腓骨近端截骨術治療高齡、晚期膝關節骨性關節炎患者的臨床效果

王豐坤 林文蔚 楊國棟 于騰波 張英澤，2

(1 青島大學附屬醫院運動醫學科，山東 青島 266100； 2 河北醫科大學第三醫院創傷急救中心)

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，膝關節骨性關節炎(KOA)患者日趨增多，65歲以上老年人的KOA患病率可達85%[1]，以內側間室KOA最為常見，其中保守治療無效的患者多考慮手術治療。受中國傳統思想的影響，膝關節置換等手術對于部分患者難以接受，特別是高齡患者合并癥較多，手術風險較大，患者往往對于“大手術”具有恐懼心理[2]，拒絕手術，從而嚴重影響患者的生活質量。腓骨近端截骨術(PFO)具有“創傷小、費用低、技術難度低”等諸多優勢[3-7]，近年來被眾多外科醫生所推崇。張英澤等[8]提出“不均勻沉降理論”，將PFO應用于臨床，給KOA患者提供了一種新的選擇。本研究旨在探討PFO對高齡、晚期KOA患者的療效及患者術后滿意度、并發癥發生情況等，以指導臨床應用。

1 對象與方法

1.1

2019年7月—2020年8月于我院運動醫學科擬行PFO的高齡、晚期KOA患者共50例(72膝)，其中男19例，女31例；年齡 75～84歲，平均年齡(79.2±2.6)歲。40例患者合并有其他臟器疾病，其中合并心血管系統疾病26例，呼吸系統疾病18例，腎功能不全5例，肝功能不全7例，糖尿病22例，腦血管后遺癥3例。只伴有1種合并癥者14例，同時伴有2種合并癥者12例，伴有3種及以上合并癥者13例。術前患者根據K-L影像學分級標準進行分級，Ⅲ級患者40膝，Ⅳ級患者32膝?；颊呒{入標準：①以內側間室病變為主的KOA者；②測量下肢力線，患肢存在膝內翻畸形，X線檢查示膝關節內側間隙狹窄者；③K-L影像學分級Ⅲ～Ⅳ級者；④保守治療3個月以上無效者。患者排除標準：①外側間室病變嚴重者；②存在膝外翻畸形者；③患有類風濕性關節炎者；④髕股關節病變嚴重者。

1.2

在腓骨頭下方四橫指處用一根黃針頭進行腓骨干定位，縱行切開腓骨外側皮膚，長度約為3 cm，剝開淺筋膜及腓骨長肌、比目魚肌肌肉間隙，暴露腓骨(圖1A)；使用電鋸片進行腓骨截骨，截除骨段長度約1.5 cm(圖1B)；明膠海綿止血，碘附、大量生理鹽水沖洗創口，逐層縫合，清潔輔料包扎，下肢彈力繃帶加壓包扎。

A：從腓骨長肌、比目魚肌肌肉間隙暴露腓骨，利用拉鉤保護腓骨周圍血管神經；B：截除的腓骨骨段

1.3

患者術后常規鎮痛，術后第1天即可嘗試下地負重行走，并進行踝泵訓練及股四頭肌收縮練習，加強膝關節周圍肌肉軟組織力量。待患者生命體征平穩、切口愈合良好、無相關并發癥出現后，出院行院外康復并進行隨訪，平均隨訪時間(1.5±0.5)年。

1.4

記錄所有患者的手術時間、住院時間、恢復日?；顒訒r間及術后并發癥情況。所有患者均于術前和隨訪時行全下肢負重位X線、膝關節正側位X線檢查，測量并且記錄患者膝關節內側間隙寬度(JSW)、髖-膝-踝角(HKAA)及腓骨高度(FH)(圖2)。記錄患者術前和術后1年的疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)、膝關節協會評分(KSS)(臨床)及KSS(功能)。術前采用New KSS[9]對患者緩解疼痛、恢復日常功能、參與娛樂活動3項進行期望值評估，每項總分為5分，評分越高表示期望值越高；對于期望值為4～5分的患者，于術后1年詢問患者的期望實現情況，期望實現率為術后1年實現期望的人數/期望值4～5分患者總人數；術后1年采用New KSS評估手術滿意度，共設有5個問題(0～40分)，每個問題有5個選項，分別為非常不滿意，0分；不滿意，2分；中立，4分；滿意，6分；非常滿意，8分。并計算總體滿意度評分，總體滿意度評分≥20分的患者被認為對于手術效果滿意，反之則為不滿意。

A：JSW指脛骨邊緣至股骨邊緣之間垂直線的最小距離；B：FH指腓骨頭尖到外側脛骨平臺邊緣的垂直距離

1.5

2 結 果

2.1

納入患者術前和術后1年FH、HKAA、JSW比較差異均具有顯著性(t=-7.6～-5.6，P<0.01)。見表1。

表1 患者術前及術后1年影像學指標比較

2.2

術后大部分患者于腫脹消退后患肢疼痛得到明顯緩解，屈伸活動度得到部分改善。術前及術后1年患者的HSS、KSS(臨床)、KSS(功能)、VAS評分比較，差異具有統計學意義(t=-13.4～22.5，P<0.01)。見表2。

