芻議卒中后疲勞的腦-神-氣一體觀*

胡赫其 ，韓李莎 ，魯海 ，張春紅 ，3

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；3.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

近年來腦卒中已躍升為全球第二大死因[1]，在所有神經系統疾患中，病死率和致殘率高居第一，中國的發病率最高。卒中后疲勞（PSF）是腦卒中后常見的并發癥，發病率高達25%～75%，有近40%的患者認為這是他們最嚴重的癥狀[2-4]。PSF指體力或腦力運動后較早出現的疲勞感，具體表現為精疲力盡、乏力、不愿努力，且癥狀休息后未能緩解[5]。PSF的發生長期困擾患者日常生活，嚴重影響患者的生存質量，久之可發展為卒中后抑郁、卒中后認知障礙，同時對腦卒中患者的預后有積極的預測作用。PSF的病理機制及診斷標準尚不明確，臨床常容易為運動功能障礙癥狀所掩蓋而被醫護人員忽視，以致延誤了PSF的早期治療，影響卒中的整體臨床療效。目前對PSF的研究不多，臨床缺乏有效的治療措施，以抗抑郁藥和中樞興奮藥物為主，效果一般，且存在一定的毒副作用[6]。縱覽中醫各家對PSF的見解，病機多歸因于氣虛血瘀，治療以益氣養陰為主，化瘀祛痰為輔[7]。張春紅教授認為PSF與普通疲勞類似但不雷同，提出“腦-神-氣”軸失司而發病。筆者始于經典醫籍，基于PSF發病特點及臨床癥狀，遵于傳統中醫思想，闡發“腦-神-氣”一體觀。

1 腦、神、氣釋微

《靈樞·海論》云“腦為髓之海”，腦居顱內，由髓匯聚而成，“精成而腦髓生”，腎藏精，主骨生髓，腦髓又賴于腎精的充盈。《素問·五藏別論》述“腦……皆臟于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”，腦區別于五臟六腑，其內藏精髓而不瀉，但在功能上外宣神氣，又瀉而不藏，故曰腦為奇恒之腑[8]。《金匱玉函經》云：“頭者，神之元首，人神之所注。”李時珍提出腦為“元神之府”，中醫認為腦位居人體最高位，由精髓匯聚而成，也是元神依附之所，為生命之中樞。

“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”先天之精受之父母，陰陽兩精相合則萬物生，聚精方能會神。《靈樞·經脈》有云“人始生，先成精”，及《素問·陰陽應象大論》“精化為氣”之論，說明氣也是由構成生命最基本的物質——“精”化生而來。因此，神、氣同源于精，神的本質也是氣，“神”不僅指人的情感、思維、意識等精神活動（即“狹義之神”），亦涵括人體一切生命活動（即“氣”的功能體現）。神既影響人的精神活動又影響臟腑、筋肉、骨骼機能，腦之元神所傷，氣血陰陽失和，思維、感覺、語言、運動、情緒、臟腑均出現異常。故神是氣功能的概括，神能導氣、使氣。故神為主，精為源，氣為用。

簡要概括三者聯系不外乎3點。其一，《黃帝內經》有云“形與神俱，而盡終其天年”，無形之物必載于有形之體，腦為神之載體，腦傷則神散。其二，《素問·舉痛論》曰“怒則氣逆上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”，說明神明則氣機調暢，氣化無礙，臟腑生理功能得以維持，新陳代謝才能有序進行。對神而言精為源，氣為用，神對于生命活動的支配可概括為“神導氣”。其三，神的化生又賴于氣化，氣機暢達，則精得以生、神得以化。綜上，腦主藏神，神能導氣，氣又可化神，3者互根互用，互為因果，一者損則三者俱損，此為腦-神-氣一體觀。

