乳腺前哨淋巴結痣合并轉移性乳腺癌1例

陽瓊芝，毛永榮，岳君秋，毛 軍，常 青

患者女性，48歲，數年前無意中發現右側乳腫塊，大小2 cm×1 cm，不伴瘙癢、乳頭溢乳溢液、胸痛，近半年腫塊迅速增大。B超示右側乳腺外上象限見一大小5.4 cm×1.3 cm不規則低回聲區，右側乳腺穿刺組織病理結果示浸潤性導管癌。EC-T化療8個周期后，行右前哨淋巴結快速冷凍病理檢查及右側乳腺切除+右側腋窩淋巴結清掃。

病理檢查眼觀：右前哨淋巴結快速冷凍組織：結節樣組織3枚，直徑0.5～1 cm，剩余脂肪組織內未觸及淋巴結；右側乳腺癌改良根治標本，大小20 cm×20 cm×5 cm，梭皮帶乳頭，大小13 cm×7.5 cm，乳頭直徑1.4 cm，高1.2 cm，距乳頭1 cm外上象限見一大小5 cm×1 cm的灰白色質硬區；右側腋窩淋巴結：結節樣組織23枚，直徑0.5～1.5 cm。鏡檢：快速冷凍右前哨淋巴結3枚，其中1枚淋巴結被膜外可見形態溫和的細胞巢，胞質內可見棕色色素顆粒(圖1)；右前哨淋巴結常規切片中2枚前哨淋巴結被膜外、被膜、實質內可見形態溫和且富含棕色色素顆粒的細胞巢。低倍鏡下，該細胞巢輪廓圓潤、光滑，未呈蟹足樣深入周圍脂肪組織；中倍鏡下見細胞圓形或卵圓形、梭形，細胞與細胞之間緊密連接，部分靠近淋巴結被膜外側或細胞巢外側的細胞呈梭形、波浪狀，細胞之間以及與淋巴組織之間無收縮裂隙(圖2)；高倍鏡下見細胞核呈卵圓形、圓形或梭形，部分細胞核周圍有空暈，染色質均勻細膩，未見核分裂象。另可見一處該細胞巢位于血管壁及血管周圍。此外，在同一枚前哨淋巴結實質內，該細胞巢旁可見大小不一、染色質粗糙、核深染、黏附性差的癌細胞，癌細胞之間及與淋巴組織之間有收縮裂隙(圖2)。免疫表型：前哨淋巴結被膜外、被膜、實質內、血管壁及周圍細胞巢S-100、Melan-A(圖3)、p16(圖4)均呈強陽性，HMB-45、CD117(圖5)、CKpan均呈陰性(圖6)，Ki-67增殖指數﹤1%。前哨淋巴結內轉移性癌CKpan(圖6)、GATA-3陽性，S-100、Melan-A陰性(圖3)，Ki-67增殖指數約為1%。

病理診斷：(右側乳腺)浸潤性導管癌(WHOⅡ級)，其旁可見低級別導管原位癌，脈管癌栓(-)、神經侵犯(-)；淋巴結(1/26)可見癌轉移[右前哨淋巴結(1/3)，右側腋窩淋巴結(0/23)]，另于2枚前哨淋巴結可見淋巴結痣。經詢問病史，患者右側腋窩未見色素痣，右側頸部可見色素痣1枚，直徑約0.3 cm。

