1例因心理應激誘發冠狀動脈痙攣致心搏驟停患者的護理

王曼

（天津市胸科醫院，天津 300222）

冠狀動脈（簡稱冠脈）痙攣（coronaryspasm，CAS）是指心外膜下各種原因引起的傳導動脈發生的一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞，使心肌供血突然減少或中斷，從而導致心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死[1]。CAS主要發生在已有動脈硬化基礎的血管，主要危險因素包括男性、吸煙、高脂血癥、心理應激等[2]。其中心理應激可導致交感神經過度興奮，體內兒茶酚胺分泌增加，繼而出現嚴重的CAS發作[3]。我科2020年1月收治了1例因心理應激引起嚴重CAS致心搏驟停的患者，經過精心治療護理順利出院。

1 病例簡介

患者女，43歲，以“間斷胸痛7年余，加重4天”為主訴于2020年1月31日收入院。查體：神清合作，體溫36.5℃、心率72次/分、呼吸14次/分、血壓120/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心電圖示竇性心律，廣泛導聯ST段壓低0.2～0.5 mv伴T波倒置，aVR導聯ST段抬高0.3 mv。肌酸激酶（CK）3 079 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）179 U/L，超敏肌鈣蛋白T為0.02 ng/mL，B型利鈉肽前體74.92 pg/mL。患者7年前及5年前曾因與家屬爭吵后發作胸痛入院，行冠脈造影檢查，示冠脈正常，考慮冠脈痙攣。否認既往“高血壓、糖尿病”等病史。否認吸煙飲酒史。否認家族遺傳史。初步診斷：冠心病、急性冠脈綜合征。

2 治療

入院后遵醫囑給予抗血小板、擴冠、控制心室率、抗凝等對癥藥物治療。患者既往冠脈未見異常，此次心肌酶升高，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死。建議行冠脈造影明確心臟血管情況，患者及家屬表示拒絕，告知相關風險后給予藥物保守治療。患者住院期間間斷發作心絞痛，調整藥物治療后可緩解。于入院第8天晨患者與家屬激烈爭吵后突發意識喪失，心搏驟停，立即心外按壓、簡易呼吸器輔助通氣并給予硫酸阿托品注射液、鹽酸腎上腺素注射液、尼可剎米注射液等急救藥物。患者心電監護示竇性心律、室速與逸搏心律相交替，間斷給予心外按壓及鹽酸胺碘酮注射液、鹽酸利多卡因注射液等抗心律失常藥物。動脈血氣結果示：pH 7.076,PCO227 mmHg，PO2102 mmHg，乳酸濃度（CLac）17 mmol/L，提示患者為嚴重代謝性酸中毒。予以碳酸氫鈉注射液快速靜滴糾正酸中毒并根據病情變化給予上述急救藥物治療后心肺復蘇成功，患者意識恢復。持續泵入硝酸異山梨酯、鹽酸地爾硫卓、尼可地爾緩解冠脈痙攣治療并監測動脈血氣，癥狀穩定后逐漸減少靜脈用藥，加用同類口服藥物并根據癥狀調整藥物用量。同時向患者講解應激狀態對疾病的影響，指導患者學習控制情緒的方法。入院第16天行冠脈CTA檢查，回報冠脈輕度狹窄，經藥物強化治療，未再發作心絞痛。于入院第18天病情好轉出院。

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 休息與飲食指導 入院后患者絕對臥床休息3天，減少活動量。飲食選取半流質，2～3天后逐漸過渡到軟食。指導患者進食低鹽低脂易消化的食物，少量多餐，不可飽食，以免增加心臟的負擔。

3.1.2 保持排便通暢 患者由于絕對臥床、進食少、活動量減少而出現便秘，用力排便極易誘發急性心力衰竭甚至心搏驟停。遵醫囑先后給予麻仁軟膠囊口服和甘油灌腸促進排便，達到良好的排便效果。

3.1.3 氧療的護理 遵醫囑給予患者鼻導管吸氧，以改善心肌缺氧。氧流量維持在1～2 L/min。患者有臨床癥狀時調大氧流量至3～5 L/min，通過持續低流量吸氧，患者胸悶癥狀得到緩解。

