清熱利濕飲加減治療急性泛發性濕疹驗案※

胡有權,石衍梅,紀 云

(山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014)

急性泛發性濕疹是一種急性瘙癢性炎癥性皮膚病,通常皮損面積較大,可全身泛發,皮疹多數表現為密集的粟粒樣大小的丘疹、丘皰疹、水皰,基底部潮紅,搔抓后可出現糜爛、滲出、結痂,合并感染時可出現膿皰、局部淋巴結炎、發熱等癥狀[1]。中醫關于濕疹病名的論述較多,有數十余種,《外科啟玄》《證治準繩》《醫宗金鑒》《外科正宗》等中醫文獻都有關于濕疹(濕瘡)的論述,認為該病急性期以濕熱為主,治宜清熱利濕為要[2]。清熱利濕飲為山東中醫藥大學附屬醫院皮膚科協定方,由龍膽瀉肝湯化裁而來,主治各種濕熱證明顯的皮膚科疾病,療效顯著。筆者在臨床工作中應用清熱利濕通便法(清熱利濕飲加減)治療急性泛發性濕疹1例,現分享如下。

1 病案舉隅

患者,男,68歲,因“周身泛發紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢2個月”于2020年3月14日就診。患者2個月前無明顯誘因周身出現紅斑、丘疹、斑丘疹、水皰,瘙癢明顯,后就診于某三級甲等醫院,予鹽酸西替利嗪片口服,鹽酸苯海拉明注射液肌內注射,葡萄糖酸鈣注射液、維生素C注射液、復方甘草酸苷注射液靜脈滴注,治療1周后效果不佳,四肢腫脹明顯,周身皮膚潮紅,部分皮損滲液、糜爛、結痂,瘙癢難忍。遂給予復方倍他米松注射液1 m L肌內注射,四肢腫脹及滲出、糜爛、瘙癢減輕。2周后,患者皮損再次復發并加重,四肢重度腫脹,活動不利,飲食、睡眠不佳,腹脹便秘,遂再次給予復方倍他米松注射液1 m L肌內注射,鹽酸西替利嗪片、鹽酸苯海拉明注射液、葡萄糖酸鈣注射液、維生素C注射液、復方甘草酸苷注射液繼用。1周后患者癥狀改善不明顯,四肢重度腫脹,靜脈滴注藥物輸注不利。為求中醫治療,于2020年3月14日就診于我科門診?？滔掳Y:周身泛發紅斑、丘疹、斑丘疹、水皰、糜爛、結痂,四肢、面部重度腫脹,活動不利,飲食、睡眠不佳,腹脹不舒,煩躁不安,5 d未行大便,小便短赤,無胸悶、憋喘等不適,舌紅、苔黃厚膩,脈弦數,體溫:37.3℃。輔助檢查:白細胞11.81×109/L↑,中性粒細胞絕對值8.73×109/L↑,單核細胞絕對值0.68×109/L↑,嗜酸性粒細胞絕對值0.01×109/L↓,紅細胞4.17×1012/L↓,血小板計數425×109/L↑,血糖6.56 mmol/L↑。患者要求口服中藥,拒用其他口服藥物及外用藥。西醫診斷:急性泛發性濕疹。中醫診斷:濕瘡。中醫辨證:濕熱蘊膚證[2]。治則:清熱利濕通便。方藥:清熱利濕飲加減。處方:龍膽9 g,柴胡12 g,梔子12 g,生地黃21 g,澤瀉15 g,車前子15 g(包煎),當歸15 g,黃芩片12 g,牡丹皮15 g,土茯苓30 g,金銀花30 g,大黃6 g(后下),連翹15 g,板藍根15 g,大青葉15 g,白花蛇舌草15 g,蘆根30 g,淡竹葉15 g,知母15 g,白茅根30 g,陳皮15 g,砂仁12 g(后下),甘草片9 g。7劑,水煎服,每日1劑。囑患者忌辛辣、生冷、海鮮及飲酒。

二診:1周后復診,患者周身皮膚可見淡褐色色素沉著,少量脫屑,四肢面部無腫脹,雙手部少量淡紅色丘疹,輕度瘙癢,大便每日2～3次,體溫:36.2℃,舌紅、苔黃膩,脈弦數?；颊咦允龇? d后行大便,大便通暢,便色暗黑,便后腹脹明顯減輕,精神良好,體溫恢復正常,食欲較佳,四肢、面部腫脹明顯減輕,睡眠改善,小便頻數。輔助檢查:白細胞11.85×109/L↑,中性粒細胞絕對值8.38×109/L↑,單核細胞絕對值0.57×109/L,嗜酸性粒細胞絕對值0.05×109/L,紅細胞3.95×1012/L↓,血小板計數375×109/L↑,血糖6.37 mmol/L↑。上方改龍膽6 g,土茯苓15 g,金銀花15 g,蘆根15 g,白茅根15 g,余不變,7劑,煎服法同前,醫囑同前。治療前和治療1周后,濕疹情況見圖1(第125頁)。

