抗新型冠狀病毒肺炎“三藥三方”之中醫理論探討*

楊玉瑩 ，竇曉鑫 ，王方園 ，彭瑩瑩 ，孟靜巖

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

2019年底，在武漢地區爆發的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）受到了全球矚目。目前，中國境內的新冠肺炎已經得到控制，但世界疫情形勢逐漸嚴峻，中國抗戰新冠肺炎的過程為世界抗戰疫情爭取了寶貴時間，積累了豐富的抗疫經驗。國家制定的多版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）》，從第3版開始推薦中醫藥治療，中醫藥在此次疫情中發揮了重大作用，中醫藥的使用明顯促進了輕癥患者的痊愈，治療過程中使用中藥明顯降低了輕癥患者向重癥和危重癥轉變的幾率，在重癥和危重癥新冠肺炎患者的治療中，中醫藥的使用有效縮短病程，提高治愈率。國家中醫藥管理局在新聞發布會上曾提到，全國確診的新冠肺炎患者中約有91.5%進行了中醫藥治療，其中90%以上患者在中醫藥治療中獲益[1]。2020年3月27日，在全球疫情會診室舉行的第3場中醫專場中，中方專家向外方推薦中醫中藥在抗擊新冠肺炎中篩選出的具有療效的“三藥三方”，即金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液及清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方。筆者試從中醫對新冠肺炎病因病機及病位的認識，從中醫理論角度解讀“三藥三方”。

1 中醫對新冠肺炎的認識

1.1 對新冠肺炎病因的認識 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[2]（以下簡稱第七版國家“方案”）中明確提出新冠肺炎屬于中醫“疫”病范疇。感受疫戾之氣是本病的直接發病原因，如吳又可在《瘟疫論》中所言：“溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”[3]“疫氣”處于空氣之中，有別于六氣，具有強烈傳染性，從口鼻進入人體進而發病，第七版國家“方案”[2]明確新冠肺炎的病因為感受“疫戾”之氣。中醫學認為人體正氣足則不易感邪，而邪氣得以侵襲人體而致病，正氣不足是其內在原因。《素問》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞》云：“故邪之所在，皆為不足。”因此正氣不足加疫戾之氣侵襲，是新冠肺炎的發病之因。

1.2 對新冠肺炎病機的認識 《黃帝內經》指出診療疾病時需要“審查病機，無失氣宜”，而治療疾病時則需要“謹守病機，各司其屬”。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[4]提出新冠肺炎的基本病機特點是：濕、熱、毒、瘀。2019年末新冠肺炎的中國較早發病地點在武漢地區，發病在冬末春初之際，武漢地區2019年冬季氣溫偏高，武漢地處長江中下游地區濕度較大等特點，屬一派濕氣較盛之象，濕盛易凝滯氣機，影響肺之宣發肅降功能，濕邪易困阻脾胃，不利于中焦氣機升降。根據相關報道部分新冠患者可出現舌苔厚膩、大便黏膩不爽等濕盛表現。《溫病正宗》言：“疫者，毒之為害也。”[5]新冠肺炎屬中醫疫病范疇，疫毒傷及肺絡是該病的病機特點之一。新冠肺炎普通型患者可出現發熱、咳嗽、喘息氣促、舌苔黃、脈數等癥，重型患者兼鼻翼煽動、咳血或痰中帶血，甚至熱入營血出現大熱煩渴、神昏譫語、動血、痙厥等癥狀[2]。熱和毒在新冠肺炎中表現突出[4]。《金匱要略》指出：“熱之所過，血為之凝滯。”濕熱毒邪郁滯肺絡，若未獲得積極治療，進一步發展，血液受濕熱毒邪煎熬，凝滯而生瘀。前期對于新冠肺炎患者肺臟的解剖病理研究顯示[2]，肺臟呈不同程度的實變，肺組織伴有出血性梗死，部分肺泡腔滲出物機化、肺間質纖維化。中醫無肺實變的中醫病名，眾多醫家認為該病屬于“肺痹”范疇，究其成因多考慮為濕熱毒邪不解，日久生瘀，痹阻肺絡。洪炳杰等[6]分析了28份國家、各省、直轄市和自治區發布的新冠肺炎中醫藥診療方案，發現居前3位的病性證素依次為：熱、毒、濕。