2 PSF腦-神-氣的變化

2.1 竅閉神傷 《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腦卒中基本病機為“本虛標實”，PSF多出現在中風恢復期及后遺癥期，以本虛為主，且現代研究表明卒中前疲勞也會增加PSF的發生率[9]，這與患者素體肝腎虧虛，髓海不足“本虛”的實質直接相關。腦髓為腦神所居之處，中風后有形實邪相互夾雜上擾，導致腦竅閉塞，更是直接引起腦髓不足，腦體失養以及神的異常。

《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏。”五臟藏五神，腦為元神之府，諸神之所聚，五神均由腦神所統帥，卒中后腦神渙散，致五臟之神均受影響，PSF的發生尤與心肝腎所藏之神的變化密切相關。情緒低落是卒中后疲勞的癥狀之一。《素問·調經論》道“神有余則笑不休，神不足則悲”，卒中后神傷，神氣不足則出現情緒低落的表現。研究表明抑郁與卒中后疲勞有明顯相關性，約1/3中風患者同時存在疲勞和抑郁[10]。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”張介賓注：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也。”肝藏血功能正常，則魂有所居，若魂不守舍，則寐時常多夢，影響睡眠質量。肝血不足一則腦神失養，二則夜寐不安；且“肝者，罷極之本”，主管全身筋的活動，能夠耐受疲勞。情志不暢，肝失條達，則易引起疲勞。“腎藏精，精舍志”中“志”指精神集中的能力以及記憶力。卒中后神傷及五臟神—“志”的改變對于PSF的發生具有一定的影響，患者常伴隨記憶力明顯衰退，注意力難以集中的臨床表現。注意力、集中能力的下降往往會加重中風后患者的疲勞狀態，反之持續的疲勞往往也會影響患者的注意力和主動性，且認知障礙為預測PSF的重要因素[11]。故中風后腦竅閉阻，腦神失司，繼而五臟神失主，出現情緒低落、睡眠障礙、疲乏無力、記憶力下降等癥狀。

2.2 神不導氣 《淮南子·精神訓》提出“精神盛而氣不散則理。”氣的運行以及臟腑的機能活動需要神的調控，神傷則氣周流運轉不暢。元氣源于腎，是生命活動的原動力，元氣充沛則人精力旺盛。中風患者既有腎精虧虛，元氣不足的病理基礎，又存在中風后神的功能低下，神不導氣，氣機郁滯，元氣難以通過三焦宣散至臟腑及周身，導致陽氣不振，故而患者常常表現為四肢倦怠，萎靡不振，且休息后也難以緩解。

此外，營衛二氣運行異常與PSF的發生聯系緊密。《靈樞·口問》云:“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”人一日的作息規律賴于營衛之行不失其常，白天衛氣在外行于陽，夜半時歸于陰。《靈樞·營衛生會》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”維持正常的精神狀態與睡眠節律，需要氣血盛，氣道通，營衛之氣各司其職。中風后腦神所傷，神機失用，氣血逆亂，經脈阻滯，且陽氣不足，鼓動無力，衛氣運行滯澀，難以順利出陰入陽，再者中風日久神傷，脾胃虛損，營衛之氣化生乏源，營氣虧虛，衛陽不振，故晝不精；同時患者多年老體衰，營陰不足，陰不斂陽，導致夜晚衛氣不得入于陰分，衛氣為慓疾滑利之氣，故夜不瞑。研究表明[12]，睡眠障礙是PSF的重要預測因素，卒中后睡眠障礙通常表現為白天嗜睡，睡眠潛伏期較長和不能提神的睡眠，這種睡眠障礙可以導致白天疲勞、嗜睡注意缺陷，加重患者的疲勞體驗。

2.3 氣不化神 《素問·六節藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”氣的推動作用可以激發體內精血津液的生成和運輸，從而促進神的生成，氣充神自生，氣虛神自滅。因此，氣機暢達，元氣以及宗氣充沛，則精血津液自可互相轉化及化生，髓海充盈，精匯腦，腦充而生神。