圖1 患者治療前和治療1周后濕疹情況

三診:服藥1周后患者手部淡紅色丘疹消退,周身可見淡褐色色素沉著,少量脫屑,偶有輕度瘙癢,無新發皮損,飲食、睡眠佳,大便每日2～4次,小便頻數,舌淡紅、苔黃膩,脈弦。輔助檢查:白細胞9.26×109/L,中性粒細胞絕對值6.00×109/L,單核細胞絕對值0.71×109/L↑,嗜酸性粒細胞絕對值0.15×109/L,紅細胞4.01×1012/L↓,血小板計數277×109/L,血糖6.30 mmol/L↑。處方:龍膽草6 g,柴胡12 g,梔子9 g,生地黃15 g,澤瀉12 g,車前子15 g(包煎),當歸12 g,黃芩片9 g,牡丹皮12 g,土茯苓15 g,金銀花15 g,大黃3 g(后下),連翹12 g,板藍根12 g,大青葉12 g,白花蛇舌草15 g,蘆根12 g,淡竹葉12 g,知母12 g,白茅根12 g,陳皮15 g,砂仁12 g(后下),甘草片9 g,茯苓15 g,麩炒白術15 g。7劑,煎服法同前。干燥脫屑處外用多磺酸粘多糖乳膏,每日2次,囑患者低糖飲食,忌辛辣、海鮮、飲酒。

四診:服藥1周后患者無新發皮疹,偶有輕度瘙癢,周身散在色素沉著斑,飲食、睡眠佳,大便每日1～2次,小便頻,舌淡紅、苔黃,脈弦。輔助檢查:白細胞8.25×109/L,中性粒細胞絕對值5.14×109/L,單核細胞絕對值0.65×109/L↑,嗜酸性粒細胞絕對值0.10×109/L,紅細胞4.31×1012/L,血小板計數270×109/L,血糖6.18 mmol/L↑,余生化檢查無明顯異常。繼服三診方7劑,囑患者監測血糖,皮膚保濕劑外用,其余醫囑同前。后續隨訪,患者痊愈,未有復發。

2 討論

關于濕疹的古今文獻論述較多?！端貑枴び駲C真臟論》言:“(夏脈)太過,則令人身熱而膚痛,為浸淫。”認為濕疹發病機制是邪熱壅盛,浸淫肌膚所致。《醫宗金鑒·外科心法要訣》言:“浸淫瘡……由心火脾濕受風而成?！鼻濉む嵱駢锻畧@醫書》、清·周揚俊《金匱玉函經二注》等均闡述濕疹是由于熱邪不解,浸淫瘡滲液不止[3]?，F代醫家結合古代文獻記載及臨床研究、經驗總結,認為濕疹是由于稟賦不耐、飲食失節,或過食辛辣刺激葷腥動風之物,脾胃受損,失其健運,濕熱內生,又兼外受風邪,內外兩邪相搏,風、濕、熱邪浸淫肌膚所致。急性期以濕熱為主,亞急性期多與脾虛濕熱有關,慢性期則多病久耗傷陰血,血虛風燥,致肌膚甲錯[2]。

本案患者體型肥胖,就診時周身泛發紅斑、丘疹、斑丘疹、水皰、滲液、糜爛、結痂,四肢、面部重度腫脹,活動不利,飲食、睡眠不佳,腹脹不舒,煩躁不安,5 d未行大便,小便短赤,舌紅、苔黃厚膩,脈弦數。追問病史,患者平素喜飲白酒(30余年),嗜食辛辣、海鮮,久之脾胃受損,失其健運,濕熱內生,濕泛肌膚,則生紅斑、丘疹、斑丘疹、水皰、滲液、糜爛、結痂等濕熱蘊膚之象;濕泛肌膚,阻礙經氣,氣化不利,則肢體腫脹,活動不利,小便短赤;濕滯中焦,健運失司,氣機阻滯,則納呆食少,腹脹不舒;濕熱蘊蒸,傳導失司,燥屎內結,則腹脹大便不通;濕熱行于皮里,則皮膚瘙癢,影響睡眠,煩躁不安。舌紅、苔黃厚膩、脈弦數,均為濕熱蘊結之象。

患者一派濕熱蘊膚、壅滯腸道之象,對常規西藥治療不敏感?；颊咝笆⒄此?凡邪氣盛者,當給邪以出路,邪氣祛則陰陽和。導邪外出途徑有前陰之水道、后陰之谷道和肌表之汗道3種[4]。本案患者5 d未行大便,腹脹不舒,煩躁不安,濕熱壅滯腸道尤顯,邪無出路,則病情膠著難愈,治宜清熱利濕通便,導邪外出。清熱利濕飲由我科知名專家杜錫賢教授創制,由清·汪昂《醫方集解》中龍膽瀉肝湯去木通,加牡丹皮、土茯苓、金銀花化裁而來,是龍膽瀉肝湯治療皮膚病濕熱證的階段經驗總結,臨床應用30余年,療效顯著,具有較好的抗炎、抗過敏及利尿消腫等作用[5-6]?；颊叱踉\時,邪氣正盛,正氣未衰,濕熱蘊結顯著,故加連翹、板藍根、大青葉、白花蛇舌草加強清熱解毒之效,加蘆根、淡竹葉、知母加強清熱瀉火之效。白茅根清熱涼血利尿;陳皮、砂仁健脾行氣,同時也可制約諸藥苦寒之性,顧護胃氣;諸藥苦寒泄下,再加大黃瀉下攻積,清泄濕熱,導邪外出;甘草調和諸藥,共奏清熱利濕通便之效。二診時患者谷道通利,邪氣大部分已祛,正氣未衰,故減少苦寒藥用量,以免過量損傷脾胃之氣,耗傷正氣。三診時患者皮疹消退明顯,未有新發,舌淡紅、苔黃膩,脈弦,余邪未盡,正氣未衰,故繼續減少苦寒藥用量,加茯苓、麩炒白術健脾利濕,顧護脾胃之氣。外用多磺酸粘多糖乳膏抗炎、保濕。四診時患者偶有輕度瘙癢,舌淡紅、苔黃,脈弦,邪氣將盡,正氣未衰,故繼服上方1周。后續隨訪邪氣已盡,病情痊愈,未有復發。