1例ROSA機器人輔助下腦部電極植入術治療帕金森病患者的手術配合

朱鈺 夏靜

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

帕金森病作為一種以震顫、肌強直和運動遲緩這三大特征為主的中樞神經系統慢性病變，多發生于50～65歲的中老年期人群。其中60歲人群發病率為1‰，70歲發病率高達3‰～5‰[1]。腦深部電刺激療法(deep brain stimulation，DBS)通過手術植入電極及脈沖發生器，成為帕金森病治療的常用方法。ROSA機器人的工作原理是將手術計劃系統、導航功能、器械定位和軟件系統整合成一體[2]，具有手術安全性好，精準度高，靈活設計手術入路等優點[3]。我院對1例帕金森病患者采用ROSA機器人輔助下腦電極植入術，術后患者功能得到良好改善，無并發癥，順利出院。現將手術護理配合報道如下。

1 病例簡介

患者女，57歲，慢性起病，主因行動遲緩8年，加重半年入院。患者8年前無明顯誘因出現行動遲緩，左側肢體活動笨拙，肌張力增高，繼而發展到右側肢體，行走時前傾，呈小碎步態，止步困難。逐漸進展至行走、起床、翻身困難，言語緩慢，面部表情減少，無明顯肢體抖動，言語不利，視物模糊等，診斷為帕金森病。自述口服美多芭、苯海索、普拉克索、金剛烷胺治療可緩解。近半年自覺上述癥狀加重，并出現異動等并發癥。左旋多巴沖擊試驗平均最大改善率76.5%，符合手術指征。行ROSA機器人輔助下腦電極植入術治療。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 腦電極植入術的大部分手術過程都是在局麻下進行，患者要保持清醒狀態且需要患者的高度配合。因此，術前訪視非常重要。采用我科錄制手術相關微視頻，向患者及家屬介紹手術室環境、手術團隊、麻醉方式、手術步驟和各類儀器設備發出的特殊聲音等。重點將手術無菌鋪單后患者看到的視野范圍向其告知[4]，緩解因無菌單遮蓋引起的恐慌。向患者講解術中配合要求。了解患者及家屬對手術的期望值，告知術中、術后可能發生的并發癥，適當降低心理預期。通過講解，患者及家屬對相關知識有了一定了解，信心得到較大提高。

2.1.2 環境準備 調節手術間溫度22～25℃，濕度30%～60%。檢查手術床、無影燈等儀器設備功能良好。備常規開顱器械、一次性無菌物品、ROSA機器人特殊器械32件、刺激器、微電極等。另備大器械臺1個，用于局麻轉全麻時需重新鋪置器械臺，重新消毒鋪單后繼續下一步手術配合。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 空間布局 合理有效的空間布局可以提高外科醫生、麻醉醫生和手術室護士之間的配合水平[5]。患者頭部左側放置信號檢測記錄儀，頭部正前方放置ROSA機器人，右側放置無菌器械臺，麻醉機在患者左下肢外側，足側依次為吸引器、電外科設備、動力系統。備用器械臺在植入腦電極后改為全麻術式時使用，擺放于手術床尾。此手術涉及儀器設備復雜，導線繁冗，人員廣，應盡可能預留多的手術操作空間及ROSA機器人操作空間。

2.2.1.2 體位擺放 患者進入手術室后與手術醫生和麻醉醫生共同核對患者信息和手術部位[6]，為患者安置沙灘椅位。因手術時間較長，沙灘椅位不僅可最大程度滿足患者舒適度，防止患者術中因疲勞而隨意更換體位，且能保證手術切口在最高處，防止腦組織移位過多，便于病灶定位。協助患者上移使臀部置于手術床板上1/3與中1/3連接處，再平移使患者肩與手術床床沿平行，背板抬起使上身傾斜30～40°，床的上1/3與中1/3形成夾角，髖部屈曲90～100°，手術床的腿板向下移20°左右，使床的中1/3和下1/3形成夾角，膝關節屈曲20～30°[7]。臀部位于最低點。患者雙上肢自然屈曲置于胸腹部，擺放時需要特別注意患者和各種管道的位置，避免管路打折受壓。膝上5 cm處使用約束帶固定，松緊以容納一指為宜。在雙腘窩處墊軟枕可使髖、膝部適當屈曲，以減輕對大血管神經的牽拉。

2.2.1.3 體位復位 安放脈沖植入器時需恢復手術床水平位。巡回護士輕柔緩慢調節手術床遙控器，嚴密監測患者的血壓及血氧變化。避免因體位改變引起腦血管灌注不足。手術床復位后，手術組成員共同輕柔抬起患者身體并拉平床單位，使患者骶尾部和背部的剪切力完全消除。患者足跟安放啫喱墊，注意患者頭架固定位置，保持頸部功能位，不可扭曲和過度伸展頭部。

2.2.1.4 心理護理 患者是在清醒狀態下完成開顱及靶點測試等操作。緊張、焦慮及長時間的制動極易造成患者的疲勞與躁動，表現為術中不停詢問手術進展，并不斷挪動軀體無法保持體位。患者入室后，巡回護士盡可能的守護在患者身邊，給予關懷和安撫。音樂療法通過聽覺和神經間的聯結使受干預者產生相關聯想畫面，可調節機體神經及內分泌功能達到舒緩患者身心的作用，尤其柔和優美的音樂對緩解手術患者緊張焦慮的情緒效果更佳[8]。巡回護士根據患者喜好播放柔和的音樂曲目，并指導患者結合腹式呼吸，將注意力集中在音樂旋律上。術中通過握手等身體接觸及言語鼓勵等方式為患者提供心理支持。經過上述干預后患者情緒趨于平穩，忍耐力與配合度明顯提高。

