鋼板合并埋頭釘治療粉碎型Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折的療效分析

樊偉 衡立松 宋哲 王曉龍 張堃

橈骨頭骨折是上肢肘關節內常見的骨折，約占肘關節骨折的17%～19%［1］，約占成人全身骨折的1.7%～5.4%［2］。橈骨頭與肱骨小頭組成肱尺關節，同時與尺骨構成上尺橈關節，在維持肘關節穩定性中起著至關重要的作用。橈骨頭與內側副韌帶是防止肘關節外翻的主要結構，由于橈骨頭為骨性結構，它對于肘關節的外翻穩定具有至關重要的作用。橈骨頭骨折常由間接暴力造成，肘關節伸直位，前臂旋前跌倒時手掌撐地，此時肱尺關節接觸面積最大，且承受最大負荷［3］，暴力由前臂縱軸從腕關節傳導至橈骨頭處，由于提攜角的關系，肘關節外翻致使肱骨小頭撞擊橈骨頭導致骨折。對于橈骨頭骨折的治療有許多方法，但Mason Ⅲ、Ⅳ型粉碎性骨折的治療一直存在爭議。2015 年6 月至2017 年2 月我院應用鋼板合并埋頭釘治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折病人，本研究回顧性分析這類病人的臨床資料，探討該方法治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折；②年齡為14～68歲；③新鮮骨折。

排除標準：①病理性骨折；②陳舊骨折及開放性骨折；③有手術禁忌證者。

二、一般資料

共34 例病人納入本研究，其中男23 例，女11 例，左側18 例，右側16 例，平均年齡為33.8 歲（19～68 歲），Ⅲ型骨折22 例，Ⅳ型骨折12 例，受傷至手術時間為2～7 d，平均3.3 d。摔傷18 例，高處墜落傷9 例，車禍傷5 例，暴力傷2 例。其中3 例合并冠狀突骨折，1 例合并尺骨鷹嘴骨折。所有病人術前均行X線及CT檢查，進行術前評估。

三、手術方法

手術采用全身麻醉，驅血后上氣囊止血帶，取半沙灘椅位，患肢置于體側，前臂保持旋前位，所有病人均采用Kocher入路，以肱骨外髁為中心向遠近端延伸切口，由尺側腕伸肌與肘肌之間進入，避免損傷橈神經。縱行切開環狀韌帶，暴露橈骨頭，所有病人均為粉碎性骨折，體內復位困難可采用On?table技術（圖1 a、b），將粉碎的橈骨頭取出在操作臺上進行清理及復位，將碎裂的橈骨頭關節面應用2到3枚2.0埋頭釘進行固定（圖1 c），將埋頭釘完全置入于橈骨頭軟骨面以下，再將橈骨頭置入體內，復位橈骨頭與橈骨頸，確認“安全區”，再應用鋼板將橈骨頭與橈骨頸進行固定（圖1 d）。透視及直視下確定關節面平整及骨折對位對線良好，前臂極度旋前及旋后以確保旋轉活動不受限。12例Ⅳ型橈骨頭骨折病人均伴有外側副韌帶損傷，均應用錨釘進行肘關節外側副韌帶修復。縫合環狀韌帶，檢查肘關節外翻穩定性。

圖1 術中圖片 a、b：橈骨頭完全游離，取出體外固定；c、d：將固定后的橈骨頭置入體內并復位固定

四、術后處理

術后第1天所有病人口服塞來昔布200 mg，2次/d，連續4周。術后肘關節活動度可調支具在肘關節屈曲90°、前臂旋前45°位進行固定，術后第3天進行肘關節被動活動，肘關節屈伸及前臂旋轉，術后1周持續被動運動機鍛煉，術后6周進行負重鍛煉。

五、療效評估

術后1年根據Broberg?Morrey評分標準［4］進行評分，肘關節屈伸活動27分，旋轉活動13分，肌力20分，穩定性5分，疼痛35分。95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，60分以下為差。

結 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16個月，未發生術后感染、內固定失效及肘關節不穩定，均獲得骨性愈合，愈合時間為8～20 周，平均11.8 周。術后1 年肘關節屈伸活動度為80°～140°，旋轉為70°～160°。3 例病人術后出現橈神經癥狀，出現抬前臂垂腕，考慮為術中牽拉致橈神經損傷，于術后1～3 個月復查時恢復正常。7 例病人術后肘關節前側和外側出現異位骨化，5 例功能良，2 例功能可，分別于術后1～2 年內行內固定取出（只取出鋼板，埋頭釘不取），同時進行異位骨化清除及肘關節松解，術后進行關節內灌注沖洗3 d，2 次手術后3 個月評分均為優。術后3 個月肘關節疼痛者6例，根據世界衛生組織疼痛分級，中度疼痛2例，輕度疼痛4 例。術后1 年Broberg?Morrey 評分為72～100 分，平均88.9 分，優11 例，良20 例，可3 例，優良率為91.2%。典型病例見圖2。

