試論安全風險治理的四大痛點及其對策

陳紅兵 陳睦天

摘要：各關聯因素都獨自有一個起承轉合、生升興亡的發展過程，表現在時空的運行軌跡，就是一個一個的周期。當若干關聯因素的運行周期在同一時空交匯重疊時，為能量的異常爆發創造了充分的條件，瞬間事故就發生、導致傷亡傷害，事故是若干關鍵關聯因素的運行周期匹配到一起的產物。杜絕事故，就是緊盯該類若干關鍵致因運行周期，防止交匯。

關鍵詞：關聯因素，事故致因，周期，節奏匹配，交匯區

[正文]

導致事故發生的因素叫事故致因，通常包括人的不安全行為、物的不安全狀態、現場的混亂、管理的缺失。所有與事故致因相關的事物，叫關聯因素。

一、現實安全治理的四大痛點

（一）"意想不到"的黑天鵝類問題

傳統理論從不同側重抓住了人的不安全行為、物的不安全狀態、管理的缺失、現場的混亂等四個維度，但未揭示各致因是自有其運動周期的，時常有異想不到的"黑天鵝"事件導致事故發生。比如，人的不安全行為不只是在現場時個體的表現，還體現在這個人他每天24小時生活的狀況、他的安全認知形成的周期歷程、他的個體生理素質運行的周期、他對儀器設備、現場能量及載體的認知水平層次等等，所有這些都有各自的一個運行軌跡，與現場狀況的匹配就是所有與這一個人關聯的事故致因。物的不安全狀態也不只是現場所有物目前的這個狀態，而是構成能量異外釋放的那些載體，它們自己獨立的生命周期及其所處的階段、狀況，要追溯每一個物件的生命周期、壽命節點。管理的缺陷也是有多個周期組成，包括現場這個具體管理人員，他對能量載體的認識、對學校或企業生產環境的熟悉程度，對安全操作規程監管流程、現場管理能力、現場的運轉秩序、相鄰工序生產環節的節奏等等的掌控能力，本身就是對管理水平所在周期節點的認識問題。現場的混亂同樣隱含諸多致因周期，比如學校學生安全治理中的樓棟區域責任制落實、企業生產中推行安全標準化、5S管理、看板管理等做法，相關因素"起承轉合"所處的進度、進程和考核周期，各種事故致因緊密相連，縱橫交錯，絕不能孤立的局限于只在現場看得見的因素上排查。

（二）"隱患發現不了"類問題

傳統致因理論缺乏全周期盯防的思想，使人、物、管理、環境四個維度的直接原因在縱向被隱藏難以發現。周期匹配論重視全周期運行監測，并重構責任體系，與事權（各級責任人自有其的資源調度權限）對應，規避責任重疊導致"九龍治水"、"三個和尚沒水喝"等責任混亂、層層衰減現象。

（三）"整治不實"導致灰犀牛類問題

某個現場發生事故可承受的最大損失，如果在單位負責人、安全分管副職、安技部門長、主管、安全專技員及當班員工心目中，底線預設不統一，就會出現預防方案的分歧，留下"破底線"的可能性。比如，預防工作是不是做得有效，得有一個評價標準用。風險可控條件下做隔離防護，需要選什么等級，必須在底線認識上統一后方能落到實處。否則，一頭挑子一頭熱，上冷下熱，技術方案、資金劃撥、人力配比等可能懸空，當然不可能落實整改，"灰犀牛"逐漸變大，后患堪憂。傳統致因理論均未涉及到這個層面。周期匹配論正是關注了各可能事故致因的全部運行周期，才找到了"關于現場其風控底線認知必須一致"這個重要論斷。

（四）"事故風險"量化偏差類問題

對某個場所爆發事故風險怎么樣來量化？通常的做法是統計與此相關生產行業的事故發生數、死亡人數，來預測同類工種和行業點位事故風險水平。做得更多一點的，就是統計一下基本類似的能量載體，以過去某段時間的發生概率是多少來預測。這個概率與傳統致因理論關于人的不安全行為、物的不安全狀態、管理的缺陷、現場的混亂等因素緊密相連。周期匹配論提出的風險量化指標則是對找出的關鍵事故致因，分析其全周期運行時間空間、就若干個引發能量異常爆發的充要致因條件、周期匹配交匯區出現的概率。以這個概率來衡量具體這個點位發生事故的可能性，更具有針對性、準確性。

二、實踐催生"周期匹配論"

結合多年安全生產實踐，針對“想象不到、發現不了、整改不實、風險難測”等現實痛點，"周期匹配論"力求在事故關聯致因的區域劃分、關鍵篩選、責權對應、周期監測、風控底線、分級隔離、考核導向、責任互補等方面探尋通用的解決方案，填補安全學科研究空白，推進安全管理的科學化。