2.2.1.5 術中體溫護理 手術醫生在進行電刺激評估及肢體測試時需掀開被子，加上長時間手術、患者情緒緊張等因素可導致患者低體溫，因此術中采用加溫毯保溫措施。測試時上、下軀干交替蓋被，縮短軀干暴露時間。

2.2.2 洗手護士配合

2.2.2.1 消毒鋪單 建立無菌區域，舍棄以往鋪單架，改為專用鋪單架。專用鋪單架上有可插入手術床床頭兩側的固定支架。將鋪單架固定在手術床頭部兩側的軌道，上端向手術床兩側外展伸延。頭部常規鋪單后，沿鋪單架懸掛無菌透明隔簾，形成醫生與患者的透明隔離區域，清晰的暴露患者肢體情況。定位測試時方便手術醫生隨時關注患者變化，精準快速定位，縮短手術時間。同時為護患交流和術中患者癥狀評估提供方便。

2.2.2.2 手術步驟 手術前在患者頭部安裝顱骨釘MARK點后行頭CT檢查，將CT數據導入ROSA手術機器人與術前MRI定位像融合，固定患者頭部與ROSA機器人，行MARK點注冊，根據靶點確定手術路徑。以ROSA機器人確定的入點為中心分別標記兩側各長約4～5 cm的弧形手術切口，14號開顱鉆鉆孔，安裝顱骨鎖，再次行MARK點注冊，重新入點于硬腦膜上的位置。切開硬腦膜，電凝止血腦組織表面，之后按照手術步驟進行操作。①電極外套管的植入：套管針及針芯鹽水濕潤后，洗手護士檢查微電極內針芯是否完整、是否彎曲，確認無誤后雙手持微電極兩端輕柔傳遞，手術醫生捏取中部，使用電動微型推入器械植入左側微電極。微電極植入時使手術室保持絕對安靜，將手術床遙控器電源關閉，無影燈等設備儀器的電磁干擾盡數消除。②術中MER定位和測試：插入微電極后進行電生理測試，從靶上10 mm開始，每1 mm記錄1次電信號，根據電生理測試結果確定電極最終植入位置。③插入植入電極和宏刺激：拔除微電極，利用微型推進器根據確認的靶點深度植入刺激電極，并進行宏刺激。刺激時詢問患者有無頭暈、閃光刺激、感覺異常等不良反應，并囑患者做對側肢體活動，評估電刺激對患者癥狀改善的效果和不良反應。④電極的固定：移除電極內導絲前使用配套的電極固定鎖固定電極，需洗手護士右手持裝有固定螺絲的改錐傳遞給術者，左手持彎盤于改錐下方防止螺絲掉落無菌區外，術者將固定鎖基座固定于顱骨表面，后使用套有硅膠套的蚊鉗（保護鉗）于固定鎖處夾住電極，注意保護鉗應貼緊基座后稍用力夾緊，再抽出電極導絲。電極固定在固定鎖的卡槽中蓋上蓋帽，過程中嚴格原位操作，最大限度地保證植入電極不發生移位。按上述程序完成左右兩側電極植入術。最后，患者由沙灘椅位改為平臥位，局麻改為全麻，于耳后上方做頭皮切口，磨鉆磨出骨槽放置引接線接頭，右鎖骨下2 cm處切口，安放脈沖發生器，測試正常，關閉所有手術切口。

2.2.2.3 無菌技術 熟練掌握各種器械的名稱及使用方法和特點。植入的腦電極屬精密貴重物品，將其放在專用容器內妥善保管，避免損傷及污染，傳遞時輕拿輕放，切勿打折。熟悉解剖和手術步驟，提前調試相關儀器、動力使用是否正常運轉；快速準確傳遞，提高手術配合度，保證手術醫生專注于手術野，縮短手術時間。術中監督手術組人員，避免過多走動，嚴格執行無菌技術操作，并對手術組輔助人員進行嚴格無菌管控，避免術后感染。

3 小結

ROSA機器人的應用不僅給神經外科帶來了全新的微創外科理念，更打破了傳統意義上的手術護理配合模式，給手術室護理工作帶來了新的挑戰。腦電極植入手術的大部分手術過程都是在局部麻醉下進行的，整個手術過程極大地考驗著患者心理的承受能力。巡回護士術前通過實施專科化的術前訪視做好患者術前評估與術中電生理測試配合指導；術中設計好器械臺、機器人、麻醉機以及電生理檢測儀的位置擺放，保證手術空間布局合理；術中做好患者心理護理，保證患者在清醒狀態下能夠平穩配合手術。洗手護士熟悉ROSA機器人手術步驟，配合手術醫生及時準確傳遞手術器械，做到手法輕柔并雙手傳遞；做好微電極等機器人相關設備的檢查與更換以及各種小零件數目的反復清點確認；正確使用儀器設備并做好保養與維護。在本例手術中，醫護人員在各個環節中緊密配合，保證了手術的順利完成。