臨床藥師參與抗感染多學科協作診療的藥學實踐

劉孟偉

摘要：本文介紹了臨床藥劑師參與感染診斷和多學科治療（MDT）的實例，選擇典型案例，對臨床藥師的抗感染治療方案進行研究、闡述、改編、分析和總結。臨床藥師通過MDT抗感染治療提出合理化建議，有效控制疾病，醫師應充分利用專業知識指導醫師合理用藥，提高整體治療質量。

關鍵詞：抗感染;臨床藥師;多學科協作診療

1參與耐藥細菌感染的治療

1.1病歷資料

患者為58歲女性，因“肝硬化三年多，腹部松弛十天”于2018年7月30日入院?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M、再生障礙性貧血至，入院檢查：t37.2`8451;，P14，R20/分鐘，bp114/68毫米汞柱。明亮的養老金，柔軟的頸部，雙肺呼吸粗大，未知，干燥，干凈的心跳，腹部柔軟，下腹腫脹。整個腹部沒有壓迫痛和彈跳痛，腋下尚未觸及肝臟和脾臟，細胞聲音呈陽性，下肢水腫，右腳紅腫。腹部超聲：血紅蛋白癥狀，腹膜沉淀物肝硬化的診斷方法包括囊腫、膽囊炎、自身免疫性肝炎、甲狀腺功能減退、再生障礙性貧血、丹毒等?；颊弋斕煜挛缭卺t院發高燒。右腿疼痛時，血常規檢查為3.8白細胞x109/L，中性粒細胞0.88，C-反應蛋白84 mg/L。一般情況下，鈣值為1.01 g/ml。由于丹毒的發生頻率，在手術會診期間每天靜脈注射0.4 g。這表明對大腸桿菌（+），具有耐藥性，8月3日血液培養后的第三代和第四代細菌和氟里昂。美羅培南每8小時靜脈注射一次。自那時以來，沒有明顯改善：為了進一步診斷和治療，治療建議已于2018年8月7日提交給全院。

1.2藥劑師的臨床推薦

患者有丹毒病史。入院后，患者再次患丹毒，伴有肺部感染、高燒和血流，提示大腸內有細菌。青霉素類抗生素被認為是優先考慮的藥物，靜脈注射美羅培南1g是優先考慮的藥物。

1.3抗感染治療方案分析

腸道細菌是臨床上最常見的廣譜致病菌。β-神經酰胺科（ESBL）是腸桿菌屬細菌。抗生素的主要作用機制是抗菌。ESBL可以清除活的水解青霉素，醋酸氧胺（包括第三代和第四代己酸）和氨曲南單環胺醋酸酯，通常不會被水分解，抗生素和碳水化合物化合物也會發生反應。關于這些細菌的陶瓷抑制劑造成的嚴重感染，碳水化合物是最有效、最可靠的抗菌藥物，專家一致推薦，如有嚴重感染和非發酵性細菌感染的危險因素，可進行聯合治療，患者已嚴重感染。美羅培南使用4天后，癥狀沒有明顯改善?？紤]到感染難以控制，聯合應用氨基甾醇類抗生素，經上述治療后，患者病情明顯改善，血培養陰性，臨床癥狀改善，頭部接受抗生素治療。

2抗生素使用標準化

2.1病歷資料

2019年2月3日，一名67歲男性因“頸部膿腫切開后20天”入院?；颊哂?月15日在上海一家醫院住院，診斷為頸部膿腫。頸部膿腫切開抽吸。手術后，患者接受抗炎治療。2月3日，患者在宮頸分泌物部分培養后出現抗炎癥狀。2月3日，患者在宮頸分泌物部分培養后出現抗炎癥狀。手術后，他不得不轉到另一家醫院接受治療。患者有30多年的疲勞史。醫院檢查：t36.9 84151;，p98次/分鐘，R18次/分鐘，bp122/92毫米汞柱，精神狀態良好，頸部把手干凈，頸部前把手干凈。每天靜脈注射青霉素1g，檳榔0.5g，患者于2月11日在座椅末端進行夜間呼吸，雙側肺聽可分散為濕輔音和胸部CT，雙肺有許多模糊陰影，血漿D-二聚體1770mg/L，PAO290mmHg，PACO262mmHg，中性粒細胞0.67;血漿D-二聚體1770毫克/升：pH值7.46，Pao 290毫米汞柱，飽和氧97%腦肽鈉（BNP）1303微克。所有MDT均于2019年2月15日出現，以供進一步診斷和治療。

2.2.臨床藥劑師的建議

病人在醫院外切開引流。頸部分泌物培養促進了SAMR。結合患者的臨床癥狀、體征及相關檢查，改進深部粘液培養試驗和藥敏試驗，改進心臟超聲試驗。治療計劃為每12小時一次，美羅培南每8小時一次。如果病因檢查明確，則進行以下治療。

