于世家教授治療甲狀腺功能減退癥經驗

鄭曙琴 指導：于世家

（遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽110031）

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是臨床上常見的內分泌疾病之一，多由于自身免疫損傷、甲狀腺破壞等引起甲狀腺結構和（或）功能的異常，進而導致甲狀腺激素分泌及合成減少，或發生甲狀腺激素抵抗而出現畏寒、疲乏、嗜睡、抑郁、脫發、體質量增加等一系列全身代謝減退的綜合征［1］。于世家是我院主任醫師、二級教授、博士生導師、衛生部國家重點專科帶頭人、遼寧省名中醫，從醫近40載，對于內分泌疾病的治療有豐富經驗，治療甲減倡導脾腎同調。筆者有幸跟師出診，總結其醫案，受益匪淺，現將其經驗歸納如下。

1 病因病機

根據畏寒、乏力、手足腫脹等典型癥狀，甲減可歸屬于中醫“癭病”“虛勞”“水腫”等范疇［2］。于教授認為甲減的病因繁多，先天稟賦不足、飲食起居失度、水土失宜、失治誤治等多種原因皆可致病。甲減的病機亦十分復雜，主要為本虛標實，虛實夾雜。陽虛為本，尤以脾陽虛和腎陽虛為主，氣滯、血瘀、痰濕為標。

初起多因素體脾虛，運化失司，水谷精微失于輸布，無法灌注全身以達四末，四肢百骸失養，則乏力、皮膚晦暗不澤；“脾藏營，營舍意”，脾氣虛衰，營血化生不足，意無所藏，則反應遲鈍、記憶力減退；飲食不節，后天失養，脾失健運，水濕停聚，聚而為痰，則肥胖、水腫；患病日久，氣虛及陽，而致脾陽虛衰，則畏寒肢冷。有學者從經絡的角度分析，認為甲減病位主要在甲狀腺，而脾經分支和胃經分支剛好在此部位經過［3］，于老師也充分認同這一觀點。

后期疾病遷延難愈，腎陽受損，波及他臟，導致脾腎陽虛。可因素體陽虛，溫煦失職，衛氣失守，外邪易襲，則畏寒肢冷；或因勞倦過度，腎陽虛衰，津液代謝失常，水濕泛溢肌膚，則手足腫脹、面白浮腫。正如《素問·臟氣法時論》所云：“腎病者，腹大脛腫，咳喘身重，寢汗出憎風。”表明水腫的發生與腎密切相關；又因命門火衰，心陽失養，火不生土，脾陽失于溫煦；或腎虛水泛，土不制水反被水侮，則見脾腎陽虛之證。從經絡角度分析，雖然足少陰腎經與甲狀腺無直接的聯系，但與其相表里的足太陽膀胱經以及手太陽小腸經、手少陰心經都直接或間接地經過咽喉部［4］，說明腎虛與甲減的發生關系密切。

氣滯、血瘀、痰濕等標實之證，多因脾腎陽氣虛衰，運行無力，氣血津液代謝失常，積聚體內，則見腹脹、皮膚晦暗、肥胖等。

2 脾腎同調法治療甲減

在治療方面，于教授注重辨證論治，同時兼顧陰陽平衡，治療時注重分型論治，常分為脾陽虛證、腎陽虛證及脾腎陽虛證予以辨證論治，遵循補脾不忘津、補腎不忘精、先天滋后天、后天養先天的治療原則。

2.1 補脾不忘津 于教授認為：脾陽虛多因痰飲水濕內停，陽氣壅滯，無力溫煦所致，在溫陽健脾的基礎上應佐以滋陰生津之品，應補脾不忘津。方用補中益氣湯加減，組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，當歸15 g，黃精15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，山藥20 g。本方以補氣藥為主，滋陰生津藥為輔。其中重用黃芪，為補中益氣之要藥，補氣同時又可升陽利水，旨在水濕得運，腎陽得升，脾陽得以溫煦；次用山藥，不僅有養陰生津之功，又有補脾益氣之效，旨在補而不澀，行而不滯，補氣同時還可以達到養陰的效果。本方可隨癥加減：便秘者加肉蓯蓉30 g；體質量超重者加山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g。

2.2 補腎不忘精 對于腎陽虛證的治療，于教授遵循“虛則補之”的原則，認為溫補腎陽是治療甲減的第一要義。然溫陽藥物多為燥熱之品，大量服用會劫傷腎精，若不加以重視不僅達不到補腎效果，還可能導致陰陽俱虛。治療腎陽虛型甲減，于老師強調溫腎同時勿忘滋陰填精，治療以求陰陽平衡。遣方用藥常以二仙湯加減，組成：巴戟天15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，牛膝10 g，枸杞子15 g，黃精15 g，女貞子15 g。本方大量應用巴戟天、仙茅、淫羊藿以溫補腎陽；配伍黃精、女貞子、枸杞子以滋陰填精，旨在陰中求陽，正如張景岳所云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”［5］幫助機體達到水火相濟、陰平陽秘的狀態。隨癥加減：若水腫較重者加大腹皮10 g，車前子10 g以利水消腫。