圖2 病人，男，67 歲，摔傷，Ma?son Ⅲ骨折 a～c：術前正側位X線片及CT 三維成像顯示病人為Mason Ⅲ型骨折；d～k：術后正側位X 線片、CT 成像及平掃顯示骨折復位良好

討 論

橈骨頭骨折分型最常用的是Mason分型，雖然這種分型已經被廣泛使用，但Morgan 等［5］認為該分型存在一定的不足。Morrey［6］認為對于簡單的橈骨頭骨折，Mason 分型具有一定的意義，可當橈骨頭骨折較為復雜，或者橈骨頭骨折塊有明顯分離和移位，特別是高能量損傷時，此類分型則會表現出其明顯的局限性。但目前尚無更好的分型辦法，這個可以作為以后研究的方向。對于Mason I型骨折的治療通常都是選擇保守治療，而且能取得良好的療效。對Mason Ⅱ型骨折的治療目前存在一定的爭議，有部分學者認為此類骨折進行保守治療，支具外固定和及早期功能鍛煉可以取得良好療效［7?9］。有學者提出當骨折移位為2～3 mm時并不適宜進行手術治療［10］，但是當骨折移位大于4 mm或成角大于30°時則需要進行手術治療［11］。

對于Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折，目前統一認為應行手術治療，但對于手術方法存在一定的爭議。有部分學者認為對于粉碎嚴重的Ⅲ、Ⅳ型骨折應一期進行橈骨頭置換，但有學者對治療橈骨頭骨折的方法進行了Meta 分析［12］，結果顯示對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，切開復位內固定術可以取得最佳療效，其次才是橈骨頭置換及橈骨頭切除術。但近期有中國學者對此提出不同看法，假體置換與切開復位內固定治療橈骨頭骨折Meta 分析結果顯示，假體置換效果優于切開復位內固定［13］。有學者認為對于Mason Ⅲ骨折橈骨頭置換和切開復位內固定術都可以取得滿意療效［14］，也有學者認為此類骨折橈骨頭置換效果要優于切復內固定術［15］。橈骨頭切除術即使在肘關節周圍韌帶未受損傷的情況下進行，由于橈骨的運動軌跡改變，導致肘關節活動時受力點的改變，從而致使肘關節穩定性降低、前臂外翻、關節疼痛等并發癥。況且橈骨頭Ma?son Ⅲ、Ⅳ型骨折病人在受傷時通常伴有嚴重的肘關節周圍韌帶損傷，所以切除橈骨頭不能作為粉碎性橈骨頭骨折的首選治療方法，而應作為切開復位內固定術失敗后的補救措施［16］。橈骨頭置換術應用于橈骨頭切除術后肘關節不穩定、內固定失敗、骨折不愈合或畸形愈合后，但這是建立在橈骨頭假體直徑及高度適合的情況下，不然將會出現嚴重并發癥，例如前臂旋轉功能受限、關節疼痛、關節炎發生率增加、肘關節屈曲功能受限、僵硬。

埋頭釘結合鋼板治療粉碎性Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折，可以很好地解決由于骨折粉碎嚴重無法進行重建及固定的問題。對于粉碎的橈骨頭我們采用On?table技術，將橈骨頭取出體外，置于手術臺上進行清理及復位，這個過程可以最大程度上對粉碎的橈骨頭進行復位及重建，對于較大骨塊應用埋頭釘直接進行固定。由于埋頭釘可以直接植入橈骨頭軟骨面下，不會影響橈骨頭旋轉功能，所以在置入埋頭釘的過程中可以不考慮“安全區”的問題，選擇最佳位置置入埋頭釘，對骨塊不僅起到固定作用，還能起到一定的加壓作用，對于比較小的骨塊可以使用間接固定。但在此過程中要注意為鋼板預留出位置。然后將基本重建的橈骨頭植入體內，通過鋼板將橈骨頭與橈骨干進行固定，鋼板為鎖定釘設計，可以將鋼板和鎖定螺釘結合為一體，完全重建橈骨近端，鋼板此時同樣起到外固定作用，對橈骨頭起到支撐作用，避免橈骨頭整體由于肱骨小頭的壓力導致塌陷，肘關節外側關節間隙增大，導致肘關節外翻不穩定。同時解剖鋼板設計的厚度為1 mm，完全不會影響環狀韌帶對橈骨頭的包裹。但在此過程中應注意將鋼板盡量置于“安全區”內，不要影響肘關節旋轉功能。為確保鋼板置于安全區內，可以在鋼板固定后進行前臂極度旋前及旋后，確保旋轉功能不受影響。

埋頭釘結合鋼板治療粉碎性Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折可以取得良好的臨床療效，為復雜橈骨頭骨折的治療提供一種可靠的治療方式，值得在臨床進行推廣。