討論淋巴結痣是一種少見病例，通常在黑色素瘤及乳腺癌手術中行淋巴結切除后偶然發現。目前國內萬方數據庫和CNKI上僅報道幾篇文獻，其中僅1篇是伴有乳腺癌的淋巴結痣，其余均為痣的淋巴結累及。國內于1989年由周志韶[1]首次報道該病變并引起大家的關注。徐方平等[2]報道1例誤診為淋巴結轉移性黑色素瘤的右側腹股溝淋巴結內細胞性藍痣的會診病例，因無原發灶和臨床癥狀，為確診是否為惡性轉移，臨床醫師切除了患者身上所有的痣并鏡下觀察，發現右側腹股溝淋巴結內的細胞性藍痣與皮膚藍痣基本一致，因此證實該例淋巴結痣為良性轉移而非惡性轉移。程瓊琳等[3]報道3例淋巴結痣，其中2例是行乳腺癌根治術后在清掃腋窩淋巴結實質和前哨淋巴結被膜，另1例位于頸部淋巴結被膜及輸入淋巴管周圍，這3例經查體或追問病史，于相近皮膚表面可見色素痣，因此推測3例的淋巴結痣為良性且一般多位于皮膚痣相近的淋巴引流區域。此外，有文獻報道該病變見于腮腺淋巴結等部位[4]。免疫組化標記淋巴結痣表達S-100、Melan-A、HMB-45、SOX-10等色素細胞腫瘤標志物。從以上報道中得知淋巴結痣常見于皮膚痣的淋巴引流部位，痣細胞巢可見于淋巴結被膜外、被膜和實質內。由于其部位特殊，在平時工作中極易誤診為轉移性黑色素瘤或轉移性癌，因此病理醫師需仔細辨別鏡下形態，并結合臨床和免疫組化結果得出正確診斷。

淋巴結痣的組織起源尚未清楚，目前有三種學說：(1)良性轉移學說：認為痣細胞是被“擠入”或“侵入”淋巴管內，隨著淋巴液進入淋巴結，故淋巴結痣患者同時伴有皮膚色素痣并淋巴管痣細胞栓子[5]；(2)很可能是胚胎發育過程中，源于神經嵴的黑色素細胞向預期解剖部位遷移過程中受阻，故淋巴結痣常見于淋巴結被膜而非淋巴竇[6]；(3)黑色素細胞通過血管周圍遷移而非血管內，因此在某些病例中痣細胞見于血管壁及其周圍[7-8]。本例淋巴結痣可見于淋巴結被膜、被膜外纖維結締組織、淋巴結實質內以及血管壁，因此對于淋巴結痣的起源，目前尚不清楚。

本例前哨淋巴結痣合并轉移性乳腺癌國內尚未見文獻報道。在伴有乳腺癌的前提下，右前哨淋巴結快速冷凍組織中淋巴結被膜及被膜外可見含有棕色色素的淋巴結痣，由于快速冷凍時間較為緊迫且指導手術方式，因此避免將其誤診為轉移性乳腺癌。在右前哨淋巴結的常規切片中，雖然痣細胞巢和轉移癌相鄰，但仔細觀察發現形態有差異，淋巴結痣細胞大部分位于淋巴結的被膜及被膜外的纖維結締組織，少部分位于淋巴結實質，實質內痣細胞巢緊貼淋巴結被膜，與周圍組織之間無裂隙，痣細胞形態溫和，除了上皮樣還可見梭形及波浪狀，胞質內可見棕色色素顆粒，細胞之間黏附性好。淋巴結內的轉移性癌，常位于被膜下竇，與周圍組織可見裂隙，細胞異型大，染色質較為粗糙，細胞與細胞之間黏附性差。免疫組化標記痣細胞表達S-100、Melan-A等色素標記、不表達上皮標記CKpan，而轉移性乳腺癌表達CKpan、GATA-3上皮標記及乳腺癌來源標記。因此，通過組織形態和免疫組化結果，容易鑒別。此外需與轉移性黑色素瘤鑒別，其通常有原發灶，細胞異型較大，主要位于淋巴結實質內，免疫組化雖然表達色素來源標志物，但p16陰性[8]，CD117陽性[9]；而淋巴結痣p16陽性[8]，單純性痣CD117陰性[9]，因此p16和CD117可以鑒別痣和黑色素瘤。

本文報道1例乳腺快速冷凍切片中前哨淋巴結痣及常規切片中淋巴結痣合并轉移性乳腺癌，旨在加深對其冷凍切片及常規切片的認識，提醒病理醫師在平時工作中要仔細觀察淋巴結中外來細胞的形態與位置、結合相應的免疫組化加以驗證，詢問臨床病史進一步證實，避免誤診，若將淋巴結痣誤診為轉移癌可能對其后續的手術方案、治療方案，以及患者的精神狀態產生不利的影響。