基于“逆?zhèn)餍陌崩碚撎接懶滦凸跔畈《舅滦难軗p害的證治

何星靈，林曉涵，連 珍，黃迎春，翁錦龍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是一種由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，它的爆發(fā)已構(gòu)成全球一次重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。世界衛(wèi)生組織突發(fā)衛(wèi)生事件執(zhí)行主任Michael Ryan稱此病毒“可能永遠(yuǎn)不會(huì)消失”。除肺部病變外的全身多器官受損是NCP的致病特點(diǎn)［1］，其中以心臟受累最為常見，這使NCP患者更容易發(fā)展為重癥病例，成為死亡主因之一。王朗等［2］采用Cox回歸分析及Kaplan-Meier生存曲線分析指出：心肌損傷使NCP患者面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)理論認(rèn)為“疫毒”致病，來勢(shì)兇猛，變化多端，病情進(jìn)展易出現(xiàn)耗氣、動(dòng)血、擾神等厥逆危象，符合“逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律。筆者基于葉天士“逆?zhèn)餍陌崩碚撎接懶滦凸跔畈《緦?dǎo)致心血管損害的證治，以期截?cái)嗖?shì)發(fā)展，改善NCP患者的癥狀及其預(yù)后。

1 “逆?zhèn)餍陌崩碚撎轿?/h2>

“逆?zhèn)餍陌币娪谌~天士《溫?zé)嵴摗分小皽匦吧鲜埽紫确阜危鎮(zhèn)餍陌薄９糯t(yī)家認(rèn)為心為君主之官，不得受邪，心包絡(luò)于心外，外邪侵心，當(dāng)心包受之，故有“代心受邪”之說。明清溫病學(xué)派多將外感熱病中神志失常的病機(jī)歸因于“熱入心包”，實(shí)際上，后世醫(yī)家認(rèn)為心與其他臟腑一樣，亦可受邪氣侵襲，常以心包代稱。郭選賢等［3］總結(jié)各家學(xué)說，認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之衛(wèi)邪不經(jīng)氣分直傳于營(yíng)分、三焦辨證之肺病傳心均屬“逆?zhèn)餍陌薄?/p>

從解剖位置來看，心肺同屬上焦；從生理功能來看，心主血脈，肺朝百脈、主氣、司呼吸，“氣為血帥，血為氣母”，血無氣不行，氣賴血以附之；此外，《內(nèi)經(jīng)》言心為“五臟六腑之大主”，心藏神，對(duì)肺有統(tǒng)領(lǐng)、制約的作用。人之一身總以氣血為用，心、肺共同維持著機(jī)體氣血的正常運(yùn)行。若瘟疫邪氣侵襲肺部，肺氣宣降失常，必然會(huì)影響到心主血脈及藏神的功能，因此，疫毒犯肺最易逆?zhèn)餍陌?/p>

2 從“逆?zhèn)餍陌闭J(rèn)識(shí)新型冠狀病毒所致的心血管損害

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［4］指出本病因感“疫戾”之氣而發(fā)，屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。除有喘咳、呼吸困難、痰鳴氣逆等肺部癥狀外，臨床常見心系病證。外邪侵襲，肺氣宣降失常，輕者心氣推動(dòng)無力，血脈不暢，清陽不升，癥見心悸、怔忡、胸痹、眩暈、不寐等；重者疫戾毒邪，損肺傷絡(luò)，致心陽不振，脈絡(luò)瘀阻，或毒瘀互結(jié)，閉阻心脈，引起熱入營(yíng)分，邪毒內(nèi)陷，擾心亂神，出現(xiàn)高熱神昏、煩躁譫語、四肢抽搐、汗出肢冷、脈微欲絕等內(nèi)閉外脫的心系危候，治療不當(dāng)可危及生命。若伴有熱傷血絡(luò)，迫血妄行或氣不攝血?jiǎng)t出現(xiàn)吐血、衄血；離經(jīng)之血停而成瘀或氣虛無力運(yùn)血，可見斑疹隱隱、口唇紫紺、舌暗或舌絳、少苔或無苔、脈象沉細(xì)或浮大而數(shù)。