因中風后多伴吞咽障礙，患者食物攝入不足，營養狀況較差，且常出現低落情緒，憂思氣結，思慮傷脾，脾胃虛弱，導致后天水谷之精生成不足，神化生乏源。再者，《素問·宣明五氣》云“久臥傷氣”，中風后患者因半身不遂而長期臥床，久臥時氣血運行相對緩慢，瘀濁內生，不利于津液及水谷精微散布周身以營養臟腑，氣化不利難以聚精會神，繼而神機失用，進一步降低臟腑、肢體功能，加重疲勞，研究也證實PSF與較差的行為能力有關[5]。因此臨床上PSF患者雖日常活動量不大，但也常自覺疲乏無力。

3 討論

雖然古代醫籍中沒有卒中后疲勞的直接文獻記載，但根據對“中風”“虛勞”“腦”“神”“氣”的描述并結合現代醫學對該病的認識，張春紅教授認為PSF病位在腦，與心、肝、脾、腎關系密切，基本病機為“本虛標實”且以“本虛”為主。首先素體肝腎虧虛，髓海不足，內外因素導致瘀濁內生，并隨內風上行閉阻腦竅，腦體失養，神無所依，神機失用，神不導氣，引起新陳代謝紊亂，臟腑及四肢功能低下，元陽不振，營衛失和，從心理和生理層面均產生疲勞感。后因吞咽障礙、負面情緒及長期臥床等不良因素，氣機阻滯，后天之精化生不足，神無以化生，加重疲勞。病機可概括為竅閉神傷、神不導氣、氣不化神，與神經系統以外因素所致的疲勞有根本區別。

在治療PSF動態地病機辨證過程中，病位在腦，病機在神，氣為神的動力體現，而風、火、痰、虛、瘀皆為證素。根據不同分期不同證素表現，辨析腦、神、氣的變化至關重要。中風早期，輕癥可見于風痰阻絡和風火上擾，風火挾痰閉阻腦絡，精氣血難以上注，腦體失養，重者竅閉神匿，神氣難以宣發，出現痰濕蒙神、痰熱內閉之閉證，因此在對證施治基礎上應注重醒神，調氣機；而中風恢復期及后遺癥期，長期臥床，疾病遷延，精血虧虛，無法濡養腦髓，神無所依，日久神傷，見于氣虛血瘀、陰虛風動、肝腎虧虛，嚴重者甚見元氣敗脫，在治療時應注重調神健腦和補氣[13-14]。故在此結合PSF發病特點，提出“治腦，調神，運氣”之大法。“凡刺之法，必先本于神”，首先應治神，早期神氣未傷，當以醒神為主，恢復期神氣受損，當以調神為主，臨床上可采用“醒腦開竅”針刺法[15]。其次補腦之形，PSF病位在腦，腦為髓海，中風后髓海空虛，可通過滋補肝腎之陰精充養腦髓，中藥可選用六味地黃丸合天麻鉤藤飲[16]，針刺穴位可選三陰交、大鐘、太溪、腎俞、肝俞、太沖等穴位。而督脈入腦，督脈統領身之陽，頭又為諸陽之會，臨床也證實針刺督脈的百會穴配四神聰具有通督健腦之功[17-18]。同時不忘疏理氣機，調和營衛，可配以桂枝湯加減，若肝氣郁滯嚴重可用逍遙散加味，必要的康復訓練和適當的活動可以推動機體內氣的運行，使氣蓬勃升發，更有利于神氣的恢復；若久病氣血虛弱當補益氣血，方用補中益氣湯健運中焦脾土[19-22]。對于有卒中前疲勞等高發病風險的患者，盡早予預防性治療，防止PSF的發生。中風后即使未出現相關癥狀，治療時也應辨“腦-神-氣”，若已發展為PSF，及時的干預可避免進一步發展為卒中后抑郁等其他并發癥，同時可降低中風后的病死率，這正體現了中醫“未病先防”“既病防變”的防治理念。對于PSF這類目前西醫治療效果有限的疾病，應當發揮傳統中醫藥的優勢，首推中藥湯劑和針灸，“腦-神-氣”一體觀辨證論治，應獲佳效。