化痰通腑法治療急性腦梗死的系統評價

郭春艷，陳寶鑫，徐榛敏，張允嶺，魯 喦，梁 曉，金香蘭，劉雪梅，傅 晨，魏競競，劉少姣，王柳丁，邱文然，王業飛，代玲玲，周 晶*

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；3.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）嚴重影響患者的預后[1-2]。目前ACI 的西醫治療因相對狹窄的時間窗以及禁忌限制了臨床療效，西醫聯合中醫治療成為選擇。化痰通腑法治療本病的臨床研究較多，但因樣本量較小，缺乏循證醫學支持。本研究擬對化痰通腑法治療急性腦梗死的隨機對照試驗進行系統評價，以期為臨床實踐提供更可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入明確診斷為ACI 的患者[1]。干預組服用化痰通腑藥物治療，并聯合常規西醫。對照組單純使用常規西醫。樣本數＞30 例，結局指標包括NIHSS 評分、BI 評分、中醫證候積分及臨床有效率。排除療效指標僅有實驗室數據、重復發表等文獻。

1.2 文獻檢索 檢索中國知網、維普、萬方、CBM、Cochrane、PubMed、Embase、Medline 數據庫，收集從建庫到2021 年5 月的文獻。以“化痰通腑、痰熱腑實、星蔞承氣湯、中風、急性腦梗死、缺血性腦卒中”為中文檢索詞。以“Removing Phlegm to Relax Bowels、Acute Ischemic Stroke、Xinglouchengqi Decoction、Phlegm heat excess pattern”為英文檢索詞。

1.3 文獻篩選及提取 2 個研究人員進行獨立篩選及提取文獻，并整理在NoteExpress（3.2.0.7350）中。

1.4 統計學方法 使用RevMan 5.4.1 進行Meta 分析，當P＜0.10，I2＞50%時，說明存在異質性，采取隨機效應模型及亞組分析。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選 初步檢索文獻CNKI 341 篇，維普234 篇，萬方234 篇，CBM 224 篇，PubMed 2 篇，Embase 2 篇、Cochrane 2 篇、Medline 1 篇，共1 040 篇，重復480 篇，復篩后獲得近10 年文獻15 篇。

2.2 文獻基本特征 15 篇文獻中共1 338 名患者，干預組675 名，對照組663 名，一般資料無統計學差異，基線可比。

2.3 納入文獻偏倚風險評估 隨機分配方面，6 篇[3-8]文獻選用隨機數字分組，為低風險。1 篇[9]根據住院號分組，1 篇[10]根據就診順序分組，為高風險。分配隱藏方面為風險不清楚。盲法方面，各篇均未提及，為風險不清楚。選擇性報告方面，2項[11-12]未完整報告，為高風險。其余偏倚風險來源為不清楚。文獻的偏倚風險評估情況，見圖1。

圖1 風險偏倚評估

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 NIHSS 評分 納入11 篇[4,7-9,11-17]文獻，存在異質性（P＜0.000 01），亞組分析表明，6 項[4,7,9,11,13,16]療程在14 d 之內，干預組在降低NIHSS 評分方面優于對照組。5 項[8，12，14-15，17]療程14 d 以上，干預組在降低NIHSS 評分方面優于對照組（P=0.000 4）?？傊?，干預組相比對照組可有效降低NHISS 評分。見圖2。

圖2 干預組與對照組NIHSS 評分Meta 分析

2.4.2 BI 評分 納入4 篇[4，8，12-13]文獻，存在異質性（P=0.02），亞組分析表明，2 項[4，13]研究療程為14 d 之內，干預組提高BI 評分方面優于對照組（P=0.005）。2 項[8，12]療程為14 d 以上，干預組提高BI評分方面優于對照組（P＜0.000 01）?？傊深A組相比對照組可有效提高BI 評分。見圖3。

圖3 干預組與對照組有關BI 評分Meta 分析

2.4.3 中醫證候積分 納入4 篇[6，9，13-14]文獻，存在異質性（P＜0.000 01），亞組分析表明，3 項[6，9，13]研究療程為14 d 之內，干預組降低中醫證候積分方面與對照組效果相當（P=0.14）。1 項[14]研究療程為14 d 之上，干預組降低中醫證候積分方面優于對照組（P＜0.000 01）。總之，治療在14 d 以上，干預組可降低中醫證候積分。見圖4。

圖4 干預組與對照組有關中醫證候積分Meta 分析

2.4.4 臨床有效率 納入11 篇[3，5-7，10-12，14-17]文獻，異質性不明顯（P=1.00），固定效應模型結果顯示，干預組臨床有效率高于對照組（P＜0.000 01）。見圖5。

圖5 干預組與對照組有關臨床有效率Meta 分析

2.5 發表偏倚分析 結果顯示左右不對稱漏斗形，故存在一定發表偏倚。

3 討論

急性腦梗死屬中醫“中風病”范疇，多因飲食不節導致脾虛生痰，痰郁化熱，內風夾痰，由經入絡，導致氣滯血瘀，上擾清竅生病[18]。劉完素[19]創立三化湯，組成包括大黃、枳實、厚樸、羌活?，F代研究表明，腦腸相通[20]是中醫整體觀念的具體體現，腸道菌群是腦腸軸的功能基礎，星蔞承氣湯通腑泄熱，調整腸道菌群，從腦腸軸角度可有效改善痰熱腑實型急性腦梗死。研究[21]表明通腑法可增加血腦屏障的通透性來改善腦缺血。

本次研究共納入15 篇RCT 進行Meta 分析，結果顯示，干預組與對照組比較：NIHSS 評分較低，BI 評分和臨床有效率較高，但療程在14 d 內無明顯差異，療程14 d 以上有明顯差異?？紤]異質性與結局指標的評判標準、病人主觀感受、體質差異有關。

本系統評價尚存在以下不足，有待于進一步研究和完善。發表偏倚可能為文獻樣本量小，陰性結果未發表等。質量評價方面，納入文獻質量不高，可能是未說明隨機方法或因中藥劑型或劑量無法滿足要求。另外，療效評價指標多選用臨床有效率、NIHSS、BI評分等，欠缺改良的RANKIN 評分等國際公認的療效評價指標，也容易對療效的評定產生影響。

綜上所述，化痰通腑法聯合常規西醫治療比常規西醫治療ACI 療效更好，能有效降低NIHSS 評分和中醫證候積分，提高BI 評分和有效率。