（一）堅持現場第一，全面模擬事故“致因串”，對每個致因的運行周期、時空范圍進行監測，解決想象不到、發現不了的問題

我們對現場人的不安全行為、物的不安全狀態、管理的缺陷、現場的混亂等四個維度，進行排查，可以找到與現場能量異常釋放有關的事故致因。但是根據海因理論，事故是一連串原因前后相連、推波助瀾造成的，要找到這些原因，傳統的做法是把看得見的、現場的涉及到人的不安全行為全部可能性、物的不安全狀態全部可能性、管理在缺失方面的彌補短板的可能性以及現場混亂的完善可能性，列出來。提出的對策一一對應，就是加強人的行為管理和教育規范、對物的不安全性進行排查整治、對管理進行完善、對現場通過5S等活動進行標準化建設。這些做法應該說從一線現場角度大面積的找到了事故致因。但是這個做法的缺陷就是對各種事故致因只做了某個時點、某個局部空間的分析研究，對各個致因獨立的運行周期和軌跡，沒有進行分析，從而發現不了某些事故致因，這種遺漏可能導致若干關鍵周期匹配在一起，勢必疏于防范而出現重大事故。

當前一線現場很多時候發現不了潛在的、苗頭的、傾向性的、處于運動變化的事故隱患，就是因為沒有把各種事故致因的運行周期和匹配可能性，進行解剖。筆者主張從全周期以及幾個關鍵周期在時空運行的交叉匹配這個角度，揭示一些傳統看不見的事故致因，有利于在可能的時空交匯區進行現場的隔離防范，讓事故致因蛛絲馬跡無處藏身，徹底解決意想不到、發現不了的問題。

（二）劃分三級區域，責任模塊互補，與該區域內責任人的資源調度權密切對應

周期匹配論把現場安全的管理從內到外分為能量現場、樓棟小區、單位邊界三個區域。為了找到跟現場相關的事故致因，這種劃分是必要的。里面第一個級別區域"能量現場"就是直接的、可能出現非正常爆發能量的所在風險點、隱患點、危險源所在區域。第二個級別的區域"樓棟小區"就是能量載體所在的學校學生密集點、或企業車間班組。在這個范圍內也有各自不同的事故致因、周期監測責任，并對應責任人的管理權、區域內資源調度權。第三個級別的區域，就是從樓棟小區直到單位邊界范圍內的一個區域。在這個區域，會有部分事故致因的物理運行空間會出現在，有隨機性，比如外來車輛、高空飛行物、空中電線、地下電纜等，該區域的責任人有義務監測此類致因周期，并匹配其事權、資源調度權。當然，如果單位邊界以外，若有可能意外飛來的"黑天鵝"類事故致因，比如附近的油庫、危化品單位等，也應該納入劃分范圍。根據這三個責任范圍的劃分，對于每一個事故致因來講，其物理運行軌跡如果出現在這個領域，那這個區就有責任對他進行監控。三個區域對同一事故致因的周期監測任務按地域、時間段切段認領，責任并列、互補開展監控，各自負責自己資源調度權能夠控制的這部分周期環節。密切關注關鍵致因、最容易導致能量突然異常爆發的這些因素，納入重點監測范圍。這樣我們就把責任體系分解為：關鍵事故致因運行周期所到的物理空間，對應著區域里面負責人所掌控的資源調度權，同時也匹配對應對他們的責任考核。這樣整體形成事故致因密切監控的體系，從而預防"黑天鵝"入侵、防止"灰犀牛"長大。

（三）分析現場能量，篩選關鍵致因，實施周期監測，為能量異常釋放預警

筆者贊成能量異常時放的致因理論觀點，也認為導致事故發生的確是在生產現場有能量載體被觸碰、能量異常釋放而導致人員的傷害。那么需要對于現場的能量進行細致的分析。分析的角度包括能量本身怎么來源、載體特點、什么情況下會被異常觸發、承載這些能量的物理化學原理如何、能量載體的運行周期、壽命周期、管理的要點、預防措施、隔離辦法等等，通過這些要素進行分析，找到必然導致該類能量異常爆發的直接關鍵致因，順藤摸瓜找出間接致因。對若干關鍵致因獨立地進行縱向的周期運轉分析，找到他可能運行的空間領域和時間跨度，納入技術監測人員密切關注體系，從而解決能量異常釋放成因的全周期監控缺失問題，為防治能量異常時放做出預警預報，爭取更多的應急處置時間。實際上，在技術上可以提前設置一些能量異常釋放的電源切斷自動控制信號，同時也要采取相應的等級的隔離防范措施，對后果模擬嚴重的，要釆用高等級效果的舉措。

（四）設置風控底線，按級實施有效隔離，回避主觀事故傾向，解決整治不實問題

實踐中，有些隱患想到了，也發現了，有些風險看到了、想到了，也已經將整治方案以書面形式提出來了，但是我們各個層次的管理人員對于怎么處置這個風險、對于模擬想象事故導致的后果由常常會有不同的認識，核心是對于事故傷害造成損失的承受能力，有不同的認識。這就是說在事故致因的預防性整治這個層面，必須有統一的風險底線，才能夠實施有效的預防治理措施。