1.3 對新冠肺炎病位的認識 COVID-19的主要臨床癥狀有發熱、干咳、氣喘等肺系癥狀[2]。《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰肺。”吳又可在《瘟疫論》中提及：“邪從口鼻而入。”肺位于上焦，開竅于鼻，核心病位在肺，肺系癥狀隨疾病輕、中、重危重階段不同而逐漸加重。疫戾毒邪自口鼻進入人體，口鼻分別為脾肺之竅，這一途徑奠定了該病病位主要在肺脾的生理基礎[7]。何夢瑤在《醫碥》中對于肺脾之間的關系有詳細論述，“飲食入胃，脾為運行其精英之令，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣益旺，化水下降，澤及百體”，這段條文論述脾土與肺金母子關系，脾胃運化的精微物質滋養肺臟，保障肺臟功能正常，而肺宣發肅降功能正常運行，則能助脾胃升降氣機。肺部受邪，子病及母易影響脾土的運化。新冠肺炎中濕邪作為顯著的病機特點之一，濕邪最易困阻脾胃，脾胃運化功能失常，肺金失去滋養，終致肺脾同病。第七版國家“方案”[2]中記載部分患者除了肺系癥狀外，亦有乏力、腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，這些患者的臨床癥狀亦是肺脾同病的佐證。洪炳杰等[6]分析了多地發布的新冠肺炎的中醫藥診療方案，發現居前兩位的病位為肺和脾。

2 三藥三方

2.1 中成藥 中成藥是以中藥材為原料，遵照處方，加工成特定劑型的中藥制劑，可用于疾病的防治[8]。中成藥較中藥湯劑具有方便使用的優點，在此次疫病中發揮了重要作用。第七版國家“方案”中推薦在臨床觀察期出現乏力伴有發熱患者使用金花清感顆粒及連花清瘟膠囊，治療期的重型、危重型患者中應用血必凈注射液[2]。

2.1.1 金花清感顆粒 金花清感顆粒由13味藥物組成，包括金銀花、麻黃（蜜炙）、石膏、苦杏仁、連翹、黃芩、知母、浙貝母、青蒿、牛蒡子、薄荷、甘草，此方主要用于治療流感風熱犯肺證[9]，主要用于流感的預防和治療，該方是由麻杏石甘湯和銀翹散化裁而來，在此基礎上加入知母、黃芩、浙貝母、青蒿。第7版國家“方案”[2]推薦用于醫學觀察期出現乏力伴有發熱患者，疫戾邪氣自口鼻進入人體，“肺主氣屬衛”“肺合皮毛”“肺位最高，邪必先傷”這一階段病邪襲表，邪傷肺衛，肺氣郁閉，宣降功能失司，金銀花、連翹可清熱解毒，且能夠起到一定的辟穢化濁功效，在疏解肺衛邪氣的同時兼顧疫戾邪氣為穢濁之氣易蘊熱成毒的特性，牛蒡子、薄荷性味辛涼，可解毒利咽，輕宣肺氣，改善患者癥狀。肺衛之邪不解，邪熱由衛及氣，邪熱侵犯肺臟，肺經邪熱亢盛，肺氣壅滯，宣降失司，邪熱郁于肺，灼津煉液成痰，導致痰液阻肺。

金花清感顆粒中麻黃與石膏相伍，麻黃宣肺，石膏清肺熱，兩藥同用，既可以宣散肺中邪熱，又能清肺中郁熱，同時石膏可以生津，防止邪熱傷津。杏仁與麻黃相配，宣降相宜，調節恢復肺之宣發肅降機能。甘草可清熱生津，調和諸藥。金花清感顆粒中加入知母，石膏合知母為辛甘大寒和苦寒滋潤相合，尤善清氣分熱。黃芩清熱解毒，長于清上焦之火，而肺居于上焦，黃芩清肺熱功效尤其好。邪熱郁肺煎灼津液，煉液成痰，浙貝母可對癥清熱化痰，《本草匯言》載：“貝母開郁，下氣化痰之藥也，潤肺消痰，止咳定喘。”浙貝母與知母兩藥均可入肺經，同屬于氣分藥物，兩藥相合可清熱化痰，同時潤肺燥。青蒿芳香透絡，可發揮辟穢之效，近代老中醫王天如通過臨床觀察總結出：青蒿性味苦，但味苦而不傷陰，性屬寒涼而不礙濕之運化，氣芳香長于化濁，質輕清功善透邪[9]。青蒿這一特性符合新冠肺炎濕、熱的病機特性，對其有良好的治療效果，金花清感顆粒中青蒿與金銀花、連翹相配，清熱解毒，辛涼透表；青蒿合石膏、知母，辛涼泄熱。金花清感顆粒中上述藥物相伍共奏疏風清熱，宣肺解毒之效。2011年1項多中心的Ⅱ期臨床試驗，共計納入992例患者，研究證實金花清感顆粒能夠縮短流感患者發熱時間，改善癥狀，促進病毒核酸檢測轉陰[10]。

