專家結合新冠肺炎患者的臨床表現、發病地域及氣候特征，普遍認為屬中醫學“濕毒疫”范疇。中華人民共和國國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》對于臨床確診病例的中醫方案關鍵是從“濕毒”進行治療[1]。

毒邪學說屬中醫學的經典理論之一，經過數千年的發展，已形成完整的理論體系。正確地運用毒邪學說闡釋新冠肺炎的病因病機，指導臨床的預防、治療及其預后康復，將有利于新冠肺炎更加有效的防控。

1 毒邪學說的歷史沿革與內涵

毒邪學說始于秦漢時期，經過兩千多年的豐富完善，已形成比較系統的理論體系。“毒”的解釋最早見于《說文解字》：“毒，厚也，害人之草。”指“有害之物”。《黃帝內經》則指祛邪之藥。《素問·五常致大論》提到：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九。”漢代則進一步指某些病證的名稱，如“丹毒、瘡毒、梅毒”等。《金匱要略》分為陰毒和陽毒。至隋代《諸病源候論》則比較詳細的記載了“風毒”“熱毒”“疫毒”“濕毒”等26種毒邪病因、病機及證候，為后世毒邪學說的發展奠定了基礎。明清時期，毒邪學說進一步發展。尤以明代吳又可在當時瘟疫流行的社會背景下，撰寫《溫疫論》指出“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。強調溫疫與傷寒完全不同，此種“戾氣”不同于六淫之邪，是一種特殊的致病物質。清代吳瑭《溫病條辨》云：“溫病者：有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。”并指出“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。作為毒邪中的疫毒之邪，一方面具有強烈的傳染性；另一方面具有暴戾酷烈之性。近代，對臟腑功能失常，體內病理產物蘊積體內而化生的內生之毒引起了醫家的關注與研究，如“濁毒”“糖毒”“癌毒”等概念[2]。

但是，在臨床研究中應準確把握毒邪致病的流行病學及臨床發病特點。一般將起病兇險、傳變迅速、病情危重、遷延難愈的病證稱之為毒癥。切不可把毒的內涵擴大化，準確界定毒邪在病機轉化和臨床表現的特點，區別好“毒”與一般邪氣的發病。濕邪有外感和內生之分。葉桂之《溫熱論》言：“且吾吳濕邪害人最多。如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。”“又有酒客里濕素盛，外邪入里，與之相摶。”此次新冠肺炎的濕毒，除具備六淫濕邪“重濁黏滯”特性外，進一步突出其暴戾、酷烈、傳染之性。

2 從毒邪致病特點認識新冠肺炎

由于毒邪來源、毒力、侵襲病位以及患者體質等不同，毒邪致病的臨床表現具有一定的差異，但又具備諸多相似的臨床特征，往往是由毒邪內在共同的致病機制、病理基礎及傳變特點決定的。因此，也應總結形成有規可循的臨床指南，規范臨床診治。目前，毒邪主要有以下性質和致病特征。

2.1 暴戾性 毒邪致病主要有兩個特征，一是發病與傳變迅速；《溫疫論》指出：“此一日之間而有三變，數日之法，一日行之，因其毒甚，傳變亦速……嘗見溫疫二三日即斃者，乃其類也。”二是易于直中臟腑，病情危重。古代瘟疫流行之時，常“一門數十口，無一口幸存”。新冠肺炎早期發病多為發熱、咳嗽、胸悶等肺系癥狀，部分患者可侵及中焦胃腸，出現乏力、腹瀉、大便不爽等癥狀。部分患者于潛伏期1周左右可迅速進展加重。鑒于其臨床嚴重性國家在新冠肺炎的流行初期即被列為乙類傳染病并按甲類管理。早期診斷及治療，祛除毒邪、截斷病勢乃是關鍵，若毒邪深入中焦胃腸，陽明之腑，多氣多血，易于化熱，并與燥屎相合，濕熱膠結，肺氣郁閉，喘憋加劇，迅速出現神昏譫語、肢冷汗出等危重癥候。西醫認為，炎癥風暴是新冠肺炎患者臨床由輕型或普通型向重型、危重型進展的重要病理機制。中醫藥通過應用衛氣營血辨證、三焦辨證等中醫溫病理論，運用清熱解毒、涼血散瘀等治法，多靶點干預調節失衡的免疫細胞因子網絡而發揮臟器保護作用[3]。