表2 患者術前和術后1年HSS、KSS、VAS比較

2.3

納入患者平均手術時間為(23.6±7.9)min，平均住院時間為(3.9±1.2)d，恢復日常活動的時間為(12.3±8.4)d。所有患者術后均未出現心腦血管意外等嚴重并發癥。其中1例患者出現淺表感染，經局部清創，抗炎1周后切口愈合良好；1例患者出現腓淺神經損傷，口服甲鈷胺1個月后神經癥狀消失；1例患者出現踝關節不適感，考慮為截骨后力線重新分布導致，患者經肌肉力量訓練后癥狀減輕。

2.4

納入患者對于術后緩解疼痛的期望評分平均為4.8±0.4，恢復日常功能的期望評分為4.7±0.3，參與娛樂活動的期望評分為2.6±0.9。術后1年患者緩解疼痛、恢復日常功能和參與娛樂活動的期望實現率分別為97.3%、90.0%和60.0%。患者術后1年滿意度評分為32.1±7.3，總體滿意度為90%。

3 討 論

KOA是中老年人常見的慢性退行性疾病，隨著人口老齡化和人類平均壽命的延長，KOA的發病率呈上升的趨勢，該病隨病情發展可致殘，嚴重影響患者的生活質量。調查顯示，我國65歲以上老年人KOA的發病率約高達85%[1]。目前國內外臨床治療KOA的手術方法主要包括全膝關節置換術(TKA)、膝關節單髁置換術(UKA)以及脛骨高位截骨術(HTO)等[10-11]，通過手術患者均能達到緩解疼痛、恢復功能的目的，但受中國傳統思想影響及患者經濟能力的限制，并不是所有的患者均能接受。另外，部分晚期KOA患者因高齡或合并心腦血管疾病等因素使TKA、UKA、HTO等手術風險大大增加，部分患者無法耐受。因此本研究嘗試對高齡、晚期KOA患者行PFO治療，臨床效果良好。

3.1

本研究結果顯示，高齡、晚期KOA患者PFO術后HKAA、JSW及FH均增加，該結果提示對于高齡、晚期的KOA患者，PFO可以部分糾正患者的內翻畸形，使關節內側間隙增加，與之前的研究結果一致[6,12-13]。原因可能與術后早期膝關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡有關，術后股二頭肌、外側副韌帶等產生的向上的張力與比目魚肌、趾長伸肌、腓骨長肌等肌肉產生的向下的拉力相對抗，再平衡的結果是腓骨近端向下外移位[14]。本研究中PFO術后FH增加且近端腓骨外翻也證實了上述推測。近端腓骨下移必將使外側副韌帶產生更強的張力，并把張力傳遞至股骨外側髁，使負重區向外側轉移，可部分糾正膝內翻畸形，減輕疼痛[5,13,15]。同時，PFO術后去除了外側腓骨的支撐作用，延緩了KOA的進一步發展[15-17]。

3.2

本研究納入的患者年齡均大于75歲，且80%伴有一種及以上的合并癥，手術風險較高，但本研究中所有患者術后均未出現心腦血管系統意外事件等嚴重并發癥；3例出現并發癥的患者經過對癥治療后癥狀均得以改善。由此可見PFO是一種安全的手術方式，手術時間短、術后恢復快是其最大的優勢[18-20]。較短的手術時間減少了術中患者出現心腦血管意外以及血流動力學不穩的概率，患者術后的第2天即可嘗試下地負重行走，無需臥床，從而降低了深靜脈血栓以及呼吸系統疾病等嚴重并發癥的發生率。

3.3

滿意度的影響因素除了與患者疼痛緩解、功能恢復有關外，還包括術前期望、患者年齡、性別、慢性疾病、手術費用等[21]。目前TKA是KOA終末期患者的首選治療方案，但是仍有10%～34%的患者對于手術效果并不是非常滿意[22]。因此本研究采用New KSS 滿意度評分對患者的術后滿意度進行評估，結果顯示，患者的總體滿意度為90.0%。本研究認為： ① “低風險、高回報”這一特點是PFO術后患者滿意度評分比較高的原因。相比較于傳統的TKA、UKA或HTO，PFO創傷小、見效快，費用低廉，且患者術后康復時間短，幾乎不影響患者術后正常活動[23]。②術前期望是影響患者滿意度的關鍵因素。高齡、晚期的KOA患者術前對于參與娛樂活動的期望較低，沒有較高的功能要求，而且大部分高齡患者伴有高血壓、冠心病等并發癥，僅要求能夠達到緩解疼痛、維持日常生活所需即可。所以，對于這類沒有較高功能要求的高齡、晚期的KOA患者，PFO術后可以使其達到較高的滿意度。

綜上所述，對于高齡、晚期的KOA患者，PFO是一種安全高效的手術方式，術后早期即可達到緩解疼痛、恢復功能的效果，患者接受度高，往往能獲得較高的滿意度。但由于本研究樣本量較小，患者隨訪時間短，后續應加大樣本量進行研究。