腰部骨科固定支架在腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)應(yīng)用

田薇 粟莉

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤各部分（纖維環(huán)及軟骨、髓核），特別是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處脫出于后方或椎管內(nèi)，引起相鄰脊髓神經(jīng)根遭受刺激壓迫，導(dǎo)致病人腰部疼痛、雙下肢麻木或一側(cè)肢體麻木等臨床醫(yī)學(xué)癥狀。腰椎間盤突出癥好發(fā)于各個(gè)年齡層，但是以中老年病人居多，是骨科的多發(fā)疾病之一［1?2］。隨著老年化人口程度的不斷加速發(fā)展，使腰椎間盤突出的發(fā)病率不斷增高［3］，通過手術(shù)治療可以有效地緩解下肢神經(jīng)的癥狀，并且可以解除病人的馬尾神經(jīng)及脊髓神經(jīng)根的壓迫，從而減輕病人的疼痛、腫脹，改善病人的生活質(zhì)量［4］。目前，腰椎后路融合減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效確切、相對(duì)安全，是治療腰椎疾病的主流［5］。腰椎間盤突出手術(shù)療效除了與醫(yī)師的技術(shù)有關(guān)，極少部分病人因自身硬膜周圍的纖維化和皮膚瘢痕組織的形成會(huì)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的癥狀，影響病人術(shù)后的恢復(fù)及治療的效果［6］。因此，我們自行研制了一種腰部骨科固定支架（ZL201820670102.8，圖1）用于臨床腰椎間盤突出術(shù)后病人的康復(fù)治療，本研究擬探討該支架在腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)應(yīng)用的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH診療標(biāo)準(zhǔn)［7］，退行性椎間盤病變、LDH病史超過6～12周，經(jīng)保守治療無效，具有手術(shù)治療指征行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)的病人；②年齡為24～78 歲；③病人意識(shí)清晰，無溝通障礙，可配合治療；④病人知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病及重要臟器損傷者；②精神類疾病的病人，認(rèn)知功能及語言溝通障礙者；③妊娠及哺乳期的婦女；④椎間盤突出物嚴(yán)重鈣化，脊髓受到嚴(yán)重壓迫，遵醫(yī)行為差的病人。

二、一般資料

選取2019 年1 月至12 月在我科接受腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療的LDH 病人122 例，將2019年1月至6月術(shù)后佩戴腰圍治療的61病人納入對(duì)照組；2019年7月至12月術(shù)后佩戴腰部骨科固定支架治療的61病人納入觀察組。對(duì)照組，男39例，女22 例；年齡為（65.05±2.35）歲（45～74 歲）；病變節(jié)段：L1/218 例，L2/325 例，L3/418 例。觀察組，男37 例，女24 例；年齡為（67.09±2.60）歲（42～78 歲）；病變節(jié)段：L1/23例，L2/315例，L3/430例，L4/513例。兩組的性別、年齡及病變節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、腰部骨科固定支架

腰部骨科固定支架（圖1）包含后板與前板，后板通過上端調(diào)節(jié)帶和兩側(cè)調(diào)節(jié)帶與前板連接。后板設(shè)有加固桿、連接塊和軟背墊。加固桿使后板更穩(wěn)固，防止后板出現(xiàn)斷裂的情況發(fā)生；連接塊可以更方便使用者取下固定架；透氣墊讓該固定架的透氣性更好，拆洗方便。同時(shí)，軟背墊可以防止使用者的背部與后板接觸時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致疼痛的情況發(fā)生，讓使用者在使用該固定支架時(shí)更加的舒適。

圖1 腰部骨科固定支架（繪圖田薇）

四、臨床應(yīng)用

兩組病人麻醉清醒后立即開始踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；術(shù)后第1 天行直腿抬高訓(xùn)練，每天4～6 次，每次10～15 min；術(shù)后第2 天行屈髖屈膝訓(xùn)練，每天4～6次，每次5 min。術(shù)后1周開始腰背肌訓(xùn)練（5 點(diǎn)式），術(shù)后2 周行脊柱小角度前屈、后伸、側(cè)彎、輕度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作及蹲、站、挺胸動(dòng)作［8］。術(shù)后3～4 d，排除腦脊液漏的病人予以拔除傷口引流管，并評(píng)估病人全身身體狀況無異常后陪同病人下床活動(dòng)。

（一）對(duì)照組

入院后，病人臥硬板床，腰部墊枕，以保持腰部正常的生理曲度及腰椎的過伸位。術(shù)后，病人仍以臥床休息為主，待全身狀況改善后，囑病人適當(dāng)進(jìn)行腰背肌的訓(xùn)練及直腿抬高運(yùn)動(dòng)。病人疼痛緩解下床活動(dòng)時(shí)，佩戴醫(yī)用腰圍，每天佩戴2～3 h。加強(qiáng)功能鍛煉，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加行走次數(shù)。術(shù)后疼痛消失后可出院，但仍需臥床靜養(yǎng)，堅(jiān)持佩戴腰圍3周［9］，堅(jiān)持腰部墊枕≥3個(gè)月。

（二）觀察組

病人下床活動(dòng)時(shí)，佩戴自行研制的腰部骨科固定支架，并根據(jù)腰椎X線片適時(shí)調(diào)整腰背固定支架，有效限制腰椎椎體旋轉(zhuǎn)、屈曲、拉伸、側(cè)屈，促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)及腰椎內(nèi)固定術(shù)后病人骨重建和修復(fù)。病人術(shù)后疼痛消失后可回家靜養(yǎng)，堅(jiān)持佩戴腰部固定支架3周，每天佩戴2～3 h。