2.3抗感染治療方案分析

（1）宮頸切開引流、宮頸分泌物培養等均行MRSA檢查。建議患者在無禁忌癥的情況下靜脈輸注Vango抗生素。在臨床和細菌效應中，PK/PD參數為auc0-24h/MIC。動物實驗表明，殺菌指數為86-460，臨床療效為400-600[3]，Auc0-24h/MIC/400是青霉素治療的最佳指標。萬古霉素抗生素的劑量通常為每12小時1g。對于腎功能正常的患者，MIC-1mg/L的金黃色葡萄球菌感染，該方案可能達到Auc0-24h谷/MIC的實際濃度;400.這種藥一天兩次，通常是每天早上和下午各一次，大約每兩次六小時。由于時間控制不嚴格，無法維持有效的Valle濃度，患者每1g靜脈注射一次萬古抗生素。2）除了MRSA的確診外，考慮到大腸桿菌和銅綠假單胞菌，藥效學指標為游離抗生素的%t>MIC，目標值為40%～50%。在以前的研究中，美羅培南治療方案（每8小時一次0.5克）對腸桿菌科細菌感染更有效（%t>MIC>40%）。根據PK/PD的特點，每8小時靜脈注射美羅培南0.5 g。3）痰培養結果表明，痰培養可使MDT消失。麥芽窄曲霉菌是碳青霉烯-石墨烯抗菌劑中的一種新病原體。一時間，頸部切口愈合，無任何感染跡象。萬古霉素和美羅培南已被刪除。對頭部敏感袋進行藥物選擇試驗。劑量為3g，每八小時一次。

3關注藥物的相互作用

3.1病歷資料

患者，男，48歲，2017年5月14日住院?；颊呋加芯穹至寻Y20年，停藥4年。醫院檢查：t38.3 8451;，p88次/分鐘，R20次/分鐘，bp132/80毫米汞柱，頭腦清醒，營養不良，反應不完全。第二肺呼吸音密集，有少量濕氣。四肢可以從床上抬起。如果肌肉組織檢查不配合，則表明兩側的PAP征為陰性。臨時血糖8.0 mmol/L。胸部CT顯示肺較多，白質變性，腦萎縮，左肺下葉有圓形腫塊影，雙肺有多種炎癥反應。心電圖：竇性心動過速。4.5.g.sol每8小時靜脈注射一次，以積極抵抗感染，并進行粘液溶解和二次卒中預防，以進一步改善檢查，明確白細胞減少的原因。5月18日，患者突然醒來，他盯著眼睛的左上角，四肢僵硬。繼續放松2分鐘～3分鐘?？紤]到癲癇的持續性，神經內科會診不能排除腦內感染。他使用丙戊酸鈉抗癲癇，每8小時至美羅培南1日停止一次比羅培酮的劇烈感染。鑒于患者病情嚴重，請于2017年5月19日咨詢各醫院，以進一步診斷和治療。

3.2臨床藥劑師的建議

發燒的原因尚不清楚。結合患者的病史，可能會發生中樞感染。在治療方面，考慮到美羅培南和丙戊酸鈉聯合使用可能會降低血藥濃度和丙戊酸鈉的藥理作用，導致癲癇復發，結合患者癥狀，建議繼續美羅培南的經驗性治療，將癲癇改為左乙他坦或奧卡林，同時根據血培養和腦脊液結果重新定向用藥。

3.3治療方案分析

（1）碳青霉烯與丙戊酸同時使用，丙戊酸血藥濃度低，癲癇風險高，因此與碳青霉烯同時使用。同時，對36名接受米洛波尼班治療的患者的回顧性評估顯示，聯合用藥24小時后丙戊酸顯著下降，丙戊酸的抗癲癇活性與血漿丙戊酸濃度有關，因此，不建議臨床使用?；谶@種情況，丙戊酸鈉的劑量可能是合適的。2）IDSA在2010年修訂的隱球菌治療手冊中建議治療HIV相關隱球菌性腦膜炎。四環素b0.7～1.0mg/（kgd）聯合氟吡啶100mg/（kgd）;（d）在入職期間給予優先考慮。病情穩定后，用氟溶膠治療。我院沒有兩種藥物，患者必須到上級醫院治療。

4結論

以臨床藥師抗感染MDT為例，可以從藥物選擇、合理使用和藥物相互作用三個方面有效控制患者，提高臨床療效，減少不合理用藥，充分體現臨床藥師的價值。

參考文獻：

[1]朱巍瑩，嚴震文，石川，劉松彬，陳佳艷，邱繼剛，沈達明. 胃癌合并尿毒癥和心功能不全多學科團隊協作診療一例[J]. 上海醫學，2021，44（06）：402-404.

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