維持性血液透析高磷血癥患者的臨床治療研究進展

吳成枝

（桂平黎明醫院，廣西 桂平，537200）

慢性腎病屬于臨床發病風險較高的疾病。近年來，維持性血液透析在該疾病治療中的應用得到重視及認可，雖然治療效果顯著，但出現電解質紊亂及酸堿平衡失調等不良情況的可能性較大。隨著患者的病情發展至終末期階段，維持性血液透析療法所造成的骨代謝與礦物質代謝異常，會導致療效顯著降低。維持性血液透析療法最常見的并發癥為高磷血癥，該種并發癥的出現，會對患者甲狀旁腺原有功能亢進性特征造成影響，且會發生低鈣血癥，使心血管或軟組織的鈣化程度加重[1]。高磷血癥患者的治療為慢性腎病-礦物質和骨代謝異常起到管理效果，對于該疾病患者的治療需采取防治措施，其中包括藥物治療、飲食干預、調整透析方式及選擇透析器械等。本文就維持性血液透析高磷血癥患者的治療進展展開綜述，現總結如下。

1 限制日常飲食中磷的攝入

磷是以磷酸鹽的形式出現在礦物質成分及自然環境中，人體內的磷在各種生理活動中承擔著重要的作用[2]。人體對于磷的攝入主要通過日常飲食，需經腎臟代謝。在患者接受血液透析治療早期，為平衡人體內磷的穩定，會使用成纖維細胞生長因子23造成患者尿磷升高，增加人體對磷的排泄[3-4]。而在礦物質骨代謝異常患者中，其體內的磷只能通過糞便或透析的方式排出體外。維持性血液透析患者發生高磷血癥的原因為身體中磷的攝取及排泄沒有達到平衡。日常飲食是人體攝取磷的主要途徑，在防治維持性血液透析高磷血癥患者中控制磷的攝取具有十分重要的作用。腎臟病患者生命質量指南公布對該類患者的日常磷的攝取量控制在800mg以內，若不對日常飲食加以控制，攝入量易達到1000mg以上，即使使用磷結合劑也僅能結合300mg磷[5-6]。因此在臨床工作中需加強患者在日常飲食中蛋白質及磷攝取量的平衡，由于在富含蛋白質食物中磷含量相對較高，因此在臨床護理時通過對患者蛋白質攝入量實施控制可顯著降低高磷血癥的發病風險[7-8]。

有研究表明[9]，在患者飲食中攝取的蛋白質含量高而磷含量低可明顯降低其死亡風險。形式不同的磷在腸道內吸收率也不同，其中無機磷的吸收率為80%以上，而患者在普通飲食中對磷的吸收率僅為40%左右。此外，植物蛋白與動物蛋白相比在機體內的吸收率較低。因此，在患者日常飲食中，需考慮到磷的來源，盡量選擇植物蛋白成分，可在保證蛋白質攝入的情況下，降低患者血磷濃度。

2 通過調整透析方式以降低患者體內血磷

傳統的血液透析僅能對血磷的清除產生效果，其需較多的時間經血液透析才可降低血磷濃度。有研究顯示[10]，透析處方通過調整時間及頻率等，才可降低高磷血癥的發生。例如常規透析延長夜間透析時間能使其患者機體內血磷濃度降低。據相關研究[11]，大部分患者體內血磷降低至1.67mmol/L，且之后有將近1/3的患者逐漸停服降磷藥劑。表明長時間透析能夠有利于患者降低血磷和臨床恢復的磷結合劑的使用頻率。但由于該種透析方式需消耗大量的物力及人力，在臨床應用受到限制。

