創傷后行腹腔開放患者腸內營養并發癥管理的研究進展

張 銳，顧璐璐綜述，葉向紅，吳翠麗審校

0 引 言

隨著交通意外、高空墜落等事故的日益增多，創傷的發生率、死亡率等居高不下，腹部外傷的發生率為83.5%，創傷致死率占全球的7%[1-2]。創傷后的患者發生以下情況需進行腹腔開放：①腹部實質性臟器破裂，特別是肝臟破裂需紗布填塞止血；②腹腔間室綜合征；③腹部創傷伴腹腔嚴重污染或嚴重感染[3-4]。目前，危重癥患者常在入院24～48 h內開始早期腸內營養，并在入住ICU第一周內達到目標喂養量[5]。但創傷后行腹腔開放患者由于內臟損傷、開腹手術、腸道水腫和大量的液體復蘇等造成患者胃腸道功能受損，患者早期實施腸內營養會增加腹瀉、腹脹、吸入性肺炎等并發癥的風險[6-7]。如何減少腹腔開放患者腸內營養過程中并發癥的發生，早日達到目標喂養量，改善患者臨床結局，是醫護人員關注的重點之一。本文就創傷后腹腔開放患者實施腸內營養出現的并發癥的管理作一綜述。

1 腹瀉的管理

創傷后腹腔開放的患者過多使用抗生素控制感染或膿毒血癥而干擾腸道正常菌群，造成的腸道菌群失調以及創傷后腸道水腫導致營養液吸收減弱等均會導致腹腔開放的患者在實施腸內營養過程中發生腹瀉。此外，腸內營養液溫度、輸注速度以及營養液的配方等因素也會導致腹瀉的發生。王新穎等[8]在研究腸內營養在腹腔開放患者中的應用時發現，67%(14/21)的患者在腸內營養實施的過程中發生腹瀉，考慮與腸壁水腫、抗生素的使用導致腸道菌群紊亂等因素有關，通過使用雙歧桿菌和乳酸桿菌調整腸道菌群，甘露醇或白蛋白等減輕腸道水腫，復方地芬諾酯減少腸道蠕動，從而改善患者腹瀉狀態。故當腹部創傷患者發生腹瀉時，可結合患者創傷后所處的臨床階段特征給予對應治療，以減輕患者腹瀉狀態。腸內營養液溫度應維持在37 ℃左右方可注射，當溫度低于30 ℃時，患者易發生腹瀉[9]。不可加熱營養液，以免蛋白質發生變質。米元元等[10]在證據總結中指出，營養液的有效期為24 h，不使用過期的營養制劑；還可通過改變腸內營養液的制劑(增加可溶性纖維素、選擇短肽營養制劑等)提高患者腸內營養的耐受性，減輕腹瀉。

2 腹脹腹痛的管理

腹腔開放后的患者由于腹腔內大出血、大量的液體復蘇導致腹腔內壓力升高，以及創傷導致的腸道功能受損，均能引發患者在腸內營養輸注過程中發生腹脹。李琴等[11]通過研究腸內營養輸注遞增速度對患者腹脹及腹內壓的研究發現，低速遞增組腹脹發生率低于中速遞增組，高速遞增組的患者腹內壓顯著升高且最早出現腹脹癥狀。故在臨床實踐中以低速遞增輸注營養液，以減輕胃腸道壓力，減少腹脹的發生。葉向紅等[12]在腸內營養耐受性管理方案中指出，對于輕度腹脹或腹內壓為12～15 mmHg的患者應維持原腸內營養輸注速度；對于中度腹脹或者腹內壓16～25 mmHg的患者應將輸注速度減半，通過腹部平片判斷是否存在腸梗阻，在6 h復查，若是持續腹脹超過24 h，則改為72 h評估，并根據患者的實際情況給予胃動力藥物；若是患者持續腹脹，則應停止腸內營養的輸注，并進行相應的臨床治療。當患者是因腹腔壓力增高而導致喂養時發生腹脹，則可先降低腹腔內壓力，如胃腸減壓等降低腹腔內容物緩解腹腔壓力；使用鎮痛或鎮靜劑、神經肌肉阻滯劑或改變患者體位等改善腹壁的順應性[13]。若腹部創傷患者病情好轉，協助患者在床上進行功能鍛煉，促進胃腸蠕動，減輕腹脹癥狀。創傷后腹腔開放的患者由于大量的液體流失，發生電解質紊亂，如低鉀血癥、低磷血癥以及高鈣血癥患者也易發生腹脹，此時應積極糾正電解質紊亂，增強腸道的蠕動減輕脹氣。此外，有研究報道，患者的精神狀態，如焦慮、抑郁、失眠等，也會導致患者腹脹的發生[14]。腹腔開放的患者由于病情較重，患者可能會因傷口疼痛、擔心、以及疾病預后以及對ICU的不適應而產生焦慮抑郁等消極情緒，甚至失眠，從而導致腹脹的發生。故在臨床中，應多注意患者情緒變化，多與患者溝通，營造良好的住院環境，以減輕患者的負面情緒，減少腹脹的發生。