3.2 心搏驟停的搶救

3.2.1 冠脈痙攣的病情觀察及搶救配合 患者入院第8天出現心搏驟停，立即進行心肺復蘇。取平臥位，兩名護士配合胸外按壓及簡易呼吸器輔助通氣。按壓頻率為100～120次/分，按壓下陷深度＞5 cm。采用托頜法開放氣道，“CE”手法固定面罩，連接氧氣加壓給氧，氧流量10 L/min，球囊按壓頻率12次/分。患者意識、生命體征恢復后，停止簡易呼吸器輔助通氣，改為鼻導管氧氣吸入。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫囑準確迅速給予鹽酸腎上腺素注射液、尼可剎米注射液、硫酸阿托品注射液等急救藥物。加強病情觀察，患者意識欠佳，呼之可應，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，予以冰袋頭部降溫。患者心電監護示竇性心律、室速、逸搏心律相交替。遵醫囑給予抗心律失常藥物、間斷心外按壓同時靜脈泵入鹽酸地爾硫卓注射液、尼可地爾緩解冠脈痙攣。當嚴重的冠脈痙攣導致管腔完全閉塞的情況持續半小時以上即可出現急性心肌梗死癥狀及酶學改變[1]，惡性心律失常甚至猝死。護士應對病情變化有預判性，持續心電監護，重點關注患者意識、心率/律及血壓、出入量的變化，重視患者主訴以及情緒變化，發生病情變化時立即通知醫生。提前做好搶救準備，密切配合醫生，提高搶救成功率。

3.2.2 糾正酸中毒 心搏驟停及心肺復蘇時由于組織灌注急驟減少，無氧代謝增加，機體的主要病理生理改變為電解質及酸堿平衡紊亂，主要表現為代謝性酸中毒[4]。嚴重的代謝性酸中毒可致心律失常，表現為心動過速或過緩，機體表現為血壓下降、組織灌注減少加重、回心血量增多，同時對鹽酸腎上腺素等血管活性藥物失效。因此在搶救心搏驟停患者時，除了以上各項搶救措施外應及時監測患者的動脈血氣，根據血氣分析結果指導用藥。本例患者血氣分析結果提示為嚴重代謝性酸中毒，導致急救藥物不能發揮應有作用，遵醫囑快速滴入碳酸氫鈉并改為面罩吸氧糾正酸中毒。復查動脈血氣顯示患者酸中毒改善，病情較前平穩，停用碳酸氫鈉，患者共用碳酸氫鈉注射液450 mL。由于該患者在搶救時多種藥物同時應用，護士除準確觀察及記錄患者病情變化外還應注意以下事項：①熟悉臨床上常用的急救藥物放置位置、規格、用法、用量以及配伍禁忌。如大量反復使用碳酸氫鈉會導致同時攝入的血管活性藥物失活，故應使用單獨靜脈通路。②由于該患者大量、多次使用血管活性藥物，需嚴防藥液外滲，以免發生靜脈炎或皮下組織壞死[5]。推注藥物過程中注意觀察回血情況，確定導管在靜脈管腔內。每小時觀察患者穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現。該患者穿刺部位出現紅腫后立即在對側肢體重新穿刺，并給予患處硫酸鎂濕敷2次后紅腫消褪，輸液過程中無藥液外滲發生。

3.3 穩定期用藥護理 藥物是治療CAS的基礎。臨床上以鈣通道阻滯劑（CCB）為基礎，聯合硝酸酯類藥物以及鉀通道開放劑等藥物緩解冠脈痙攣[6]。該患者持續靜脈給予硝酸異山梨酯注射液、鹽酸地爾硫卓、尼可地爾抗心絞痛緩解靜脈痙攣，病情穩定后逐漸減少上述藥物靜脈用量并加用同類藥物口服，二者重合約72小時后停止靜脈用藥。因該患者心絞痛癥狀多于凌晨5:00～7:00間斷發作，故選擇長效鈣通道阻滯制劑睡前口服。給予鹽酸貝尼地平片8 mg晨起即服以及21:00口服，同時調整尼可地爾片5 mg（每8小時1次）口服，單硝酸異山梨酯片20 mg（每日3次）口服，以控制晨起發作及抗冠脈痙攣，治療后患者癥狀緩解。該患者采用以上藥物聯合用藥，用藥期間每4小時監測1次血壓變化。患者收縮壓低于90 mmHg或出現低血壓癥狀時及時通知醫生，根據患者癥狀調整藥物劑量及服藥的先后順序。該患者晨起收縮壓＜90 mmHg時貝尼地平片正常服用，其他兩種藥物暫停服用；晨起收縮壓在91～100 mmHg之間時暫停服用單硝酸異山梨酯片，貝尼地平片用量減半、尼可地爾片正常服用；晨起收縮壓＞100 mmHg時正常服藥；其他服藥時間同樣根據血壓數值以及服藥種類調整藥物。指導患者學會識別和處理低血壓。期間患者出現了乏力、惡心的癥狀,取頭低腳高位以增加腦部血容量,半小時后癥狀消失。用藥2小時內指導患者起床不宜過快，轉換動作不宜過猛，避免長時間久站，以防止體位性低血壓。向患者及家屬講解按時服藥的重要性，強調不可自行增減藥量。該患者在住院期間能夠做到準時服藥，并在服藥前根據血壓情況與醫護人員溝通服藥順序。