2.1.2 連花清瘟膠囊 連花清瘟膠囊由連翹、金銀花、麻黃、苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦及甘草組成。該藥物經前期動物實驗證明具有廣譜抗病毒作用[11]，并且廣泛用于抗病毒的臨床治療中。第7版國家“方案”[2]推薦該方適用于新冠肺炎醫學觀察期出現乏力伴有發熱患者的治療。連花清瘟膠囊與金花清感顆粒一樣均以麻杏石甘湯、銀翹散為基礎方加減，主要治療熱毒襲肺。本方在此基礎上還加入大黃、紅景天、板藍根、貫眾、魚腥草、廣藿香幾味藥物。方中大黃清熱通腑，體現中醫肺腸同治理論，肺與大腸表里關系的論述首見于《靈樞》云“肺合大腸，大腸者，傳道之府”。肺位于上，主宣發肅降，肺氣以和降為順，肺的肅降功能有助于大腸傳導。大腸位于下，主傳導糟粕，大腸以通為用，大腸的傳導糟粕功能有助于肺氣的宣發肅降。

新冠肺炎患者受疫戾之邪影響，肺的肅降功能異常，部分患者出現大便不暢，加用大黃清熱瀉下予邪以出路。現代藥理研究紅景天具有較好的抗病毒作用，安全性高[12]，在此方中加入紅景天能夠益氣活血，提高患病者正氣以助增強抵抗病毒能力。貫眾、魚腥草、板藍根均可清熱解毒，氣分邪熱易加重入營分，貫眾還有涼血活血之效，可起到一定的防治作用，魚腥草則有效清熱化痰，能夠改善肺部癥狀，板藍根能夠涼血利咽，縱觀全方，該方的清熱解毒效力強于金花清感顆粒。廣藿香長于芳香化濕，辟穢化濁，一為緊扣發病病機，化濕辟濁；二為芳香醒脾助脾運，脾為濕土之臟，同氣相求，濕邪易傷及脾胃，薛生白言：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻而入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。”在此處應用藿香又有未病先防、既防病變之意，防止疫戾邪氣影響中焦脾胃。有學者通過中藥方劑質量控制與療效評價相結合的方法評價連花清瘟膠囊表明該藥可以發揮減少病毒復制，改善肺部病變和抗炎癥等治療作用，能夠治療H1N1小鼠模型的病毒感染[13]。

2.1.3 血必凈注射液 血必凈注射液由紅花、川芎、赤芍、丹參和當歸5味藥物組成，具有活血化瘀、清熱解毒的作用，屬于化瘀解毒類的中成藥注射液，主要藥理作用是減輕炎癥反應[14]。第7版國家“方案”[2]推薦該藥用于新冠肺炎重型氣營兩燔證和危重型內閉外脫證，這兩個階段的共同臨床表現是出現呼吸困難、神志障礙，以及全身炎癥反應。此階段濕熱毒邪不解，疾病加重，熱入營血，煎灼血液，導致血瘀生成。《醫林改錯》記載：“血受熱則煎熬成塊”“久病多瘀”“怪病多瘀”。血必凈注射液是在王清任所創制的名方血府逐瘀湯為底方化裁而來，方中川芎、當歸、紅花均可活血散瘀，且川芎為血中氣藥，功擅行氣活血，體現傷血之病的“以行為用”“瘀者行之”之治。丹參、赤芍起到清熱涼血，活血散瘀之功。薛生白在治療濕熱毒邪化燥化火，損傷血絡而致出血諸證時強調“邪解而血自止”重視祛除血分之熱毒，治療時以清熱解毒、涼血散血為主要治則。在新冠肺炎患者疾病發展過程中，濕熱毒邪不解，瘀血內生痹阻肺絡，除針對性的治以活血化瘀、消散瘀血外，尚需清熱解毒涼血，以求解除生瘀之因。此方中配伍當歸，能夠養血潤燥，兼顧扶正，使得瘀去而不傷正，體現傷血之病“血以滋為養”的治法。全方活血藥中無峻烈猛藥，祛瘀兼取扶正之意。活血與行氣兼顧，既解血瘀，又解氣郁。血必凈注射液在治療重型肺炎等方面已初有成效，適用于因感染而誘發的全身炎癥反應綜合征[15]。臨床廣泛用于治療重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征等危重疾病[16]。國內學者[17]對60例重癥新冠肺炎患者分別予以常規治療及在常規治療基礎上聯合血必凈注射液不同劑量治療，結果顯示血必凈注射液組能夠改善炎癥指標，促進重癥向普通型轉變，改善新冠肺炎患者的預后。

