1例食管型頸椎病患者手術前后的護理

周曉辰 尹會 李云 王志鋼

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

食管型頸椎病是以頸椎椎體前緣骨質增生，形成骨贅，壓迫咽部和食管，造成以咽部異物感或吞咽困難為特點的一種特殊類型頸椎病。該病臨床少見，其發病率約占頸椎病的2%[1]，頸3～6節段是主要發病區域，特別是頸4和頸5椎體[2]。食管型頸椎病的治療包括保守治療及手術治療，對于骨贅壓迫明顯引起呼吸或吞咽困難者建議行手術治療[3]。由于上頸部解剖結構復雜，手術危險性大，術后并發癥多，因此對手術前后的護理要求較高。我科曾收治1例頸1～頸7椎體前緣骨贅生長的食管型頸椎病患者，在全面評估的基礎上實施手術治療。通過手術前后精心護理，患者順利恢復，治愈出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女，57歲（身高165 cm，體質量65 kg），主因進行性吞咽困難2月余、呼吸困難半月余、體質量減輕6 kg就診于我院。否認吸煙和飲酒史，否認手術史、外傷史。查體：咽后壁前突，頸椎生理曲度存在，活動度正常，四肢肌力V級，感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出，頸椎活動時無頸部疼痛。側位X線顯示頸椎生理曲度消失，頸1~頸7水平前方骨贅形成。頸部CT證實前縱韌帶骨化和咽-食管段的機械壓迫。此外，頸部MRI顯示沒有明顯的脊髓壓迫，電子胃鏡檢查未見明顯異常，纖維喉鏡檢查發現咽喉部有突出物。于入院第3天在全麻下行頸椎前路骨贅切除術。患者全麻清醒后即感到呼吸困難癥狀有所緩解。術后第1天拔除引流條。術后第3天復查頸椎側位X線片和CT，頸椎前表面光滑，吞咽不暢和呼吸困難癥狀明顯改善。術后第5天，患者借助頸托起床活動。術后第7天出院。術后3個月復查，患者吞咽不暢和呼吸困難癥狀完全消失，體質量增加2 kg。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 該患者確診前因吞咽困難，一直認為自己是消化系統疾病，對頸椎疾病了解較少，患者及家屬存在焦慮情緒，擔心手術效果和預后。護理人員為其介紹疾病相關知識、手術方法和治療過程中常見并發癥及相應處理措施，介紹手術醫生的技術水平，耐心與其溝通。患者及家屬焦慮不安情緒明顯緩解，表現出對治療和護理的依從。

2.1.2 飲食護理 患者入院前體質量減輕6 kg，因吞咽困難僅能進流質飲食。囑患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維的流質飲食，在此基礎上遵醫囑加用腸內營養混懸液口服，1 000 mL/d，少量多次，保證能量及蛋白質的攝入，滿足機體營養需求。患者不能接受腸內營養混懸液的口感，反復多次強調服用的必要性，提高依從性。告知患者需將營養液倒入杯中服用，不可直接對瓶口飲用，避免污染，服用前加熱至38℃左右。指導患者進食時采取端坐位，利用重力的作用使食物下咽，小口進食，避免食物過多積聚在咽部，有誤吸的風險。患者術前白蛋白42 g/L，血紅蛋白127 g/L。

2.1.3 去枕仰臥練習 術前1天嘗試去枕仰臥，以適應手術體位。患者去枕仰臥，肩后墊薄枕，頸部后仰，充分暴露頸前部，該患者首次堅持10 min左右，無不適主訴。

2.1.4 呼吸功能鍛煉 該患者入院時存在呼吸困難癥狀，主訴吸氣費力、呼氣不足，入院后測血氧飽和度波動在96%～99%，動脈血氣分析示PO289 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO242 mmHg，遵醫囑給予氧氣吸入2 L/min。該患者手術涉及節段多、需要暴露范圍大，麻醉插管、手術刺激均可能引起呼吸道分泌物增多，且術前已有呼吸困難、吞咽困難的癥狀，極易發生誤吸，導致墜積性肺炎，鼓勵患者于餐后進行腹式呼吸、有效咳嗽，以增加肺活量，促進痰液排出。腹式呼吸訓練：取坐位，囑患者經鼻腔緩慢深吸氣，達到最大量后屏氣2～5 s，然后經口腔緩慢呼氣，腹肌收縮。每天反復訓練數次，每次20 min，屏氣時間逐漸延長至8～10 s。有效咳嗽：囑患者調整呼吸，先大口呼氣，待痰液聚集在咽喉部位后用力咳出[4]。該患者能夠用力咳痰。

