間質性肺疾病中醫證型與胸部高分辨率CT 相關性研究

蔡冬潔，胡少丹，仕 麗 *，劉杉杉

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

間質性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）是以彌漫性肺實質改變為主要表現的一類疾病，發病機制尚未明確；診斷以肺活檢病理學檢查為金標準，但因缺乏普遍適用性，故只有少數患者具備實施條件。高分辨率CT（highresolution computed tomography，HRCT）在觀察肺部細微結構改變方面具有優勢，尤其是對肺部次級小葉改變情況的觀察，幾乎可達到與大體標本顯示相似的形態學改變，這對診斷和鑒別診斷肺部彌漫性疾病具有重要意義。

本研究通過收集558 例符合研究標準的臨床有效病例，基于主成分分析法，分析間質性肺疾病中醫證型與胸部HRCT 影像學關系，運用特點及辨治思路，探討中醫宏觀辨證與西醫微觀辨證相互關系，為間質性肺疾病的中醫辨證論治探索新的客觀指標，以期為今后的研究工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究對象來源于2018 年1 月－2020年10 月就診于長春中醫藥大學附屬醫院肺病科診斷為間質性肺疾病的住院患者，病例資料共558 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照《彌漫性間質性肺疾病的中醫證候診斷標準（2012 版）》[1]及《長春中醫藥大學附屬醫院肺病科中醫診療方案》擬定。

1.2.2 西醫診斷標準 根據《內科學》[2]及《實用內科學（第14 版）》彌漫性肺疾病部分擬定。ILD 在HRCT 的基本表現形式分為4 種[3]：1）網格狀影主要包括小葉間隔增厚、小葉間隔網狀影、支氣管血管周圍間質增厚；2）結節狀影包括實性結節和間質性結節；3）肺密度增加包括磨玻璃樣密度影和含氣腔隙實變影；4）肺密度降低包括蜂窩狀影，肺囊泡狀影等。其在HRCT 上大多混合存在，為方便圖形資料統計比較，概括出ILD 影像學典型特征為磨玻璃、網格影、蜂窩狀影、牽拉支氣管擴張、實變；影像學資料為就診時具有我院胸部HRCT 1 周之內有效。

1.3 統計學方法 研究資料經邏輯核對后運用SPSS21.0 統計軟件進行分析，一般資料用構成比，頻數分析，性別構成差異用單一樣本二項式分布檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示；間質性肺疾病中醫證型與各因素間相關性先用獨立樣本t檢驗分析再進行主成分分析。假設檢驗統一使用雙側檢驗，α=0.05；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析 本研究納入的558 例ILD 患者中，男性占47.85%，女性占52.15%，其發病在性別上無差異（P＞0.05）；平均年齡（65.02±9.94）歲，以61～70 歲（39.07%）人數最多；無吸煙史患者占72.94%，有吸煙史患者占27.06%；平均病程（57.94±76.75）個月，以1～5年分布最廣泛（45.52%），其次為病程＜1 年（26.52%）；在合并呼吸系統疾病中，以I 型呼吸衰竭（30.11%）為主；合并心腦血管疾病中，以冠心病（46.77%）為主；合并結締組織疾病及胃食管反流病中，以類風濕關節炎（12.19%）為主。

2.2 中醫證型與HRCT 分布特點

2.2.1 中醫證型分布情況 間質性肺疾病在7 證（寒飲伏肺，肺絡痹阻證、脾經伏火，痰熱內蘊證、腸胃濕熱，痰飲痹肺證、肺腎虛冷，痰瘀阻絡證、肺腎陰虛，肺絡不暢證、腎精不足，肺絡痹阻證、濕熱蘊于三焦證）中以脾經伏火，痰熱內蘊證（44.27%）及寒飲伏肺，肺絡痹阻證（41.58%）人數居多，各證型間頻數分布有顯著差異（P＜0.05）。

2.2.2 中醫證型與HRCT 征象分布情況 如表1，將ILD 7 種中醫證型分別編以序號1～7，經兩獨立樣本t檢驗后，寒飲伏肺，肺絡痹阻證與脾經伏火，痰熱內蘊證在磨玻璃、蜂窩、實變分布之間有差異（P＜0.05）；腸胃濕熱，痰飲痹肺證與肺腎虛冷，痰瘀阻絡證在牽拉支氣管擴張分布上有差異（P＜0.05）；腎精不足，肺絡痹阻證與濕熱蘊于三焦證在網格、牽拉支氣管擴張分布上有差異（P＜0.05），其余各證型HRCT 征象類型兩兩比較無統計學意義。