2.2 中藥湯劑 此次疫情中篩用的幾首有效方劑多為經典方劑合方，有效的方劑一般是能夠滿足方藥與病證相對應的原則，需要進行辨證審因，進而確定治法，根據組方原則，選擇用藥，敲定用量、用法進行藥物配伍。清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒湯均是在此次疫情危急情況下緊扣此次新冠肺炎疫情的病因，針對新冠肺炎病機特點而立，是3首基礎方劑，具有一定的普適性，但結合個人體質的不同在具體的臨床應用中一線醫生往往對其加減應用。

2.2.1 清肺排毒湯 在第7版國家“方案”[2]中，清肺排毒湯適用于新冠肺炎確診患者的各階段治療。前期的臨床觀察中發現，該方能有效阻止疾病進展，同時在搶救過程中也起到了非常好的作用。該方由21味中藥組成，分別是麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、澤瀉、豬苓、白術、茯苓、柴胡、黃芩、姜半夏、生姜、紫苑、款冬花、射干、細辛、山藥、枳實、陳皮、藿香。全方體現了《傷寒論》中四首經典方劑的加減，具體論述如下。自然界中“疫戾”邪氣進入人體后首先犯肺，肺臟的宣發肅降失常，肺氣上逆而出現咳喘，肺主水，通過宣發肅降功能推動和調節全身水液的運行，肺正常功能受損，既可以出現咳嗽、喘息等癥狀，又可因水液輸布失常加重咳逆上氣，同時出現小便不利。此方中選用的麻杏石甘湯，麻黃與石膏相伍可宣散肺中風熱，同時清宣肺中郁熱，有助肺臟宣發肅降功能恢復正常。組方應用射干、麻黃、姜半夏、紫苑、款冬花諸味藥物，取射干麻黃湯之意，發揮下氣平喘之效，與麻杏石甘湯同用可改善肺部咳嗽、氣喘癥狀。小柴胡湯和解半表半里之證，此方中含小柴胡湯部分藥物，此意在防止病邪入里，同時調和胃氣，保護患者的消化功能。“治濕治法，不利小便，非其治也”，此方中包含五苓散中的全部藥物，取其通利小便祛濕之功，小便通利則邪有出路，既可以溫陽化氣以助利水，又可降逆平喘，桂枝、甘草辛甘化陽扶正氣，同時茯苓、白術有健脾之功。山藥、陳皮健脾胃，藿香助化濕袪濁，全方上中下三焦共調，含有“宣上、暢中、滲下”之意。Chen等[18]從系統藥理學的角度探討了清熱排毒湯抗新冠肺炎的作用機制，提示清肺排毒湯通過影響機體代謝功能發揮抗病毒作用。

2.2.2 化濕敗毒方 化濕敗毒方由14味中藥組成，分別是麻黃、杏仁、生石膏、甘草、藿香（后下）、厚樸、蒼術、草果、法半夏、茯苓、大黃（后下）、黃芪、葶藶子、赤芍。第7版國家“方案”[2]推薦該方用于新冠肺炎重型疫毒閉肺證。此方包含了麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、宣白承氣湯、藿樸夏苓湯的方義。