《溫?zé)嵴摗分赋觯骸捌剿匦奶撚刑担鉄嵋幌荩锝j(luò)就閉”。年老久病之人心氣素虛，復(fù)為外邪所引，耗氣動(dòng)血，正虛邪實(shí)，祛邪無力，邪毒內(nèi)陷，最易發(fā)生逆?zhèn)鳌Ｍ跚迦窝裕骸把軣o氣，必停留而瘀”，肺氣宣降失司，行血不利，必生血瘀。NCP屬疫毒致病，《成方便讀》云：“毒者，火邪之盛也”，疫毒一則毀損肺絡(luò)，迫血妄行；二則熏灼營(yíng)陰，血澀成瘀。結(jié)合周仲瑛“三毒學(xué)說”［4］，瘀血日久，從化為毒，留滯脈絡(luò)，反之又可乘肺，形成絡(luò)瘀化毒之惡性循環(huán)，正如《壽世新編》云：“肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀”。葉天士在《葉氏醫(yī)案存真》中言：“無形之邪久延必致有形，由氣入血一定理也”，亦指出本病后期向“血瘀”發(fā)展的病機(jī)演變規(guī)律。此外，主不明則十二官危，心神直接關(guān)系到疾病的進(jìn)展和預(yù)后。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：新型冠狀病毒可直接損傷心臟或通過感染肺部造成的低氧血癥、微血管損傷和免疫炎癥風(fēng)暴等多種因素誘發(fā)心肌損傷，甚至造成非冠脈閉塞性心肌梗死［6-8］；《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［4］明確指出NCP患者的心肌細(xì)胞可見變性、壞死；Wang等［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病常見并發(fā)癥包括心律失常和急性心臟損傷。可見新型冠狀病毒所致心血管損害與中醫(yī)學(xué)“逆?zhèn)餍陌敝畟髯円?guī)律大致相合。臨床數(shù)據(jù)表明新型冠狀病毒所致心血管損害在老年人和慢性病人群中發(fā)生更為嚴(yán)重，尤其是合并心血管基礎(chǔ)病患者［9］。年老久病者其氣必虛，此類患者多表現(xiàn)為心肺氣虛。現(xiàn)代病理表明新型冠狀病毒誘發(fā)的炎性反應(yīng)可在全身多器官形成微小血栓［10］。宋景春等［11］發(fā)現(xiàn)NCP重癥患者普遍存在凝血功能障礙。余思邈等［12］觀察到NCP患者后期舌質(zhì)多表現(xiàn)為暗紅或絳紫，符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)肺絡(luò)受損、血行瘀滯的病機(jī)特點(diǎn)。此外，根據(jù)現(xiàn)代心血管領(lǐng)域提出的“雙心醫(yī)學(xué)”模式［13］，NCP患者的焦慮抑郁情緒可使機(jī)體應(yīng)激釋放大量?jī)翰璺影罚瑢?dǎo)致心律失常和心絞痛的發(fā)生，這正是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)形氣神一體觀的具體體現(xiàn)。

綜上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為NCP相關(guān)的心血管損害以疫毒為主要病因，病位在肺，與心關(guān)系密切，以氣虛血瘀為主要病機(jī)，正虛邪實(shí)并見。氣虛是心血管損害發(fā)病與否及傳變轉(zhuǎn)歸的先決條件，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是病情加重的關(guān)鍵因素，心神在其中調(diào)控氣血的運(yùn)行。

3 NCP所致心血管損害的防治

NCP屬于“瘟疫”范疇，疾病進(jìn)展易“逆?zhèn)餍陌保裱嗅t(yī)學(xué)“既病防變”“瘥后防復(fù)”的指導(dǎo)原則，在祛除疫毒基礎(chǔ)上，可采用益氣固脫扶陽、活血化瘀、調(diào)神三法防治新型冠狀病毒所致的心血管損害。

3.1 益氣固脫扶陽 《素問》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)認(rèn)為正盛則邪方能祛，重在防其逆?zhèn)鳎委烴CP當(dāng)早用補(bǔ)益心氣之法以“先安未受邪之地”。針對(duì)輕癥患者，病位尚在表淺，治宜益氣固表，防病邪深入，可予玉屏風(fēng)散、人參敗毒散加減；對(duì)于年老久病患者，一味祛邪有耗氣傷正之弊，尤其是素體心氣不足者，疫毒易耗氣傷津，當(dāng)積極予以人參、黃芪、麥冬、生地黃等藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，防止疫毒化熱，逆?zhèn)魅肜铮蝗粢叨局傲b留不祛，邪陷入里，致陰液虧耗，陽氣虛脫，治療選用生脈散、參附湯及四逆湯加人參湯等為主方，并及時(shí)配合生脈注射液、參附注射液救以益氣固脫，回陽救逆。如姜良鐸教授［14］善用黃芪扶助“胸中大氣”，認(rèn)為關(guān)鍵時(shí)刻投以補(bǔ)氣藥能起到力挽狂瀾之勢(shì)，截?cái)嘁叨緝?nèi)陷之勢(shì)。疾病后期少部分患者脾陽受損，心陽不振，出現(xiàn)心脾兩虛或心腎陽虛的癥狀，為防陽氣不復(fù)而遺留痼疾，可選用歸脾湯、附子理中湯合真武湯加減補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫陽散寒。NCP患者恢復(fù)期常遺留有心慌憋悶、汗出氣短、乏力、夜寐不安等心氣不足表現(xiàn)，可予炙甘草湯、養(yǎng)心湯等補(bǔ)氣養(yǎng)心，促進(jìn)氣機(jī)恢復(fù)。