3 胃殘余量的管理

創傷后腹腔開放的患者術后早期胃腸道處于病理狀態，組織灌注不足，分泌障礙，胃排空延遲，腸蠕動較差，胃腸功能發生障礙，導致患者胃殘余量增多。宮雪梅等[15]在重癥患者腸內營養耐受性管理方案中提出，當胃殘留量<200 mL時，以10 mL/h調整腸內營養液的輸注速度，12 h復查1次；當胃殘余量200～500 mL時，輸注速度減半，每8小時復查1次；若胃殘余量>500 mL時，暫停腸內營養的輸注，使用促胃動力藥物和緩瀉劑，更換腸內營養的輸注途徑，每6小時復查1次。Lewis等[16]通過Meta分析得出，在ICU接受腸內營養的患者使用促胃動力藥物能明顯改善患者的喂養不耐受及高胃殘余量，且促胃動力藥物可增加幽門后置管的成功率。在加拿大的臨床指南中建議將甲氧氯普胺作為ICU一線促胃動力藥物[17]，也有研究指出紅霉素和甲氧氯普胺都能提高患者對腸內營養的耐受性，但紅霉素在促胃動力方面比甲氧氯普胺更有效[18]。但紅霉素產生的并發癥的風險高，故建議將甲氧氯普胺作為一線藥物。在臨床實踐中應注意促胃動力藥僅在患者出現高胃殘余量，喂養不耐受時使用，不作為預防性用藥使用。對于胃潴留高誤吸風險的患者選擇幽門后喂養。此外營養液輸注過快、劑量過大時可造成患者發生胃潴留，故腸內營養液應從小劑量、低速度、低濃度開始輸注，遵循劑量由少到多，速度由快至慢，濃度由低至高的原則進行輸注，并且保持營養液的溫度接近人體正常體溫。

4 誤吸的管理

創傷后腹腔開放患者由于機械通氣、平臥位以及鎮靜藥的使用、腹腔高壓以及高胃殘余量等因素會增加患者誤吸的風險。對于經胃喂養的機械通氣患者，調整患者臥位是減少胃食管反流、誤吸以及吸入性肺炎的重要護理措施。目前為減少誤吸，可將機械通氣的仰臥位患者床頭抬高30°～45°[19-20]。有研究指出當床頭抬高至45°左右時誤吸及呼吸機相關性肺炎的發生較床頭抬高30°低[21]。但也有研究對床頭抬高45°在臨床實踐中可行性和依從性提出質疑[22]。故在臨床護理中若抬高床頭至45°有困難時，也可盡量抬高以減少誤吸的發生。ESPEN指南指出，重癥患者首選經胃途徑實施腸內營養，但若患者存在高誤吸風險時，應選擇幽門后喂養[23]，因為幽門后喂養的導管末端位于空腸，胃潴留等因素對空腸營養不會造成太大影響。在一項單中心的隨機研究中發現，與經胃喂養相比，幽門后喂養能降低ICU機械通氣的老年患者呼吸機相關性肺炎的發生率[24]。故對于腹部創傷且誤吸風險評分高的患者可首選幽門后喂養。此外鼻腸管的長度也是影響誤吸的另一因素，對于傳統經胃喂養的患者，一般置管長度為45～55 cm，但目前有文獻報道，延長胃管置入10 cm，可有效減少患者誤吸的發生風險。王靜等[25]通過Meta分析得出，在患者無基礎疾病情況下，延長胃管置入長度能有效降低鼻飼患者反流誤吸、吸入性肺炎的發生率，因為延長胃管置入10 cm能使胃管到達胃幽門部，從而減少并發癥的發生，但目前此結論仍缺少高質量的文章進行佐證，此結論仍待考證。對于腹腔高壓但尚未存在腹腔間室綜合征的患者，當腸內營養時腹腔壓力進一步升高時，應考慮暫時減少或停止腸內營養。對于使用鎮靜劑的患者，在病情允許的情況下，盡量減少鎮靜劑的使用，減少外出檢查的次數，以減少誤吸的發生。

5 結語與展望

創傷后行腹腔開放的患者因損傷部位、腸道狀態以及治療與病理愈合過程的不同，使其腸內營養喂養流程與其他疾病存在著差異。目前雖有較多腸內營養喂養流程，但各流程各不相同，缺乏統一的標準，且尚無針對創傷后行腹腔開放患者的喂養流程。如2016年李維勤等[26]制定的重癥患者的喂養流程，詳細的闡述重癥患者在不同情況下實施腸內營養的處理標準。目前此份流程是針對入院24～48 h內且血流動力學基本穩定的患者，對于部分創傷患者是不適用的。故可在本流程的基礎上補充創傷后行腹腔開放患者腸內營養開始時機、途徑等選擇標準，并結合疾病發展的過程及階段性診療需求，構建適合創傷后行腹腔開放患者的喂養流程及并發癥管理方案以促進患者早期康復。