表1 中醫證型與HRCT 征象差異比較

2.3 主成分分析

2.3.1 樣本量估算 根據多因素分析樣本含量≥5 倍變量計算，對兩證（寒飲伏肺，肺絡痹阻證及脾經伏火，痰熱內蘊證）和兩期（邪盛痹重期及邪微痹緩期）進行HRCT 征象主成分分析。

2.3.2 寒飲伏肺，肺絡痹阻證 1）進行適用性檢驗，KMO 與Bartlett 檢驗得出KMO 統計量=0.525，Bartlett 球形檢驗P=0，可進行主成分分析。2）確定主成分數目，以λ ＞1 為入選標準，篩選出公因子3個，這3 個主成分的累積方差貢獻率可反映原始數據71.716%的數據信息。見表2。3）主成分的表達式及其所含具體信息 根據最大方差法進行旋轉（選用具有Kaiser 標準化的正交旋轉法）得到旋轉成分矩陣，并且以載荷系數＞0.5 提取每個成分條目，得成分1為網格、牽拉支氣管擴張、蜂窩；成分2 為實變；成分3 為磨玻璃。見表3。

表2 寒飲伏肺，肺絡痹阻證總方差解釋

表3 寒飲伏肺，肺絡痹阻證旋轉成分矩陣a

2.3.3 脾經伏火，痰熱內蘊證 1）進行適用性檢驗，通 過 KMO 與Bartlett 檢 驗 得KMO 統 計 量=0.418，Bartlett 球形檢驗P=0，可認為5 個指標不獨立，取值有聯系，可進行主成分分析。2）確定主成分數目，以λ ＞1 為入選標準，選取3 個主成分，累積方差貢獻率75.965%。見表4。3）主成分的表達式及其所含具體信息，旋轉成分矩陣以載荷系數＞0.5 為標準，分別提取各成分條目。成分1 為實變、蜂窩；成分2 為磨玻璃；成分3 為牽拉支氣管擴張、網格。見表5。

表4 脾經伏火，痰熱內蘊證總方差解釋

表5 脾經伏火，痰熱內蘊證旋轉成分矩陣a

2.3.4 邪盛痹重期 1）進行適用性檢驗，通過 KMO與Bartlett 檢驗可得KMO 統計量=0.453，Bartlett球形檢驗P=0，認為各指標間有聯系的，可進行主成分分析。2）確定主成分數目，按特征值＞1 確定主成分數量，可提取3 個主成分。其中第1 主成分的方差貢獻率為25.666%，3 個主成分條目累積方差貢獻率為70.191%。見表6。3）主成分的表達式及其所含具體信息，旋轉成分矩陣以載荷系數＞0.5 為要求提取出3 個成分條目：成分1 為牽拉支氣管擴張、蜂窩；成分2 為磨玻璃；成分3 為實變。見表7。

表6 邪盛痹重期總方差解釋

表7 邪盛痹重期旋轉成分矩陣a

2.3.5 邪微痹緩期 1）進行適用性檢驗，通過KMO 與Bartlett 檢驗可得KMO 統計量=0.575，Bartlett 球形檢驗P=0.023，可進行主成分分析。2）確定主成分數目，按特征值＞1 確定主成分數量，可提取2 個主成分。方差貢獻率第1 主成分36.939%，第2 主成分為27.259%，累積方差貢獻率64.198%。見表8。3）主成分的表達式及其所含具體信息，以載荷系數＞0.5 為標準，從旋轉成分矩陣提取2 個成分條目：成分1 為網格、蜂窩；成分2 為磨玻璃。見表9。

表8 邪微痹緩期總方差解釋

表9 邪微痹緩期旋轉成分矩陣a

3 討論

中醫對ILD的病名診斷更傾向于“肺痹”“肺痿”；對于疾病的認識及治療，中醫以辨證論治為準則，辨證方可施治，如《臨證指南醫案》所言：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵……然三者之中，識證尤為緊要。”歷代醫家關于ILD 的中醫辨證研究頗多，但目前尚無統一標準，多為各家經驗之談，觀點各異，開展多中心、多樣本的可重復性研究困難。

