尿毒癥腹膜透析伴血管鈣化患者中醫證候特征研究*

姜晨 ，宋玉 ，呂陽 ，楊洪濤

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300384；2.菏澤市中醫醫院腎病科，荷澤 274000；3.天津中醫藥大學第二附屬醫院急診科，天津 300250）

血管鈣化是慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者常見和難治的并發癥，是導致尿毒癥患者心血管疾病的重要誘因[1]，也是透析患者全因死亡及心血管事件死亡的獨立預測因子[2]。腹膜透析（PD）是尿毒癥患者腎臟替代治療方法之一，目前越來越多終末期腎臟病患者選擇PD治療。而在腹膜透析患者中血管鈣化發病率高達65.1%[3]，嚴重危害透析患者生命安全。有效防治血管鈣化是提高PD患者生存率的重要途徑，然而目前臨床尚無有效藥物干預和治療血管鈣化。近年來中醫藥治療血管鈣化逐漸成為研究熱點，而中醫藥治療該病的臨床依據較少，辨證論治缺乏證據支持。本研究探討尿毒癥腹膜透析合并血管鈣化患者的中醫證候特征及規律，為中醫藥防治血管鈣化提供新的證據與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2016年1月1日—2018年12月31日在天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科規律腹膜透析的尿毒癥患者421例，共納入合并血管鈣化合格病例125例，年齡在40～80歲，所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2 血管鈣化的診斷標準 根據2017年改善全球腎臟病預后（KDIGO）組織的慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKD-MBD）指南[4]建議，采用腹部側位平片評價腹主動脈鈣化，超聲心動圖評估心臟瓣膜鈣化。其中腹主動脈鈣化的評估采用24分半定量方法[5]，即根據腹主動脈前壁、后壁鈣化的范圍分別給予0～3分，≥1分即可認為存在腹主動脈鈣化。心臟瓣膜鈣化的評估采用超聲心動圖，即在1個或多個心臟瓣膜上發現＞1mm的強回聲，即可診斷為瓣膜鈣化。

1.3 納入標準 1）尿毒癥維持性腹膜透析患者。2）透析齡≥3個月。3）符合K/DIGO的CKD-MBD指南血管鈣化診斷標準。4）年齡18～80歲。5）自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）既往或目前長期接受血液透析治療的患者。2）合并有原發性甲旁亢、營養不良等其他引起鈣磷代謝紊亂的相關疾病者。3）合并有難以糾正或危及生命的心力衰竭、肝功能衰竭、感染、惡性腫瘤等并發癥者。4）妊娠或哺乳期婦女。5）有精神行為異常，且不能配合完成證候采集和量表者。

1.5 觀察項目 收集尿毒癥腹膜透析合并血管鈣化患者的性別、年齡、透析齡、血肌酐、尿素、電解質、血紅蛋白、血漿白蛋白等基本臨床要素、鈣化情況及中醫證候信息，中醫證候評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]進行辨證分型，總結分析其證候規律，并進一步探討臨床要素與證候分布規律的相關性。

1.6 統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均值±標準差（±s）表示；計數資料采用構成比或率表示，組間構成比或率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 根據納入及排除標準，本研究共納入維持性腹膜透析合并血管鈣化患者125例，占該時間段內本中心全體維持性腹膜透析患者總數的29.70%。其中男76例（60.80%），女49例（39.20%）；平均年齡（68.02±9.06）歲，平均透析齡（30.71±15.46）個月；原發病為主要為腎小球腎炎62例（49.60%），其次糖尿病46例（39.80%），高血壓病15例（12.00%），其他2例（1.60%）。125例PD患者中單純心臟瓣膜鈣化者100例（80.00%），單純腹主動脈鈣化8例（6.40%），合并心臟瓣膜和腹主動脈鈣化者17例（13.60%）；在心臟瓣膜鈣化患者中，單純主動脈瓣鈣化90例（76.90%），二尖瓣鈣化7例（6.00%），合并主動脈瓣和二尖瓣鈣化共20例（17.10%）。

2.2 中醫辨證分型情況 125例患者均可辨為本虛證，其中109例患者可辨為本虛證合并標實證。本虛證以脾腎陽虛證為主，共66例（48.00%），其次為氣陰兩虛證25例（20.00%）、脾腎氣虛證22例（17.60%）、肝腎陰虛證10例（8.0%）和陰陽兩虛證8例（6.40%）；標實證以濕熱證為主，共54例（49.54%），其次為濕濁證29例（26.61%）、血瘀證17例（15.60%）、水氣證8例（7.34%）。

2.3 不同年齡、性別及透析齡的中醫證型分布差異情況 125例患者的中位年齡為66歲，據此分為兩組，分析不同年齡患者的中醫證型分布差異情況。結果顯示兩組患者本虛證分布差異有統計學意義（P<0.05），標實證分布差異有統計學意義（P<0.05）。不同性別患者本虛證和標實證分布均差異無統計學意義（P>0.05）。按照中位透析齡26個月分為兩組，結果顯示兩組患者本虛證分布差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者標實證分布差異有統計學意義（P<0.05）。提示患者年齡、透析齡對中醫證候辨別有影響，辨證論治時應考慮患者年齡和透析齡的特點。見表1。