麻杏石甘湯在此次新冠疫情中普遍應用，是多種抗疫中藥方的基礎方。葶藶大棗瀉肺湯見于《金匱要略》，原文為：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”屬于瀉肺峻劑，重在瀉肺之氣與水飲，新冠肺炎重型患者可見雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，少數患者出現胸腔積液[2]，葶藶大棗瀉肺湯與麻杏石膏湯合用可增強泄肺熱，開宣肺氣之作用。肺與大腸互為表里，新冠肺炎重型患者可伴有大便不通，此為肺肅降功能失常加之邪熱不解熱結大腸而致大便燥結難解。宣白承氣湯是在麻杏石甘湯和承氣湯基礎上化裁而成，體現肺腸合治的思想，能夠清熱宣肺、滌痰通腑。藿樸夏苓湯為《醫原》所載，有宣通氣機，燥濕利水之效，緊扣新冠肺炎濕邪為患之病機，處方用藥時需注重祛濕藥物的配比。化濕敗毒方由上述諸方劑加減，注重開宣肺閉，組方中加入黃芪，因濕為陰邪，易阻滯氣機，日久困脾，影響脾運，新冠肺炎重型患者伴有不同程度的疲乏癥狀，方中配伍黃芪可扶本固元，固護中焦。謝銥子等[19]采用網絡藥理學方法，發現化濕敗毒方含槲皮素、木犀草素和山柰酚等多種活性成分，可以從抗炎、抗病毒、抗氧化、調節免疫等方面治療新冠肺炎。

2.2.3 宣肺敗毒湯 張伯禮院士將此次疫情概括為濕毒疫，濕邪起病慢，病情纏綿，而毒邪致病的典型表現是起病快，傳變迅速，濕毒相合易生怪病。宣肺敗毒湯是張伯禮院士與劉清泉教授在抗疫一線根據臨床實踐而擬，用于濕毒郁肺型新冠肺炎患者的治療[20]。該方由13味中藥組成，包括麻黃、苦杏仁、生石膏、薏苡仁、蒼術、廣藿香、青蒿、虎杖、馬鞭草、蘆根、葶藶子、化橘紅、甘草。上述諸藥為麻杏石甘湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、葶藶大棗瀉肺湯3方加減而成。麻杏石甘湯在此次抗疫中，應用廣泛，該方中麻黃與石膏、杏仁的配伍意義在上文中已經進行過探討。《金匱要略》中記載：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”汗出腠理開，恰風寒侵襲，風寒之邪束表，汗不得泄則壅于肌腠生濕，濕郁易蘊熱，故癥見一身盡疼伴發熱，該方是在麻黃湯基礎上加入薏苡仁滲濕清化，治療風濕相合，濕邪化熱之象。張伯禮院士在一線觀察患病者舌象多呈膩苔，疾病晚期出現燥膩苔，新冠肺炎在疾病發展階段濕邪阻滯郁而化熱，故此方中應用薏苡仁，而葶藶子取其清瀉肺中氣與痰之效。蒼術功善燥濕健脾，廣藿香芳香化濕，化橘紅燥濕化痰，上述藥合用燥濕的同時兼健脾醒胃、化痰，青蒿、虎杖、馬鞭草、蘆根4味藥物清熱解毒、活血化瘀，熱盛易傷津液，蘆根尚有清熱生津之功，馬鞭草有清熱活血之功，可防止疾病進一步發展，改善肺部邪熱煎熬血液而生瘀血。宣肺敗毒方諸藥謹守新冠肺炎濕、熱、毒、瘀的病機，組方可謂“謹守病機”，全方起到清熱祛濕、宣肺解毒、活血祛瘀之效。王毅等[20]通過網絡藥理學分析，宣肺敗毒湯的重要靶標主要富集在病毒感染和肺部損傷相關的通路上，提示該方對抗新冠肺炎的作用主要與對抗病毒感染和修復肺部損傷有關。

3 結語

傳染病是威脅人類生命健康的重大疾病，2019年底以來的新冠肺炎疫情更是關系國際民生，現階段國外疫情形勢嚴峻，入境病例的防控形勢也日趨嚴峻，中醫藥在抗擊傳染病的戰斗中發揮了重大作用，積累了豐富、有效的防治經驗。正如張伯禮院士所言：“新冠的病程就像一條拋物線，中醫藥在兩端有比較好的作用。”雖然說目前為止，并沒有特效藥，但是中醫有有效方案。“三藥三方”是中醫藥抗擊疫情實踐中有效方案的典型代表，是中醫智慧的體現，取得了較好的臨床療效。中國愿意與世界分享抗疫救治經驗，并通過捐贈中藥產品、選派中醫師赴外支援等多種方式，同有需求的國家開展中醫藥參與疫情防控的國際合作，并提供力所能及的援助，“三藥三方”在國際舞臺上一定會展現更大的價值。而實踐又一次證明，中醫藥在傳染病領域可以占據也是必須要占據重要的一席之地，要堅定中醫藥文化自信，展現中醫藥抗疫的優勢，積極促進中醫傳染病學科的不斷發展。