2.2 傳染性 傳染性是此次新冠肺炎的主要特點。早在《素問·刺法論》中指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《諸病源候論》中說：“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人。”此次新冠肺炎依據其發病地域、當地的氣候特點及患者的臨床特征，參照清代《松峰說疫》對于疫病的分類，屬“濕毒疫”范疇[4]。而依據吳又可的“一病自有一氣”論。針對此次SARS-CoV-2與中東呼吸綜合征（MERS）、傳染性非典型肺炎（SARS）雖都屬于冠狀病毒，但SARS-CoV-2在遺傳學上與兩者不同，兩者在核糖核酸（RNA）依賴性RNA聚合酶基因系統發育上有著明顯區別[5]。在傳染期的敏感性分析中，有研究根據125例流行病學和接觸史明確的患者資料，SARS-CoV-2傳染性更強，推算基本傳染數（R0）估計為3.77[6]。所以，采取嚴格的隔離措施是保護人民生命安全的關鍵。

2.3 兼夾性 《三因極一病證方論》曰：“假如冬合寒，時有溫暖之氣，則春必患溫疫；春合溫，而有清涼之氣，則夏必患燥疫；夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫；秋合清，而反淫雨，冬必病濕疫。”《溫病條辨》亦提出“諸溫挾毒”“毒附濕而為災”“蓋風、火、暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘，濕、燥、寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘”。毒邪亦常與體內之痰濁、瘀血、燥屎等病理性代謝產物相結而對機體產生更加嚴重的損傷。絕大多數新冠病毒患者多具有一定的潛伏期，初期臨床表現為發熱、乏力、肌肉酸痛、納呆、腹瀉、大便黏膩不爽，舌體胖、舌質淡，舌苔厚膩，脈滑。符合濕邪黏膩膠結特點，致氣機閉阻，肺失宣肅，脾失運化。新冠肺炎以濕毒之邪為核心，尚可挾火、挾燥、挾瘀。范伏元等分析湖南新冠肺炎患者多出現干咳無痰及舌苔少津的癥狀，屬子病及母，肺燥脾濕[7]。楊帆等[8]對山東地域的新冠肺炎病機特點分析指出：冬春之交，山東氣溫仍低，易感寒邪，故濕疫內蘊是核心病機，兼有寒邪外束，且北方氣候偏燥，易耗傷肺陰，往往病機更加復雜。王怡菲等[9]分析中國24個省市自治區新冠肺炎診療方案的證素特點有“寒、熱、溫、濕、毒”，中期證素特點有“濕、熱、毒、瘀”，重癥期的證素特點有“閉、脫、瘀、熱、毒”，恢復期的證素特點有“濕、熱、虛”。故疫毒之邪，甚少獨傷人，多兼夾他邪。

2.4 從化性 《醫宗金鑒》曰：“蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也。是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化。”疫毒之邪雖感人后癥狀相似，但其發病時間、癥狀輕重、傳變途徑亦不盡相同，甚至發病之表里、寒熱、虛實、臟腑完全不同。說明了疫毒之邪傷人后，由于個體的體質差異而產生不同的病理轉歸。其正氣充足，平和體質之人，多抗病力較強，多表現為表證；濕熱體質之人，多實證、熱證；氣虛，陽虛之人，多抗病力較弱，多虛證、寒證，毒邪易于深入臟腑進展為危重癥。

此次新冠肺炎表現為“寒濕”與“濕熱”兩種證候特征，寒濕郁久尚可化熱，甚至化為火毒。楊家耀等[10]對90例新冠肺炎普通型患者的體質分析后發現：痰濕質患者占比50%，氣虛體質占41.7%。說明新冠病毒存在一定的體質易感性。痰濕之人常由外感之寒濕疫毒之邪引動內濕而發病，而氣虛之人，衛氣不固，常易于感邪。濕熱體質之人，同氣相求，內外夾攻，病易深入，濕郁化火，火毒之邪走竄經絡，彌漫三焦，耗傷營血。《濕熱病篇》云：“濕熱證數日后，汗出熱不除，或痙忽頭痛不止者，營液大虧。”故患者初期多屬寒濕襲肺，進而出現濕熱蘊肺，如不能截斷病勢，可進展為疫毒閉肺、熱毒擾心等證。