2.1.5 取消氣管推移訓練 頸椎前路手術術中為暴露椎體前緣，需牽拉食管、氣管和甲狀腺，為適應術中牽拉造成的不適，氣管推移訓練一直以來都是術前常規護理項目。但該患者骨贅前凸，已壓迫食管和氣管，進行氣管推移訓練會加重呼吸困難癥狀，患者難以耐受；且推移食管、氣管與骨贅產生摩擦，更易導致喉頭水腫。因此，在與主管醫生協商討論后，該患者取消此項練習。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 手術結束回到病房后，采用3人搬運法，由專人負責保護患者頭頸部，將患者移至病床上。取平臥位，頸下及頭頸部兩側以毛巾固定，避免頸后方懸空并防止頭頸旋轉。平臥6 h后，采用軸線翻身法，每2 h翻身1次。囑患者盡量不要自主翻身，不能頻繁翻身，避免頸部不正當用力。患者遵醫行為良好，能夠配合護士按時翻身。

2.2.2 病情觀察 持續心電監護和氧氣吸入2 L/min。密切觀察患者的呼吸情況，注意血氧飽和度的變化，觀察手術切口情況。患者未述呼吸不適，血氧飽和度波動在98%～100%，頸部無腫脹。該患者術中放置引流條，術后第1天，傷口敷料少量滲血，予以傷口換藥并拔除引流條，切口無紅腫。出院時患者傷口愈合良好。

2.2.3 呼吸道護理 術后患者痰液較多，遵醫囑給予異丙托溴銨霧化吸入，每次20 min，3次/天。術后第2天患者主訴痰液量增多，且不易咳出，囑患者增加飲水量稀釋痰液，為患者拍背松動痰液利于咳出。遵醫囑霧化液中加用糜蛋白酶及布地奈德，術后第3天患者主訴癥狀緩解。

2.2.4 飲食護理 術后6 h麻醉完全清醒后，試飲少量溫水，無不適后先給予流質，逐漸過渡到正常飲食，禁食辛辣刺激性和較硬食物。

2.2.5 功能鍛煉 術后當天開始功能鍛煉，護士指導并協助患者進行踝泵運動、雙膝屈曲、直腿抬高及屈膝抬臀運動。術后第5天，患者能夠借助頸托起床活動。

2.2.6 并發癥的觀察及護理

2.2.6.1 喉上、喉返神經損傷 喉上神經損傷表現為患者飲水或流質飲食時發生嗆咳，一旦出現，及時報告醫生并遵醫囑增加輸液量，根據情況給予固體飲食，囑患者細嚼慢咽。喉返神經損傷表現為患者聲音嘶啞、憋氣，如確定為喉返神經損傷者，告知患者喉返神經損傷一般為暫時性，可逐步恢復。該患者未出現神經損傷癥狀。

2.2.6.2 窒息 床旁備氣管切開包、吸痰裝置。當患者出現頸部增粗、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度下降等癥狀時，立即通知醫生，馬上行氣管切開或切口開放引流。該患者未發生窒息情況。

2.2.7 出院指導 告知患者出院1周后可以沐浴。出院后繼續佩戴頸托3個月，臥床期間可以摘掉，坐起、站立或行走時必須佩戴。術后3個月門診復查，病情允許情況下停止佩戴頸托，可以參加非體力勞動性工作。頸椎術后的功能鍛煉推薦步行，有助于頸椎力線的排列和頸椎間盤的營養。不建議單獨活動頸椎，長期低頭、久坐或長途駕車等不利于維持頸椎的穩定性和頸椎的生理曲度。囑患者出院后如出現肌肉力量減弱、運動靈活性降低、感覺清晰程度減退等癥狀應及時來院就醫。

3 小結

通過本例手術的順利實施，對多節段食管型頸椎病患者手術前后的護理進行了探索，術前加強心理護理、飲食護理及功能鍛煉，術后注意體位、加強病情觀察、關注呼吸道護理、飲食護理及指導功能鍛煉，及時發現并發癥，做好出院指導。保證患者的順利康復。