2.4 不同血生化指標的中醫證型分布差異情況 按照中位血清肌酐767.02 μmol/L分為兩組，兩組患者本虛證分布差異有統計學意義（P<0.05），標實證分布差異無統計學意義（P>0.05）。提示本虛證各證型的分布在血肌酐水平上差異有統計學意義（P<0.05），肌酐偏低時本虛證各種證型分布較平均；而肌酐水平越高，以脾腎陽虛為主的本虛證愈突出；按中位血清鉀為4.20 mmol/L分為兩組，兩組患者本虛證分布差異無統計學意義（P>0.05），標實證分布差異有統計學意義（P<0.05）。提示血鉀水平影響標實證的辨證分組；按中位血漿白蛋白30.2 g/L分為兩組，兩組患者本虛證分布差異有統計學意義（P<0.05），標實證分布差異有統計學意義（P<0.05）。按照中位血紅蛋白101 g/L分為兩組，兩組患者本虛證分布差異有統計學意義（P<0.05），標實證分布差異有統計學意義（P<0.05）。由此說明白蛋白、血紅蛋白水平是影響辨證分型的重要因素，提示患者營養狀況對臨床辨證有重要參考意義。見表2。

3 討論

研究顯示本中心尿毒癥PD患者血管鈣化的發生率較高（29.7%）。其中單純心臟瓣膜鈣化患者居多（80.0%），同時存在心臟瓣膜及腹主動脈鈣化患者次之（13.6%），單純腹主動脈鈣化者較少（6.4%）；心臟瓣膜鈣化者中單純主動脈瓣鈣化最多（76.9%），同時存在主動脈瓣合并二尖瓣鈣化患者次之（17.1%），單純二尖瓣鈣化者較少（6.0%）。既往研究也報道了此類患者心臟瓣膜鈣化以主動脈瓣鈣化多見[7]。

尿毒癥患者機體長期處于慢性炎癥及缺血缺氧內環境，可通過多種機制發生血管鈣化。尿毒癥血管鈣化以血管的中膜鈣化及心臟瓣膜鈣化最為常見，并隨著腎功能下降臨床表現愈發明顯，臨床可見胸悶氣短、乏力、疼痛、鈣化防御導致的皮膚軟組織損傷破潰、體位性低血壓，甚至心源性猝死等。血管鈣化在透析患者中發生率最高，也是導致透析患者心血管事件死亡的首要誘因[8-9]，是目前透析管理中亟待解決的難題。臨床中缺少對尿毒癥血管鈣化的有效防治手段，近年來一些動物實驗研究發現中藥治療可防治血管鈣化[10-13]，對中醫證候的探索卻鮮有報道。因此，從中醫角度出發進行辨證論治或可成為破解此難治性疾病的關鍵。

血管鈣化可歸于中醫學的“胸痹”“脈痹”等范疇。現代研究學者通過結合腹膜透析合并血管鈣化患者的相關臨床表現對其定義及病因病機進行詮釋。柳詩意等[14]認為在腎虛本虛標實的基礎上，一方面由于腎虛精虧、髓海不足導致骨失所養，另一方面由于濁毒彌漫損傷筋骨、血脈，致使脾腎虧虛，濁毒彌漫，瘀血阻滯，瘀毒互結，痹阻血脈，得出本病的主要證候特征為因虛致瘀，瘀血濁毒交阻。本研究顯示腹膜透析合并血管鈣化患者的本虛證分布規律以脾腎陽虛證為主，其次為氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、肝腎陰虛證和陰陽兩虛證；標實證以濕熱證為主，其次為濕濁證、血瘀證和水氣證，風動證少見。此外，不同年齡組患者的中醫證候構成比分布存在差異，50～65歲及66～80歲的患者都存在脾腎陽虛證表現，標實證均以濕熱證為主。但66～80歲的患者脾腎陽虛證占比更多，且血瘀證也更突出。透析齡超過26個月的患者本虛證亦表現為脾腎陽虛證為主。該結果符合臨床辨證規律，即年齡越大，透析時間愈久，臟腑虛損越嚴重，而腎衰患者易導致體內水液滯留，體內水液又因停留愈久，化濕生熱，從而導致濕熱內蘊。亦符合我們對本病的認識，本中心楊洪濤教授[15]認為腹膜透析患者腎臟衰敗延及五臟，以陽氣虧虛為本，以痰濁、瘀血阻滯為標，而痰濁、瘀血兩者不僅是正虛所致的病理產物，又可反過來進一步損傷正氣，從而導致血管鈣化等心血管并發癥的發生。因此治療本病當以振奮心腎之陽為關鍵，既要注重補益脾腎二臟，使人體的陽氣得到充養，又要注重祛除痰濁、血瘀之實邪，從而使邪去正安，達到治療疾病的效果。

本研究結果亦提示在臨床辨證論治中應當參考相關實驗室指標等臨床要素，如血紅蛋白、血漿白蛋白偏低患者脾腎陽虛證占比大，而血紅白蛋和白蛋白是透析患者營養狀況評估的重要指標[16-17]；提示營養狀態差的患者陽虛證愈加明顯；血肌酐較高的患者脾腎陽虛愈多，而肌酐偏低的患者以濕熱證表現為主。尿毒癥腹膜透析患者血管鈣化的病機復雜，有腎衰及透析因素的疊加，在臨證中當辨病與辨證相結合，抓住患者臨床特征與疾病證候規律綜合辨證才能精準遣方用藥。

本研究通過分析尿毒癥腹膜透析伴血管鈣化患者的中醫證候特征，及其與年齡、性別、透析齡、生化指標等臨床要素間的關系，初步探索了本病的證候規律。但尿毒癥腹膜透析患者血管鈣化的臨床表現多樣，病機復雜，故對中醫證候的研究可進一步拓寬范圍，擴增樣本量，以便于更好地為臨床治療尿毒癥血管鈣化提供臨床辨證施治依據。