1例氣管異物排除肺癌的護理體會

白麗娜

（山西省腫瘤醫院放胸一病區，山西 太原 030013）

支氣管異物不僅多見于兒童，老年患者也比較常見，有文獻報道60 歲以上老年患者占所有成人支氣管異物的58．5%～61．5%[1-2]。老年人由于會厭功能減退，咳嗽反射能力弱，進食過快或進食時注意力不集中就更容易發生支氣管異物。異物吸入后可出現嗆咳、胸悶、氣急等癥狀，但部分老年人當時可以無任何癥狀，但異物長期滯留在支氣管內，引起氣道內分泌物引流不暢，肺部感染容易反復發作。纖支鏡檢查創傷小、成本低、鏡下往往能直接窺見異物，并且鉗取支氣管異物成功率高，故纖支鏡檢查是目前診治支氣管異物的重要手段[3]。我科以收治胸部腫瘤患者接受放化療為主，診療過程中并非每位患者入院時診斷就很明確，任何疾病的治療都必須從嚴謹正確的診斷開始，我們需要打破思維定勢和長期工作的習慣，時刻保持思維敏銳和頭腦清醒，避免臨床工作中的誤診，漏診。現就我科收治一例氣管異物患者診斷治療體會介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者秦某，男，65 歲，漢族，主因："刺激性咳嗽伴咳痰17個月有余"有高血壓病史，尿路結石術后。患者于2019年10月份國慶期間和家人發生爭執，將帶骨雞肉不慎嗆入，遂出現了頻繁的刺激性咳嗽，自行不規律服用甘草片，復方氨茶堿，鹽白菜等藥。一個月后去了應縣同濟醫院（私立醫院）輸了七天頭孢類藥物、甲硝唑等其他藥物(不詳)后好轉。于2019年12月7 號在四川一所醫院行結石手術。 2020年2月乘飛機回朔州應縣又出現咳嗽，拍胸片提示支氣管炎，喝二十余幅湯藥未愈，6月份去北京某中醫院，服14 副湯藥后略有好轉。2020年8月晨起咳嗽明顯，期間往返于四川與應縣后感冒，輸消炎藥物七天后好轉。2020年12月6日回四川后咳嗽加重，自行口服阿莫西林三日，四川某醫院診斷為：慢性阻塞性肺病。給于輸液：0.9%NS100ml，頭孢噻污鈉3g；5%GS100ml，甲潑尼龍40mg；0.9NS100ml，多索茶堿0.2 每日一次靜脈輸液治療。2020年12月26日回到應縣感冒經診所先注射藥物3日（藥物不詳）后輸液六日，咳嗽癥狀加重不能平臥，2021年1月22日前往大同三院輸液五日后有所好轉，入院后氣管鏡示：主支氣管白色壞死物附著，考慮"左肺中央型肺癌" 為求進一步治療于2021年1月29 號就診于我院我科。患者回憶："天陰下雨時咳嗽會加重"在六七次復發過程中，通常T≥38.5℃而＜39℃，用藥后體溫會降至正常。此次入院患者精神食欲較好，主訴："刺激性咳嗽，咳黃白色粘痰、稠厚，無發熱"，檢查氣管鏡回報：左肺主氣管近上下葉開口可見黃白色片狀異物，質硬周壁肉芽樣腫物，質軟，觸之易出血，右肺未見異常。PET-CT 結果回報：左肺總支氣管近上下葉開口處異物形成伴遠端阻塞性肺炎等。病理回報：左肺活檢粘膜慢性炎癥，周圍見大片菌團。痰中未找見癌細胞。遵醫囑給于生理鹽水和乙酰半胱氨酸0.3，一日兩次霧化吸入；0.9%NS250ml，康艾60ml；0.9%NS100ml，頭孢哌酮鈉2g，一日兩次輸液。檢驗科回報：WBC8.0×109/L，Hb128g/L。PLT406×109/L，D 二聚體235ng/ml，血糖7.08mmol/L。與2021年2月5日患者及家屬要求轉至太鋼醫院繼續治療。以下為微信回訪內容：2月7日利用冷凍切除部分肉芽組織，同時給予左主支氣管球囊擴張（波士頓科學，8mm-9mm-10mm），經擴張后左主支氣管較前有所擴張，可見左主支氣管末端存在一骨性異物，利用異物鉗取出骨性異物。取出異物后，左主支氣管可見大量濃痰溢出，給充分吸引，吸引后給予左下葉生理鹽水灌洗并送檢灌洗液做細菌學檢查，術后左主支氣管末端雖因粘膜腫脹肉芽增生而狹窄，但較術前明顯好轉，過程順利，術畢患者安返病房，禁飲食6 小時。病理診斷：組織粘膜慢性炎，另見少許炎性滲出物。2月9日復查氣管鏡左肺上葉管腔通暢，粘膜充血，左肺下葉因肉芽增生而導致管腔狹窄，但氣管鏡(P290)可輕松進入左肺下葉，左肺下葉可見大量白色濃痰，給予充分吸引，安返病房，禁食水2 小時。電話隨訪建議患者一個月后復查胸部CT 排除腫瘤的可能性。