3 磷結合劑的使用

患者每周3次透析及控制飲食對磷的攝取量無法使其體內的血磷達到標準值，絕大多數患者需通過使用磷結合劑以對磷實施控制。為降低患者體內血磷含量，可采用磷結合劑與腸道內的磷相結合，進而使患者在日常飲食減少對磷的攝入。含鋁磷結合劑能在較短的時間能降低患者體內血磷濃度，但由于在患者身體中易造成鋁的堆積，誘發骨病及在神經滲透產生毒性的潛在性危險，在臨床治療中通常都會避免長時間且較頻繁的使用含鋁磷的結合劑[12]。目前較常用的含鈣磷結合劑包括醋酸鈣及碳酸鈣。鈣鹽不僅能有效控制日常飲食中磷的攝取，且能補充人體內所需鈣。含鈣磷結合劑價廉且易獲取，因此在臨床被廣泛應用。臨床治療中常用的非鈣磷結合劑有碳酸鑭及司維拉姆，兩種藥物均能降低劃患者的血磷，且不會造成并發癥的發生。其中含磷結合劑的常用藥物是碳酸鑭，是一種非鈣及不被吸收的磷結合劑，在磷結合劑的研究中，將碳酸鈣及磷結合劑能力定義為醋酸鈣、氫氧化鋁、司維拉姆及元素瀾對應計數為1.00、1.50、0.75、2.00，說明鑭離子與磷具有較大的親和力，能結合人體腸道中90%的磷，其與鋁元素產生的作用相似。該藥物不僅能降低患者血磷，且能使顯微細胞生長因子23降低，對患者營養狀態等造成的影響較小。碳酸鑭不會對患者的胃腸功能造成較大的鈣負擔。有學者將碳酸鑭應用于維持性血液透析患者的治療中，發現其具有較高的耐受性，可顯著降低不良反應的發生[13-14]。該藥物的缺點是費用相對昂貴，影響其在臨床的廣泛應用。新型磷結合劑可幫助患者降低血磷的濃度，但其與其他磷結合劑有所不同。磷結合劑主要是發揮物理功效以降低患者進食中含有的磷，從而達到降低磷吸收的作用，煙酰胺主要發揮控制腸道上皮細胞的作用，以達到轉運磷酸根從而減少血磷吸收的功效[15-16]。

4 降低患者體內磷的其他藥物

至今，在接受維持性血液透析高磷血癥患者的治療中仍無理想的磷結合劑，但新型結合劑已在實驗，例如檸檬酸鐵及考來替蘭等，甚至部分藥物已批準用于行維持性血液透析患者治療中[17]。但是上述藥物遠期療效尚未確定，其藥效對患者身體產生的危害也在實驗中，需更多的臨床試驗以證實其長期療效，才能將其廣泛的應用于臨床。因此，相關醫務人員需投入到臨床實踐工作中，正確選擇治療藥物，確保患者最大程度恢復健康水平，從而使其生活質量得到改善。

5 臨床治療中透析器械的使用

在維持性血液透析高磷血癥患者的治療中需采用透析器械以降低其身體中血磷的含量，對于接受維持性血液透析治療的患者，治療目的十分明確，對于選擇不同的透析儀器可對患者體內血磷的清除作用造成直接影響，且對患者自身疾病的好轉具有重要意義[18-19]。

6 小結

至今，我國醫療技術對維持性血液透析高磷血癥患者的治療方案尚不明確，由于透析療法尚在成熟及磷結合劑的使用對降低患者血磷濃度的效果有限，對于嚴格掌控患者日常飲食中磷的認知水平尚未完善，且患者對自身疾病的認知情況較差及缺乏如何在日常飲食中限制磷的吸收，高磷血癥的發生對患者的生活及生存質量造成嚴重影響。因此。醫務人員在臨床護理中對需對患者開展健康宣教工作，使患者對自身疾病的相關知識有更清晰的認識，并且在日常生活中加以預防。研究患者產生高磷的原因，并制定科學性及針對性的治療方案，使患者在治療早期最大限度降低透析相關并發癥的發生，減慢全身鈣化速率，才能使患者的生活及生存質量得到整體改善。