以再障骨髓象為形態(tài)學表現(xiàn)的Evans 綜合征1 例

馬瑞琪，趙秀華，薛 鋒，吳 濤，劉麗超，張 茜

作者單位：730000 蘭州，解放軍940 醫(yī)院血液科（馬瑞琪，薛 鋒，吳 濤，劉麗超，張 茜）；西部戰(zhàn)區(qū)疾病預防控制中心（趙秀華）；甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（馬瑞琪）

病例男，30 歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚出血點伴間斷鼻衄20 d，加重2 d”于 2020 年3 月入院。患者緣于2020 年2 月底無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在出血點，伴間斷鼻衄，活動后出現(xiàn)心慌、氣短，不能從事原來勞動量的體力勞動，當時未予重視，未行相關(guān)治療。3 月10 日上述癥狀加重，就診于血液科門診，化驗血常規(guī)提示白細胞計數(shù)（WBC）2.64×109/L、血紅蛋白（HB）85 g/L、紅細胞平均體積（MCV）102.8fL、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）35.2 Pg、血小板計數(shù)（PLT)1×109/L；肝功提示總膽紅素（TB）32.7 μmol/L、直接紅素（DIBL）9.5 μmol/L、間接膽紅素（IBIL）23.2 μmol/L。門診遂以“全血細胞減少”收住入院。

入院查體：意識清楚，精神欠佳，飲食及睡眠差，瞼結(jié)膜及甲床蒼白，全身皮膚黏膜可見大量出血點，難以行走，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部未見充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，口腔黏膜未見潰瘍 ，胸骨無壓痛。 雙肺呼吸音粗，心腹未查及明顯陽性體征，雙下肢無水腫。

化驗檢查: 血常規(guī)提示 WBC 1.66×109/L、HB 85 g/L、MCV 103.4 fL、MCH 35.5 pg、PLT 2×109/L；貧血 3 項示葉酸8.5 ng/ml、鐵蛋白（SF）308.5 μg/L、維生素 B12223.0 pmol/L。血凝六項示纖維蛋白原（Fib）4.89 g/L、D-二聚體 3.09 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）10.30 μg/ml； 生化全項示乳酸脫氫 酶 （LDH）253 IU/L、TB 31.90 μmol/L、DIBL11.30 μmol/L、IBIL 20.60 μmol/L； 免疫全項示免疫球蛋白 IgM 19.0 mg/dl、C-反應蛋白（CRP）8.510 mg/dl；尿常規(guī)示酮體(+)。 外周血細胞形態(tài)示中性分葉核70%，成熟淋巴細胞 16%，成熟單核細胞14%。自身抗體組合(-),Coombs 試驗(+)。骨穿提示:骨髓有核細胞增生減低，粒∶紅=1.7∶1，粒系增生，可見中幼粒以下階段，以成熟細胞增生為主，形態(tài)染色無異常。紅系增生，晚幼紅比例增高，成熟紅細胞形態(tài)染色基本正常。淋巴細胞比例偏高，形態(tài)正常。巨核細胞未見 ，血小板少見。全片觀察見一處骨髓小粒，小粒空虛，內(nèi)細胞缺如。再障不排除。 骨髓活檢：骨髓造血組織增生減低(約30%)，脂肪組織增生。粒系減少，紅系以中晚幼紅細胞為主。巨核細胞少見，淋巴細胞散在可見。 網(wǎng)狀纖維染色(MF-0 級)。 CD55/CD59、FLAER 均陰性。網(wǎng)織紅細胞：7.94%。免疫分型:未見明顯異常免疫表型的原始幼稚細胞，未見發(fā)育異常的淋巴細胞；粒細胞及單核細胞發(fā)育模式大致正常。染色體核型：46，XY[20]。 治療：根據(jù)患者病史及各項實驗室檢查化驗，入院診斷為:免疫相關(guān)血細胞減少癥1.1 Evans 綜合征。 入院后積極給予靜注人免疫球蛋白（山東泰邦生物制品有限公司，批號：S20013001）20 g，1 次/d、醋酸潑尼松片（山東魯抗醫(yī)藥集團，批號：H20033023）25 mg，2 次/d、卡洛磺鈉注射液（重慶迪康長江制藥有限公司，批號：H20052472）100 ml，1/12 h 等對癥支持治療 2 w ， 復查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 2.62×109/L，HB 105g/L，PLT 50×109/L。 出院 3 月后復查血常規(guī)恢復正常，此后定期門診隨訪。

討論Evans 綜合征（Evans syndrome，ES）是在缺乏潛在病因的情況下，由自身抗體導致血小板功能障礙和紅細胞損傷[1]，其同時或連續(xù)發(fā)生自身免疫性血小板減少癥（ITP）和直接抗人球蛋白試驗（DAT）陽性。 ES 是一種排除性診斷，診斷時應排除其他引起免疫性細胞減少的疾病如自身免疫性淋巴增生綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgA 缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征等。 ES 病史特點是慢性和復發(fā)的過程，需要免疫抑制治療[2]。實驗室診斷需要完善血細胞計數(shù)和外周血檢查[3-4]，IBIL 和 LDH 的升高，DAT 試驗陽性證實了正在進行的免疫溶血[5]，其他檢測包括血小板的抗體（PA-IgG），約 35%為陽性，其中大多數(shù)是抗Ⅱb~Ⅲa 型。 同時部分患者可以檢測到抗粒細胞抗體[6]，但對于缺乏這些抗體的患者并不排除嗜中性白細胞受累，必須考慮使用其他抗體來鑒定與ES 相關(guān)的主要自身免疫疾病。 與其他自身免疫性血細胞減少癥一樣，目前尚無明確的循證治療方法，而類固醇是一線治療，在患者發(fā)生嚴重的ITP 時，靜脈注射免疫球蛋白可挽救生命。 難治性ES 的二線治療包括利妥昔單抗，莫非替考爾霉酚酸酯，環(huán)孢素，長春新堿，硫唑嘌呤，西羅莫司和血小板生成素受體激動劑。 在對免疫抑制劑無反應的情況下，造血干細胞移植也是有效的治療方式[7]。本例患者以再障骨髓象為形態(tài)學表現(xiàn)，骨髓穿刺及骨髓活檢均提示為再生障礙性貧血，但檢查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞增高，并伴有總膽紅素及間接膽紅素增高。 對于不符合已知可發(fā)生全血細胞減少的相關(guān)疾病診斷標準時，但對皮質(zhì)類固醇、 大劑量免疫球蛋白和利妥昔單抗治療反應良好，同時考慮有免疫系統(tǒng)參與發(fā)病的此類疾病稱為免疫相關(guān)性血細胞減少癥[8-9]。 因此，對于以再障骨髓象為形態(tài)學表現(xiàn)的ES 患者，在完善骨髓穿刺以及骨髓活檢檢查的同時應結(jié)合其他相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果及病例特點進行全面分析和綜合判斷，排除其他造血疾病如骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化等疾病，積極給予相關(guān)免疫治療，以免誤診，導致患者服用不必要的藥物如環(huán)孢素等免疫抑制劑引起臟器功能損害，同時亦加重患者心理及經(jīng)濟負擔。