3.4 并發癥的預防及護理 患者入院第10天，心臟彩超示：左房（LA）33 mm，左室（LV）59 mm，射血分數（LVEF）48%，左室收縮功能減低。同時化驗顯示B型利鈉肽（BNP）1 716 pg/mL。主要的潛在護理問題為急性左心衰竭。初期囑患者絕對臥床休息，恢復期可床上翻身或床旁活動。少食多餐，不可飽食，以免加重心臟負擔。控制輸液速度，不可過快，以60 mL/h為宜，同時應用利尿藥物減輕患者心臟負擔。準確記錄出入量。患者入院第10天12小時入量350 mL,尿量420 mL。考慮患者尿量過少是由于入量不足導致，遵醫囑給予靜脈補液并指導患者適當進食增加經口入量。患者入院第11～17天，24小時尿量維持在1 520～2 100 mL。保持情緒穩定，減少探視，預防感染，避免誘因。患者癥狀好轉，于入院15天復查BNP 336.8 pg/mL。

3.5 情緒管理干預 “雙心護理”是以人為本的護理模式，要求護理人員在對患者身體疾病藥物治療的同時，重視心理因素在疾病發生、發展過程中的作用，實施相應的心理干預，以達到“身心”共治，促進患者全面康復[7]。“雙心護理”可明顯減輕冠心病患者的心理壓力，在提高患者服藥依從性，消除各種不良情緒及提高生活質量等方面均具有十分重要的意義[7]。由于患者及家屬本身要求，治療過程中未安排專業心理評估過程，護理人員根據患者情緒反饋給予針對性心理護理。①支持性心理干預。護士主動與患者交流，以安慰鼓勵為主，向患者及家屬講解康復案例，使患者產生信心。關注患者的主訴，善于應用非語言的溝通方式如握手等拉近與患者的距離，緩解患者的緊張心理，取得患者的信任與配合。②認知心理干預。在良好的護患關系基礎上，向患者講解心理應激（緊張、焦慮、情緒劇烈波動等）既會誘發加重疾病，又會影響藥物治療效果。使患者以正確心態來面對自身疾病，學會控制情緒，能夠將自身的心理情緒保持在平穩狀態。③識別患者情緒變化，及時疏導干預。當患者出現不良情緒時，及時尋找原因，與患者進行密切交流，引導患者釋放負性情緒。由于患者多為與家屬爭吵后發病，故與家屬單獨交流，安撫家屬情緒，并指導家屬以溫和的態度與患者交流，緩解患者激烈情緒和治療過程中的不安感。經過細致耐心的心理護理，患者焦慮、恐懼的情緒得到緩解，能夠主動向醫護人員詢問病情，積極配合治療，訴說自身的情緒變化和感受。

3.6 出院指導 患者出院當天，由責任護士向患者講解出院后的注意事項。囑患者按時用藥，定時復查，不可隨意增減藥物，出現不適服用藥物不緩解時及時就醫。合理飲食，少食多餐，多吃新鮮水果及蔬菜。保持規律生活，勞逸結合，運動以散步為主。保持情緒穩定，避免緊張、抑郁、焦慮及過度興奮，提倡患者聽輕音樂緩解情緒。告知家屬避免和患者發生爭執，以免使患者因情緒激動導致病情復發。

4 小結

患者發生心搏驟停后,迅速建立有效人工通氣及維持有效循環是搶救成功的關鍵。護理人員應對病情發展有預判性并熟練掌握臨床急救的操作技能，熟悉搶救藥物的用法用量以及配伍禁忌，做到準確迅速給藥。酸堿平衡對于危重患者具有重要意義，及時識別酸堿平衡紊亂類型并正確處理，可以提高危重患者的搶救成功率。此外，患者發病前因情緒激動產生強烈的心理應激，是導致嚴重的CAS發作的主要原因。對于此類患者，護理人員在工作中應警惕應激狀態對心血管的嚴重打擊。除藥物治療外，掌握患者心理狀況，采取積極有效的心理護理干預措施，清除不良情緒并指導患者學會情緒管理，避免心理應激，從源頭上減少冠脈痙攣的發作。幫助患者認識負性情緒對于疾病的影響，進而配合治療。