2.3 注重先天滋后天、后天養先天 疾病發展后期，不少患者存在脾腎陽虛的情況，于教授常采取脾腎同調的治療方法。于教授認為：腎陽為命門之火，猶如釜底之薪，能溫煦脾胃腐熟水谷，助脾精布散以滋腎精；脾陽為中流砥柱，助脾健運以養全身。脾陽可通過腎陽化生，腎陽充足，脾陽充沛，故遣方用藥時以溫補腎陽為主，健脾滲濕為輔。常在補腎陽方的基礎上加黃芪20 g，茯苓15 g，白術15 g，補脾益氣的同時還可健脾利濕，脾腎兼治，先天之本與后天之本共同調護。隨癥加減：若兼腹脹、情緒低落者加柴胡10 g以行氣解郁；瘀血明顯者加益母草15 g以活血化瘀，利水消腫。

綜上所述，腎陽充足是抵抗邪氣的先天基礎，脾氣健運是疾病向愈的后天條件。臨床實踐表明于世家教授采取脾腎同調法對于輕度甲減的治療可完全替代甲狀腺激素的作用，對于中重度甲減不僅可提高患者生活質量，還可以減少甲狀腺激素的替代劑量，減輕甲狀腺激素的毒副作用。同時，脾腎同調法還可治療其他代謝性疾病，只要辨證準確也可以收到很好的療效。如尤某等研究發現脾腎同調法可以有效改善系統性紅斑狼瘡亞急性期的癥狀，預防復發［6］；葉景華教授運用脾腎同調法治療糖尿病腎病也取得了顯著療效［7］。

病例介紹

患者李某，女，49歲，初診時主訴為“倦怠乏力3年，加重2個月。”現病史：患者3年前無明顯誘因自覺疲乏無力，于當地醫院就診并檢查甲狀腺功能，診斷為“甲狀腺功能減退癥”，予左甲狀腺素片50μg每日1次口服。2個月前患者自覺癥狀減輕便自行停藥，近期乏力癥狀明顯加重，想通過中醫進行系統化的治療，遂來我院門診就診。辰下癥見：乏力倦怠，畏寒肢冷，食谷不馨，腰膝酸軟，脫發，記憶力下降，皮膚暗沉，嗜睡，大便秘結，小便正常。查體：脈搏62次／min，血壓110／70 mm Hg，呼吸18次／min，神清，面色少華，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈沉細。雙側甲狀腺正常無壓痛，心、肺、腹查體無異常，生理反射存在，病理反射未引出。甲狀腺功能 檢 查：FT3 2.98 pmol／L，FT4 6.31 pmol／L，TSH 73.1μU／mL。甲狀腺彩超：雙側甲狀腺縮小，回聲不均勻。中醫診斷：虛勞（脾腎陽虛證）。西醫診斷：甲狀腺功能減退癥。治以溫陽健脾，補氣益腎，選用二仙湯加減，處方：黃芪30 g，仙茅15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，吳茱萸6 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，茯苓15 g，山藥20 g，五味子10 g，當歸15 g，補骨脂15 g，炒神曲10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。西藥：予左甲狀腺素片25μg，每日1次，晨起口服。

二診：1周后復診，患者服藥后上述癥狀明顯緩解，但仍有乏力、便秘。上方加肉蓯蓉35g以增強助陽益氣、潤腸通便之功，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。將左甲狀腺素片劑量加至50μg，每日1次，晨起口服。

三診：3周后復查甲狀腺功能，FT3 11.32 pmol／L，FT4 22.76 pmol／L，TSH 4.67μU／mL。患者自訴心悸，將左甲狀腺素片調整至37.5μg，每日1次口服，中藥湯劑持續服用4周后停藥。現僅口服左甲狀腺素片25μg，每日1次。半年后隨訪患者病情未出現反復。

按：本案患者乏力倦怠3年，病程較長，對脾腎的損傷較重，腎為腰之府，腎陽虛衰，腰府失養，故腰膝酸軟；腎虛及脾，脾失健運，生化乏源，氣血虧虛，故乏力倦怠，食谷不馨，面色無華；舌淡苔白膩、脈沉細都是脾腎陽虛證的表現。故治以溫陽健脾，補氣益腎。方中補陽藥與健脾藥同用，以益火補土，利水滲濕，佐以滋陰藥，以陰中求陽，益精填髓。根據本病特點，患者甲狀腺已萎縮，應采用中西醫結合治療，脾腎同調，標本兼治，在中藥治療基礎上配合甲狀腺激素替代藥物，不僅可改善甲狀腺功能，亦可改善患者生活質量。二診時，患者便秘未見緩解，故重用肉蓯蓉至35 g，在溫補腎陽的同時，加強潤腸通便之功。三診時，患者脾腎陽虛癥狀均已改善，甲狀腺功能檢查發現有亞臨床甲亢的趨勢，且大量服用左甲狀腺素片后出現心悸，故將左甲狀腺素片減量，以減輕毒副作用。

3 結 語

脾腎兩臟在甲減的發生和發展過程中最易受損，為其病機關鍵。于世家教授治療甲減時將中醫整體觀念和辨證論治的思想貫穿始終，提倡運用脾腎同調法，補脾不忘津，補腎不忘精，先天與后天相互滋養，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，且對于全身代謝性機能的恢復也有很好的療效。因此，在治療復雜的內分泌性疾病時，注重脾腎同調，有利于加快疾病的痊愈，值得推廣。