目前國內外對ILD 性別患病率報道不一，我國缺乏全國范圍的流調學數據作比對，或提示本病性別發病率差異不顯著。在本次研究中病程以1～5 年分布最廣泛（45.52%），其次為病程＜1 年（26.52%），說明ILD 雖起病隱匿但隨著HRCT 技術的廣泛應用，以及人們就醫觀念增強，ILD 正被早發現，故病程逐漸縮短，這對ILD 的治療及預后具有重要意義。持續低氧將增加本病急性加重及病死的風險，這是因為當低氧狀態持續而未得到有效處理可使FN 及α-SMA 的表達逐漸升高，進一步明確了低氧參與了肺纖維化的發病過程[4]。感染是觸發ILD 急性加重的重要誘因[5]。在ILD 病因研究中，有確鑿證據表明胃食管反流病與特發性肺纖維化的存在和進展有強關聯，但因果關系尚未闡明[6]。結締組織病是引起ILD的重要病因之一，其一旦累及呼吸系統并發ILD 后，生存率明顯降低，研究[7]顯示15%的ILD 都由其引起，因此及早發現結締組織相關間質性肺疾病對患者的治療及預后至關重要。

間質性肺疾病以脾經伏火，痰熱內蘊證及寒飲伏肺，肺絡痹阻證人數居多，這2 種證型代表了肺痹的偏寒、偏熱兩大類型，是肺痹較為常見的證型。根據主成分貢獻率及其載荷值得出：1）寒飲伏肺，肺絡痹阻證HRCT 主要征象為網格、牽拉支氣管擴張、蜂窩及實變；次要征象為磨玻璃。2）脾經伏火，痰熱內蘊證HRCT 主要征象為實變、蜂窩及磨玻璃；次要征象為牽拉支氣管擴張、網格。3）邪盛痹重期HRCT主要征象為牽拉支氣管擴張、蜂窩及磨玻璃；次要征象為實變。4）邪微痹緩期HRCT主要征象為網格、蜂窩；次要征象為磨玻璃。

“網格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴張”為主要的肺絡痹阻之像，考慮其為“痹”的主要影像學病變基礎。肺痹的形成本于肺腎虛冷，肺中氣血津液運行不暢，阻于肺絡，日久不化，血聚成瘀，津液化飲，形成寒飲伏肺，肺絡痹阻證，此證候是肺痹基本證型，其HRCT 主要征象為：網格（主成分1，0.768）、牽拉支氣管擴張（主成分1，0.670）、蜂窩（主成分1，0.655）及實變（主成分2，0.956）；次要征象為磨玻璃（主成分3，0.949）。即以“網格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴張”占比較高，故為主要的肺絡痹阻之像，考慮其為“痹”的主要影像學病變基礎。

兩證相比，寒飲伏肺，肺絡痹阻證HRCT 以網格樣改變為主要征象；脾經伏火，痰熱內蘊證HRCT 征象以實變為特異性表現。究其原因，寒飲伏肺，肺絡痹阻證以寒邪為主要矛盾，寒主收引、凝滯、攣縮，牽引脈絡，脈絡拘急，故肺內可見網格樣改變。而脾經伏火，痰熱內蘊證HRCT 主要征象為：實變（主成分1，0.855）、蜂窩（主成分1，0.816）及磨玻璃（主成分2，0.847）；次要征象為牽拉支氣管擴張（成分3，0.883）、網格（成分3，0.614），故脾經伏火，痰熱內蘊證HRCT 征象以實變為特異性表現。脾經伏火，痰熱內蘊證屬于肺痹的熱化變證，其形成源于肺腎虛冷，肺金之病變牽連脾土，子病及母，加之陽虛脾土失于溫煦，中焦運化無力，脾不升清，胃不降濁，中焦郁滯，蘊為伏火；脾胃傳化失常，胃腸積滯，結為熱實；同時脾虛痰濁內生，遇火煎灼，煉液成痰；痰瘀、熱實互結于脈絡，加重氣血凝滯，阻于局部，則影像學可見實變。

兩期相比，邪微痹緩期HRCT 表現多見磨玻璃樣改變，少見實變；邪盛痹重期HRCT 表現多見磨玻璃、實變樣改變；邪盛痹重期臨床表現以病情重、急為特點，此時體內邪盛正虛，寒濕、痰飲、熱實、瘀血等病理產物大量快速產生，滯留于肺，痹結尤甚，誘發本病或致其病情加重，故在HRCT表現上除“網格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴張”等常見表現外，還可見磨玻璃、實變樣改變。邪微痹緩期臨床表現以病情緩慢為特點，此時體內雖留有邪，但正邪相當，趨于穩定，痰、飲、瘀等病理產物較少，故HRCT 表現僅見磨玻璃樣改變，少見實變。

雖然間質性肺疾病中醫證型復雜，西醫HRCT 影像學表現各異，但本研究通過主成分分析法可得出中醫兩期兩證與西醫HRCT 影像學的變化具有一定相關性，其影像學變化在中醫各期的側重為推測中醫證型變化提供線索，中醫宏觀辨證“結合”西醫微觀辨證的觀點實為有跡可循，其內涵在精準醫學大力發展的今天，具有深入研究價值。