3 毒邪學說指導新冠肺炎的防與治

3.1 隔離防護，芳香避穢 《黃帝內經》曰：“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣。”此次新冠病毒乃吳又可指出的：“夫瘟疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”其傳染性及流行性也非普通外感類疾病所比。清代程國彭指出：“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉，一鄉之病，染及合邑，此乃病氣、穢氣相傳染。其氣息俱從口鼻而入。”避其毒氣概括了隔離、控制傳染源和切斷傳播途徑兩個方面。所以國家早期針對性采取封城、居家隔離和建設方艙醫院的措施，對新冠肺炎的防控起到了關鍵的作用。

新冠病毒屬濕毒之邪，乃穢濁之氣。中藥宜采用辛溫芳香之品以避穢，如蒼術、艾葉、藿香等以辟邪氣。或煎煮熏蒸，或點燃煙熏，或制作香囊佩戴。古代亦有采用雄黃末涂鼻、飲“屠蘇酒”等法以阻斷毒氣傳播的作用。

3.2 形神調攝，增強正氣 《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”《溫疫論》指出：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入。”免疫力正常人群或體質強者常不易染邪或染邪后病輕易愈。

新冠肺炎期間，宜起居規律，保證充足睡眠，不可熬夜過勞。飲食上，中醫以藥食同源理論，提出宜陰陽均衡，不可偏頗。喻昌在《尚論篇》中提出的預防用藥原則為“未病前，先飲芳香正氣藥，則邪不能人，此為上也”。飲食上不可拘于溫補，宜根據個人的體質狀況辨證調攝。痰濕質之人宜健脾化濕之品，如山藥、扁豆、薏苡仁等，氣虛陽虛之人可予黨參、黃芪、干姜等。未染毒之人不宜依據西醫的抗病毒研究結果，服用清熱解毒藥物，易造成寒寒、虛虛的后果。運動療法重在“三調”，即調心、調息、調形。“思則氣結，恐則氣下，驚則氣亂。”情志不調可導致機體免疫功能的下降或病情加重。甚至過度的恐慌和憂慮的危害程度有可能要大于新冠病毒肺炎本身。中國傳統太極拳、八段錦、五禽戲在調暢心情方面具有優勢。隔離期間配合應用以利于人體氣血流通，緩解新冠肺炎所帶來的憂慮、恐懼等負面情緒。因此，建立正確的運動觀，做好心理、情緒調攝預防對于預防和治療均十分重要。

3.3 逐邪排毒，知常達變 疫毒初感，尚未傳變，當以逐邪為要。喻昌言：“邪既人，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”在逐邪的同時，認識到疫毒當須加用解毒之藥。受其啟示，吳瑭總結葉桂“在衛汗之可也，到氣才可清氣”的治療原則，遵循“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”的《黃帝內經》用藥法則，創制的銀翹散辛涼開肺，透邪解表。在新冠肺炎的防治中“抗疫三方”清肺排毒方、宣肺敗毒方、化濕敗毒方均少用麻黃，意在加強辛溫散邪之力，利于毒邪隨汗而解。待戾氣“內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。”此為吳又可創立之“膜原”，并提出疏利伏邪的“達原飲”，至今臨床療效顯著，其中檳榔、厚樸、草果協力祛邪，使疫氣速離膜原。早期加用金銀花、連翹、青蒿清上焦之熱；毒邪入胃，熱邪彌漫或熱結里實，當用生石膏、大黃、梔子清熱解毒、降泄里熱，此法當宗張仲景之白虎與承氣法。