傳統的事故致因理論側重于分析事故成因，但是對于出現的苗頭性、潛在性、傾向性風險沒有更多的解決的辦法。作為一個完整的事故致因及事故防范理論，筆者認為理論上必須為這種風險底線認知差異，提出解決辦法。風險底線的統一，實際就是對能量異常爆發后導致的結果有什么樣的承受能力、有什么樣的補償消化或者改善機制，要上下達成高度一致。

（五）實時動態審視，跟蹤能量載體壽命周期（防止"灰犀牛"達到失控），預防外來偶因誘發（杜絕"黑天鵝"撞入）

周期匹配論因為具備從動態和全周期的角度，分析某一個觸發能量異常爆發的事故致因，所以它既有利于發揮三個責任區域的人員，對于來自外面的意想不到的突發而來的黑天鵝類的事故致因進行監測，同時基于對每一個可能導致能量異常爆發的事故致因進行全部的監控，通過對它們的惡化狀況以及運行時間空間的觀測，找出可能匹配到一處的交匯時間段，在交匯區臨界點做出預先的報警預警和應急處置措施，完全有可能防止現場的隱患在不經意中逐漸長大成灰犀牛。

（六）科學設置考核，縛牢剛性約束，鎖定風控硬度，適應宏觀經濟發展階段

我們在現實的安全生產管理中發現，對于安全隱患的排查、發現、整改治理，最后的落腳點是第一負責人怎么樣設置事故傷害能承受的底線。也就是說在他的心目中那個安全底線、紅線、高壓線，決定著這個單位治理安全隱患、在預防措施上、隔離防范等級的有效程度。如果他不容忍出現任何對人的傷害、對資產的損失，就會有更保險、更嚴格、更有效地隔離預防辦法;如果他對事故傷害導致對人的身體、生命和財產傷害極其不在乎，他也就會在決策中采取比較寬松的、低有效程度的隔離措施。而決定他對傷害預防工作寬嚴、松緊的因素，除了他本人的安全認知、對安全發展的理解認識水平等以外，關鍵的還涉及到上級對他的考核、績效評估和政績評價。所以，筆者在此有針對性地提出：要有與社會發展趨勢一致的考核導向、上下同一的風險底線設定水準。

（七）關鍵致因監控，重防多個周期在同一時間空間內交匯匹配

這是我們核心觀點，認為找出一些關鍵的導致能量異常釋放的因素，進行周期匹配交匯區、匹配期的預測分析，研究對應的時間段和空間領域，設置預警預防預報信號，提前采取應對對策，在匹配之前跑步到位，對相關能量載體進行撤除、更換、整體的搬遷等等，杜絕這些導致能量異常觸發的因素在同一時空出現，完全可以避免事故發生。只要我們充分利用現代技術監測手段和量化預測預判預警的工具，完全可以在事故致因周期匹配之前、提前剎車、絕對保證能量不異常釋放、絕對確保安全、絕對避免事故，用充滿主觀能動的管理實踐，來證明任何事故均可預防這一論斷。

三、結論

引起事故的各種關聯因素，都獨自有一個生升興亡、起承轉合的發展過程，表現在現場、車間、廠區邊界內外等空間的運行軌跡上，就是一個一個前后連貫、彼此相鄰、有因有果的"周期束"。當若干關聯因素的運行周期在同一時空交匯重疊時，為能量的異常爆發創造了充分的條件，瞬間事故就發生、導致傷亡傷害。我們認為，事故是若干關鍵關聯因素的運行周期匹配到一起的產物。杜絕事故，就是在全面監控該類若干關鍵致因運行周期的同時，避免出現促使能量異常爆發的周期"匹配"。

對策的要旨是：強調現場人、機、環境、管理等各因素的自身運轉周期監測;納入現場周邊中觀、宏觀環境里的關聯風險因素;借用現代監測技術，重點關注若干關鍵致因運轉周期可能匹配、導致事故的“交匯區”。方法論十分直接，即在交匯區提前設置有效隔離、分級設防，主動跑在關鍵致因周期匹配于"交匯區"形成之前，有效避免周期相匯、力求杜絕事故。

科技的發展使人類的生產越來越依賴于人與人之間的分工協作。分工越細，對協作的需求就越高。安全管理就是在這個逐漸細化的分工和協作能力需求更高的發展中，解決落實事故預防的問題。導致事故發生的因素在生產分工細化趨勢里更是層出不同、形影難料、復雜多變，來源于多年實踐的"事故致因周期匹配論"必然成為安全管理、事故防范的新工具、新方法，也將隨實踐而不斷豐富完善。

參考文獻

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