經(jīng)外周置入的中心靜脈導管血栓性堵管的危險因素及預防研究進展

張月珍

（恭城瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 恭城，542500）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺插管 ，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。隨著臨床的廣泛應用，并發(fā)癥也逐漸增加，堵管也是并發(fā)癥中的一種。PICC堵管按堵塞物的性質(zhì)分血栓性堵管、藥物性堵管和機械性堵管,其中血栓性堵管占多數(shù)［1-2］。有文獻報道［3］，導管堵塞中57%是血栓栓塞。導管堵塞不僅增加了護士的工作量，也給患者造成了經(jīng)濟負擔，更是非計劃性拔管的主要原因之一。因此，減少導管血栓性堵管危險因素的發(fā)生，做好血栓性堵管的預防，將有利于維持導管的正常功能。現(xiàn)將造成患者血栓性堵管的危險因素及預防措施綜述如下。

1.血栓性堵管的相關因素

1.1 患者自身因素 PICC作為一種侵入性的治療，本身就容易發(fā)生血栓，高凝患者更加危險，如有靜脈血栓病史的患者發(fā)生PICC-DVT風險相對較高［4］。合并糖尿病、肥胖、高血壓、貧血等并發(fā)癥患者及高齡、有血栓史患者的PICC-DVT發(fā)生風險也明顯增加。施如春等[5]研究結(jié)果表明：≥60歲老年患者堵管的概率高，年齡60-85歲患者堵管風險是年齡18～歲患者的1.53倍。因為患者年齡較大、病情復雜多變、活動量減少導致血液的黏稠度增加，從而引起血液流速減緩，同時糖尿病、肥胖等并發(fā)癥患者的血液中血脂、血糖、濃度高于正常值，容易刺激血管造成損傷，進一步加重PICC-DVT的發(fā)生。張蕾［6］等研究結(jié)果顯示，BMI≥24時PICC堵管發(fā)生率增高。所以，BMI是血栓性堵管的重要因素，BMI＞24的患者，是發(fā)生血栓性堵管的重要人群。因此，血栓性堵管的因素與患者自身疾病、年齡、BMI有很大關系，慢性疾病對血管壁的刺激性有不同的影響，刺激越大，發(fā)生血栓的機會也就隨之增加，堵管的危險也逐漸增大。

1.2 導管尖端位置的影響 在正常PICC操作中,經(jīng)上肢靜脈路徑置入的中心靜脈導管,頭端應位于上腔靜脈中下1/3,上腔靜脈與右心房連接處,該位置為最佳的預防PICC血栓形成的導管末端位置。導管異位容易導致黏膜損傷，血管內(nèi)膜損傷后，血小板便黏附其上發(fā)生凝集并釋放生物活性物質(zhì)，進一步加重血小板的凝集，加之導管滴速減緩，促進血栓形成，最終導致堵管發(fā)生。郭小霞等［7］認為當導管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈時，容易導致導管相關靜脈血栓形成。如導管末端未達上腔靜脈，未與血管形成相對平行的狀態(tài)，隨著肢體的活動或血管腔內(nèi)壓力的改變，管端將會上下前后移動，更易對血管內(nèi)膜造成刺激，引起導管相關靜脈血栓形成。因此，在置管時確定導管尖端位置有利于減少血栓的發(fā)生，降低血栓性堵管發(fā)生的可能。

1.3 導管相關因素 PICC屬于介入操作，且導管在血液中為一種異物，不同材質(zhì)、不同型號的導管對影響 PICC-DVT的發(fā)生率存在差異。尹哲等[8]研究指出，PICC導管的置入會使血管內(nèi)血流路徑變窄，導致血栓形成。操作者應在置管前充分評估，選擇合適的血管。在滿足患者治療需要的前提下首選直徑更小，材質(zhì)對患者血管損傷小的導管，這對減少 PICC-DVT的發(fā)生具有重要意義。因此，PICC操作者在進行置管操作前，應充分了解各類導管，對患者進行綜合評估，在滿足治療的情況下，盡量選擇管腔最少、型號最小的導管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 導管留置時間 柳高等［9］的研究結(jié)果顯示：在導管類型和管道護理條件相同的前提下，PICC導管的留置時間是引起導管相關性血栓的重要因素。袁麗［10］等研究表明，PICC導管留置時間越長則并發(fā)癥發(fā)生風險越高。因此，導管留置時間的長短與導管相關性血栓的發(fā)生有關。

1.5 穿刺置管 穿刺時，進針角度過大或過小，穿刺未一次成功，送管速度過快，多次送管，穿刺、送管動作粗暴，均可使血管內(nèi)膜損傷，血小板在受傷部位及導管尖端聚集形成血栓，導致 PICC血栓性堵塞。閆巖等[11]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)置管次數(shù)≥2次的患者出現(xiàn)血栓癥狀的風險是置管1次患者的 1.76倍。因此，在進行穿刺置管時，穿刺和送管次數(shù)影響著置管患者血栓的發(fā)生。