此次濕毒疫在宗吳瑭的三焦辨病位，葉桂的衛氣營血辨病勢的同時，臨床治療新冠肺炎的有效方藥。初犯肺衛，邪在上焦，針對大多數輕癥或無癥狀感染者，可選金銀花、連翹、薄荷、藿香、蘇葉、白芷、苦杏仁等芳香輕宣，化濕解毒或服用連花清瘟膠囊、金花清感顆粒等中成藥服用；濕毒彌漫中焦，當分清寒熱，選用苦溫或苦寒燥濕之品，法半夏、草果、白豆蔻、厚樸、黃芩、黃連、馬鞭草、虎杖等，其中馬鞭草和虎杖的應用結合了現代中藥抗病毒研究的新進展；濕毒重濁，流于下焦，當選滑石、薏苡仁、澤瀉之屬[11]。疫毒之邪攻城拔寨，進展迅猛，常需層層設防，衰其銳氣。發熱頭痛，周身疼痛，咽紅口渴，舌紅苔黃，脈浮數。屬表里同病，當表里雙解。可選用任繼學的表里通解散（僵蠶、蟬蛻、大青葉、薄荷葉、防風、荊芥穗、金銀花、連翹、生石膏、金蕎麥、大力子、金蓮花）。“此方上行頭面，下達足膝，外通毛竅，內通臟腑、經絡，驅逐邪氣，無處不到”[12]。濕毒之邪進入中焦，陽明胃腸乃多氣多血之臟，寒濕化熱或濕毒兼夾熱毒致濕熱閉肺。何威華等[13]選用黃芩滑石湯加減（黃芩12 g，滑石15 g，麻黃6 g，苦杏仁10 g，葶藶子 30 g，馬鞭草 30 g，赤芍 30 g，桃仁 6 g，蘆根 30 g，茯苓皮 15 g，川芎 10 g，澤蘭 15 g，炙甘草6 g），患者轉危為安。新冠肺炎常進展迅速，需密切關注病情變化，患者早期中醫藥的干預治療，確能起到截斷病勢，減輕癥狀，保護臟器的臨床效果。

3.4 注重養陰，愈后防復 新冠肺炎患者在救治過程中當時時注重體內陰津的耗傷情況。輕癥當滋肺胃之液，重癥需養肝腎之陰。發熱汗出后，口舌干燥者當加入麥冬、蘆根、甘草等輕清之品，以防熱邪傷陰而變證叢出；如舌絳齒燥則腎陰干涸，急加生地黃、天冬、玄參等甘寒之品。

患者愈后，《溫疫論》提到：“身熱退，越四五日復發熱者，此非關飲食勞復，乃膜原尚有余邪隱匿，因而復發，此必然之理。”此次新冠肺炎濕毒內蘊，黏膩遷延，不易祛除。余毒未清之人，不可大意，而此時正氣已虛，如攻逐過重，則更傷正氣；但一味補益，毒邪復起。宜用芳化輕清之品，宣散余毒，酌加益氣養陰，醒脾和胃之品，方選：薛氏五葉蘆根湯，益氣不生熱，養陰而不助濕。尚有部分新型冠狀病毒核酸檢測陰性患者，此時體內余毒尚存，飲食不節，過用溫補，或因“梳洗沐浴，多言妄動”，前證復起，再次出現病毒核酸檢測復陽的情況。亦有部分康復患者，尤其是重癥患者，濕熱久羈，肺氣虧虛，耗氣傷津，加之治療期間應用大量清熱解毒，瀉火通腑中藥或抗病毒、抗菌等西藥，脾胃陽虛。患者倦怠乏力，納差便溏。當治以補益肺氣，醒脾和胃，方選香砂六君子湯加用芳香之品，如藿香、佩蘭、扁豆、生麥芽等培土以生金。

4 總結

毒邪學說是數千年中醫文化的重要組成部分。古人結合當時歷史背景，對致病病因特征的高度概括，符合中醫理論整體觀的特點。其內容包括了各種毒邪致病的臨床表現及防治的理法方藥。這次新冠肺炎疫情不同于“六淫學說”中的病因，屬毒邪學說中的疫毒，致病兇險、頑固，傳染極強，危害更加嚴重。中醫藥學對于歷代的瘟疫診治積累了豐富的臨床經驗，應該在充分挖掘、繼承的同時，汲取了現代科技成果和臨床先進的診治方法，不斷完善中醫的毒邪學說，中西醫并重，優勢互補。中國的疫情防治成果已經充分證明了中醫藥在此次新冠肺炎防控中的重要作用。