五、觀察指標(biāo)

采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF?36）評(píng)價(jià)病人術(shù)后生活質(zhì)量。包括軀體功能、軀體角色、疼痛、總健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生共8項(xiàng)內(nèi)容［10］。

兩組病人功能鍛煉1 個(gè)月后，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛、腰部功能恢復(fù)等情況［11?12］。VAS 評(píng)分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重；JOA評(píng)分內(nèi)容包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（9分）和日常生活受限度（14分）三個(gè)部分。評(píng)分越高，即癥狀越輕。

運(yùn)用Kolcaba 的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［13］對(duì)兩組病人舒適度方面進(jìn)行評(píng)估。主要包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境四個(gè)維度，采用1?4 Likert Scale 評(píng)分法，該量表共28 個(gè)條目，得分越高表示越舒適。

兩組病人佩戴腰部骨科固定支架或腰圍3 h后，由責(zé)任護(hù)士詢問并觀察病人的皮膚，有無悶熱、皮膚紅癢或出現(xiàn)紅疹等不良反應(yīng)，并作記錄。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，釆用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料釆用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人臨床效果的比較

干預(yù)后，觀察組的SF?36 評(píng)分為（82.43±3.35）分，明顯高于對(duì)照組的（73.32±3.71）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組病人SF?36評(píng)分的比較（±s，分）

表1 兩組病人SF?36評(píng)分的比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)61 61--干預(yù)前65.4±5.02 64.5±4.98 0.994＞0.05干預(yù)后82.43±3.35 73.32±3.71 14.234＜0.001

二、兩組病人VAS及JOA評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組VAS 評(píng)分為（2.01±0.79）分，明顯低于對(duì)照組的（3.61±1.02）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。觀察組JOA 評(píng)分為（12.66±1.81）分，明顯低于對(duì)照組的（14.93±2.44）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組病人干預(yù)后VAS及JOA評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組病人干預(yù)后VAS及JOA評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)61 61--VAS評(píng)分2.01±0.79 3.61±1.02-9.686＜0.001 JOA評(píng)分12.66±1.81 14.93±2.44-5.836＜0.001

三、兩組病人舒適度比較

觀察組GCQ 評(píng)分在生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境得分均要高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組GCQ評(píng)分量表各度評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組GCQ評(píng)分量表各度評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)61 61--生理2.79±0.63 2.36±0.41 4.468＜0.001心理3.61±0.26 3.16±0.18 11.114＜0.001社會(huì)文化3.56±0.52 2.61±0.62 9.169＜0.001環(huán)境3.68±0.64 2.58±0.34 11.855＜0.001

四、不良反應(yīng)

治療期間，觀察組局部皮膚均無異常且未訴相關(guān)不適。對(duì)照組出現(xiàn)悶熱、出汗40 例，皮膚紅癢6例，紅疹1例，不適癥狀發(fā)生率為77.05%（47/61）。

討 論

腰椎間盤突出是導(dǎo)致腰痛及坐骨神經(jīng)痛的常見原因之一，嚴(yán)重影響病人的健康，甚至造成殘疾，喪失勞動(dòng)力［13］。對(duì)于保守治療無效者，臨床上常采用腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后需維持病人腰部的穩(wěn)定性、安全性，提高治療效果。腰部支具固定能維持病人術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性、制動(dòng)減壓和防止腰椎間盤再突出，廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究中，術(shù)后佩戴腰部骨科固定支架的觀察組病人SF?36 評(píng)分優(yōu)于佩戴醫(yī)用腰圍的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明佩戴腰部骨科固定支架治療對(duì)改善病人生活質(zhì)量方面優(yōu)于佩戴醫(yī)用腰圍的對(duì)照組。而且，觀察組干預(yù)后的VAS、JOA 和GCQ 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明病人術(shù)后佩戴腰部骨科固定支架疼痛癥狀明顯緩解、功能恢復(fù)優(yōu)于佩戴醫(yī)用腰圍的病人，并能增加病人的舒適度；說明新型骨科腰部固定支架較醫(yī)用護(hù)腰帶可以減輕病人痛苦，增進(jìn)軀體和心理上的舒適感。對(duì)照組病人佩戴的醫(yī)用腰圍雖然治療費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單，但存在透氣性較差，使用時(shí)背部容易發(fā)熱、出汗，造成皮膚紅癢，腰背部皮膚出現(xiàn)紅疹等；醫(yī)用腰圍支架的后板較硬，使用者后背會(huì)有疼痛感，而且無法拆洗，存在一定的弊端。

腰部固定支架采用四點(diǎn)支撐，提高了對(duì)病人腰部的保護(hù)，避免單一支撐點(diǎn)著力。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①使用者可以根據(jù)自己的體型進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)兼具舒適性、透氣性、耐受度；②加固桿的設(shè)計(jì)讓后板更加牢固，防止出現(xiàn)后板斷裂的情況；③連接塊的設(shè)計(jì)，讓使用者可將固定架更穩(wěn)定地穿戴在身上。不足：①腰部骨科固定支架因研制數(shù)量少，受原材料和工藝水平的限制，價(jià)格略高于傳統(tǒng)醫(yī)用腰圍，隨著制作工藝的改進(jìn)和批量規(guī)模化生產(chǎn)，價(jià)格會(huì)有所下降；②在用法上，腰部骨科固定支架是由前板和后板共同組成，固定帶設(shè)計(jì)較多，需要由醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)助才能完成佩戴，而且臨床應(yīng)用病例數(shù)較少，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，還待今后進(jìn)一步深入、擴(kuò)大臨床研究。