3.2 活血化瘀 “人之氣血，貴于流通”。中醫(yī)認(rèn)為血能載氣，適當(dāng)加用活血化瘀藥，不僅能促進(jìn)血脈暢行，截?cái)嘁叨九c血搏結(jié)，還有利于恢復(fù)肺的宣降功能，防止疫毒進(jìn)一步逆?zhèn)鲀?nèi)陷。NCP發(fā)病初期雖邪氣尚未內(nèi)傳深入營(yíng)血，但已有瘀阻肺絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，為防瘀血留滯心脈，當(dāng)早用活血化瘀之法，選用生地黃、羚羊角粉、桃仁、牡丹皮等，如王國(guó)玉等［15］在NCP早期應(yīng)用活血之法，可有效防止疾病向危重癥發(fā)展；若病漸深入，疫毒損肺傷絡(luò)，重癥期患者可見離經(jīng)之壞血已形成，留滯脈絡(luò)，易致心血瘀阻，此時(shí)可酌加紅花、赤芍、丹參、澤蘭、桃仁等活血化瘀之品，瀉肺中瘀滯，行心之血脈，以達(dá)去瘀生新之義。血必凈注射液是各診療方案中使用頻率最高的中藥制劑，主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，具有活血化瘀功效，研究證明其能抑制病毒復(fù)制，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)［16］。病至后期，邪毒留擾，病久入絡(luò)，葉天士言“搜剔經(jīng)絡(luò)之瘀莫如蟲類”，針對(duì)恢復(fù)期NCP患者，可配合地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等藥物活血通絡(luò)，緩祛瘀血，如李會(huì)敏等［17］認(rèn)為在康復(fù)治療中配合活血化瘀通絡(luò)法，可促進(jìn)NCP患者的心肺氣血運(yùn)行，改善預(yù)后。

3.3 調(diào)神 “主不明則十二官危”，心神直接關(guān)系到疾病的進(jìn)展和預(yù)后，提示臨床應(yīng)重視調(diào)心安神在NCP治療中的運(yùn)用。初染疫毒，輕癥患者易出現(xiàn)抑郁、不寐、驚悸等，可配合心理疏導(dǎo)及非藥物療法養(yǎng)心安神。閻路達(dá)等［18］主張從“心膽論治”，運(yùn)用針灸治療新型冠狀病毒所致焦慮情緒。重癥患者出現(xiàn)高熱、煩躁譫語、意識(shí)模糊等神志改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用安宮牛黃丸、紫雪丹等清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅之品，配合十二井穴毫針瀉法或點(diǎn)刺出血。若兼痰盛氣粗、苔黃垢膩、脈滑數(shù)等痰熱熾盛征象者，宜配合至寶丹芳香開竅，辟穢化濁；若為寒痰穢濁之邪上蒙神明，出現(xiàn)面白肢冷、不省人事、苔白脈遲等表現(xiàn)，可沖服蘇合香丸芳香開竅，散寒化濁。此外，恢復(fù)期患者因擔(dān)憂、恐懼出現(xiàn)抑郁、焦慮、寐差等心神不寧狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)配合寧心安神、潛陽育陰之法，選用酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，或在原方基礎(chǔ)上酌加茯神、酸棗仁、柏子仁等，配合針灸、推拿、導(dǎo)引等。亦可非藥物療法，如六字訣［19］作為中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生氣功，通過調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息，身心同治，有利于協(xié)調(diào)心肺氣血運(yùn)行，促使氣機(jī)恢復(fù)。

4 小 結(jié)

新型冠狀病毒所致心血管損害為NCP病情惡化的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，與中醫(yī)學(xué)“逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律大致相合，其病機(jī)主要為氣虛血瘀。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“既病防變”的指導(dǎo)原則，防治新型冠狀病毒所致的心血管損害，活用益氣扶正固脫、活血化瘀及調(diào)神三法，截?cái)嘁叨緜髯儍?nèi)陷之勢(shì)，對(duì)改善NCP患者臨床癥狀及預(yù)后有重要價(jià)值。