2 護理

2.1 一般護理

患者入院時常規評估、詢問病史、體檢、生命體征測量入院宣教等。責任護士巡視病室觀察到患者咳嗽劇烈，痰量多黃白色粘痰、稠厚，食欲較好，無發熱等其它特殊不適。健康宣教多飲水，指導患者有效咳嗽，遵醫囑霧化吸入加強氣道濕化，促進痰液的排出。

2.2 心理護理

患者長期就診而診斷不明確，病程長，容易產生精神心理以及經濟負擔，長期受感冒咳嗽困擾，服湯藥和輸液打針成為家常便飯，做好心理護理和健康宣教尤為重要。就診早期鼓勵患者及家屬配合醫生認真檢查，盡早明確診斷開始有效治療。診斷較為明確以后，向患者及家屬耐心細致的講解了盡早支氣管鏡手術的必要性，告知患者術后抗炎一周左右可安心回家過年。尊重患者及家屬的選擇權，不屬于我們醫院的疾病是好事，避免了患者可能開胸大手術的痛苦，也減輕了經濟負擔，取得患者及家屬的信任，積極配合各項檢查及治療護理。

2.3 手術相關護理

患者取仰臥位，開放靜脈通道，監測生命體征，給予全身麻醉，經口插入硬質支氣管鏡，麻醉機控制通氣，經硬鏡進鏡。術中醫護密切配合，動作輕柔嫻熟，盡量縮短手術時間，避免支氣管鏡多次進出對患者氣道造成損傷。原則上根據影像學報告，依次檢查左右各級支氣管，一般先檢查健側后檢查患側。若不知道異物的確切位置時，可先檢查右側、再檢查左側。囑患者6 小時后可進食少量溫涼流質后再進食軟食。囑患者避免劇烈咳嗽，必要時給予抗炎、止血、補液等治療處理。術后嚴密觀察有無并發癥的發生(如喉痙攣、氣管水腫、氣道出血、氣胸、縱膈氣腫、感染等) 。對于鏡下見到膿性分泌物的患者，之前未使用抗生素的，術后可考慮給予抗感染治療[4]。