1.6 沖封管的方法 中心靜脈導管完成輸液劑量后，常常進行封管，不正確的封管方法，會增加導管堵塞的風險。勻速推注封管液或推注時的速度過慢的方法易導致管腔壁附著的藥物不易沖洗徹底 ，沖管不及時或不徹底，封管液過少、導管內(nèi)未達到正壓導致血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓形成，也是堵塞導管的重要原因。

2.預防

2.1 運用心電圖準確定位導管尖端位置 心電圖引導PICC尖端定位技術是將特殊的心電導聯(lián)線連接導管導絲和心電圖機，通過觀察置管過程中心電圖上P波的特征性變化來判斷導管尖端的位置。孫紅等［12］研究指出，所有患者經(jīng)心電圖引導PICC尖端定位后，X線胸片均顯示導管尖端在正確位置，心電圖定位準確率為100%。因此采用心電圖引導PICC尖端定位，可以在置管過程中根據(jù)P波變化及時調(diào)整導管位置，提高了置管成功率，保證了導管尖端處于最佳位置，減少了導管異位的發(fā)生，降低了血栓的發(fā)生，從而降低了血栓性的堵管的危險。

2.2 合理選擇 選擇合適的靜脈：貴要靜脈獨立，血管較淺，周圍神經(jīng)伴行少，而肱靜脈常與肱動脈伴行，穿刺時易誤入動脈，且位置較深，穿刺難度大。首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。選擇合適的導管：首選三向瓣膜導管，三向瓣膜導管不宜血液回流，有效降低堵塞發(fā)生。對于PICC導管型號，一般成人選擇4Fr、5Fr；兒童選擇3Fr；新生兒選擇1.9Fr。因此，在選擇導管時，能選擇三向瓣膜的導管不選擇前端開口的導管，并根據(jù)患者的年齡選擇相應型號的導管。合理選擇導管材質(zhì)：美國疾病預防控制中心聲明，某些材料的導管，如聚乙烯比聚氨酯、硅樹脂導管發(fā)生血栓的危險性更高，而血栓是導管阻塞的重要誘發(fā)因素之一。目前國內(nèi)使用的導管材料一般為硅膠與聚氨酯材質(zhì)，邱群等[13]報道，使用聚氨酯材質(zhì)和硅膠材質(zhì) PICC的患者血栓發(fā)生率分別為 1.58%和 0.32%，差異有統(tǒng)計 學意義。導管管徑及材質(zhì)不同，對血管的損傷程度不一。材質(zhì)越硬，血管越易受到機械性摩擦，進而使血管內(nèi)膜受損概率增大，血栓形成風險增加。硅膠材質(zhì)與血液相容性較好，質(zhì)地柔軟、表面光滑，與血管內(nèi)皮的粘附性較低，血栓不易形成。

2.3 正確沖封管 護理人員要掌握正確的沖管及封管方法，每日治療前后及輸入大量的刺激性、電解質(zhì)、血液制品及黏度較大的藥物后，應使用10ml以上注射器，采用脈沖式封管方法，推注宜慢，以減少對血管壁的沖擊力。正確的沖封管可以有效預防PICC導管堵塞 。SASH法（生理鹽水沖管 → 輸注藥液→生理鹽水沖管→肝素稀釋液封管）和SAS法（生理鹽水沖管→輸注藥液→生理鹽水沖管）。沖管時需使用脈沖手法，封管時應保證正壓封管。足量及時的沖封管可以預防堵管的發(fā)生。

2.4 指導功能鍛煉 靜脈血栓形成是 PICC置管后最危險的并發(fā)癥。倪婷婷[14]等認為癌癥患者由于惡心、嘔吐、消瘦等原因?qū)е氯粘＿\動量減少，臥床時間延長，置管患者由于害怕管道脫出移位等而刻意減少運動。這些原因都能導致血液流動緩慢、血液高凝以及血小板聚集而易使血栓形成。護士應教會患者正確適當進行活動，增加血液循環(huán)，減少血栓的形成。囑患者置管側(cè)肢體每天進行功能鍛煉，對于上肢置管患者，指導其進行握拳、旋腕活動，可以有效預防置管側(cè)肢體腫脹，同時降低血栓發(fā)生率。因此，足夠的運動，可推動肌肉收縮，成功加大上臂肌群收縮之后的負載，促進淋巴液和上肢血液回流，由此實現(xiàn)加速血液循環(huán)、預防上肢腫脹及形成血栓的效果。

3.小結(jié)

靜脈血栓是 PICC置管患者不容忽視的并發(fā)癥。在臨床實踐過程中，應充分了解血栓性堵管與患者自身、導管的尖端位置、導管的材質(zhì)和型號、BMI指數(shù)等多方面因素有關。應做到預防為主，準確評估患者，合理選擇導管至關重要，在進行置管時使用心電定位，便于觀察導管尖端到達的位置，對減少導管異位的發(fā)生有著重要的意義，對患者更要注重健康教育，指導置管肢體正確的的活動及有效的功能鍛煉，以減少靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。