2.4 術后護理

在手術后密切觀察患者的病情變化狀況，做好麻醉后護理，為患者去枕，促使其保持平臥位，將患者的頸部墊高。密切觀察患者的生命體征狀況，包括呼吸、神志、面容、口唇顏色、血氧飽和度等，并注意患者出現喉痙攣、憋氣、呼吸暫停等現象。給予患者有效的吸氧與心電監護處理。保持患者的呼吸道通暢，對患者的呼吸道分泌物進行及時清除，包括痰液、嘔吐物等，以避免發生誤吸和窒息情況。由于之前異物產生的刺激，加之在手術操作過程中硬性器械產生的刺激，患者的氣管黏膜會出現一定程度的水腫，并有痰液生成，術后給予患者定時的拍背，每個1h 進行1 次，如果痰液排出困難，則及時進行吸痰處理。該患者的喉頭小腫，給予地塞米松靜脈滴注，做好相關的用藥反應觀察，必要時進行氣管插管，做好影響的護理配合。加強對患者的靜脈輸液護理，由于術后需要進行抗生素藥物等治療，針對該類患者通常選擇靜脈給藥的方式，做好相應的穿刺護理與看護，避免發生針拔出或者針帽脫落等現象。另外，加強對并發癥的預防護理，術后常見的并發癥包括喉頭水腫、皮下氣腫、氣胸、肺膿腫等，在術后的0.5～4h 之間，加強對患者的呼吸狀況觀察，注意呼吸困難與憋氣現象，密切觀察患者的心率以及血氧飽和度，遵醫囑給予患者相應藥物的治療。一旦發現患者出現氣胸，應當及時向醫生報告，同時協助醫生進行胸腔閉式引流術，在操作過程中注意嚴格執行無菌操作，并加強對患者的氣體排出情況觀察。注意患者是否出現聲嘶或者犬吠樣咳嗽等癥狀，鼓勵患者咳嗽，并對患者側背部進行輕輕拍打，以及體位引流，促使殘留的細小異物能夠隨著痰液被排出。

2.5 加強健康教育

氣管異物主要因為人為因素造成，加強對患者與家屬的預防教育。告知氣管異物發生的危害、常見的造成氣管異物的行為與預防措施、發生后的急救措施。指導患者與家屬，在進食過程中應當集中注意力，進食中應盡量不說話，細嚼慢咽，尤其在吃帶刺或者帶骨的食物時，應當仔細剔出其中的刺或骨。

2.6 舒適護理

患者在術后由于異物以及手術操作造成的不適感，會嚴重影響患者的情緒與配合程度。加強對患者的舒適護理十分必要。幫助患者維護病室環境的干凈與舒適，播放舒緩的輕音樂幫助患者放松身心。知道家屬多陪伴患者，多與患者聊天等，提升其身心舒適度。

3 討論

①病史隱匿思想麻痹的成人支氣管異物容易被誤診漏診，新冠疫情原因就醫受到一定程度影響，檢查不徹底不到位，為緩解癥狀患者多次自行服用藥物，癥狀忽輕忽重，沒能早診斷以至于延誤了病情②抗生素和中藥湯劑應用缺乏有效管理，掩蓋了病情，患者及家屬未引起足夠重視。③吸入的異物長期刺激肺部發生變化給診斷帶來了困難，思維定勢和工作習慣干擾到了醫生診斷疾病，專科醫院的醫護應不斷提高診療技術和鑒別診斷的能力，治療護理過程要實事求是，始終抱著科學懷疑的態度服務于每位患者。④醫護加強合作，及時溝通患者的病情變化，患者不吸煙不喝酒，長期務農無特殊接觸史，無癌癥家族史，不具備其他癌癥患者的臨床特點，在疾病的診斷中不要放過任何蛛絲馬跡。⑤做好健康宣教養成良好的飲食生活習慣，食不言寢不語，遇到意外吸入食物時盡早就醫，減輕痛苦，降低就醫成本。⑥做好并發癥預防護理，避免并發癥的出現影響患者的康復進程，做好舒適護理，幫患者放松身心，提高身心舒適度，促進其康復，縮短住院時間，減少住院費用，減輕經濟壓力。⑦支氣管鏡是診斷治療的重要手段，其方法簡單易行，痛苦少費用低成功率高并發癥少，患者容易接受，是首選的診療方法，診療過程中尊重患者及家屬的選擇權，做好特殊病例的追蹤隨訪記錄，不斷總結工作經驗，避免漏診、誤診，始終堅持科學嚴謹的作風為每一位患者的健康保駕護航。