腦梗死復發患者ANCA 陽性1 例

牛穎穎，郭亞平，劉 欣，崔京京，李 欣

作者單位：067000 河北承德，承德醫學院研究生院（牛穎穎，李 欣）；保定市第一中心醫院檢驗科（郭亞平，劉 欣，崔京京）

病例女，39 歲，主因突發言語不利、左側肢體無力5 h入院。 BP 140/90 mmHg，專科檢查：嗜睡，雙眼右側凝視，示齒口角右斜，伸舌左偏，左側鼻唇溝變淺、左側肢體肌力下降、痛覺減退且Babinski 征陽性，共濟試驗無法配合。既往高血壓病史3 年，口服藥物治療，血壓控制可；腦梗死病史 1 年，無明顯后遺癥狀。 化驗：血白細胞（WBC）11.21×109/L↑, 中性細胞數 （NEUT）9.81×109/L↑， 淋巴細胞數（LYMPH）1.05×109/L↓。 頭顱 CT 示右側側腦室前角旁腔隙灶，腦室系統稍擴張，部分腦溝、裂稍增寬加深，未見出血性病變，考慮為腦梗死，患者發病時間短，無明顯溶栓禁忌， 按照0.9 mg/kg 給予注射阿替普酶49.5 mg 靜脈溶栓治療（4.95 毫克靜推，余量靜脈泵入），入院到溶栓40 min，溶栓后以腦梗死收治入院。

為進一步診治完善化驗檢查，C- 反應蛋白（CRP）59 mg/L↑,血沉（ESR）31 mm/h↑，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：+++，核型為核周型。 頭顱核磁示右側大腦半球梗塞，右側大腦中動脈及其分支未見明確顯示，腦動脈硬化改變，綜合化驗檢查結果，初診為：（1）大面積腦梗死；（2）陳舊性腦梗死；（3）高血壓病，給予抗血小板、改善循環、控制血壓、營養神經等綜合治療，病情好轉后出院。

討論ANCA 是因機體免疫系統異常而產生的免疫球蛋白，主要針對中性粒細胞及單核細胞中溶酶體酶[1]，產生后可造成血管壁變性壞死，形成的血管炎可影響器官的正常功能。 在 ANCA 相關性血管炎（ANCA-associated vasculitis,AAV）確診人群中ANCA 陽性率約70%，且在確診前數年抗體已產生，故ANCA 對疾病有預測價值[2-3]。

AAV 屬于自身免疫病，常多臟器多系統同時受累 ，泌尿、呼吸、耳鼻喉和神經系統多累及[4]。AAV 累及腦部血管發生炎性及肉芽腫病變時臨床表現多樣， 如缺血性梗塞、腦出血、腦病[5]。 目前我國專家認為ANCA 強陽性應高度懷疑AAV，陰性時應完善組織活檢[6-7]，歐美2017 年修訂的ANCA 相關血管炎診療指南十分重視ANCA 對AAV的確診價值， 如僅核型為核周型或ANCA 靶抗原為髓過氧化物酶單項的分值已達到顯微鏡下血管炎的診斷分值，很大程度上降低了漏診率，利于疾病早期診斷[8]。

本例患者ANCA 陽性、核周型，根據歐美診療指南可確診為 AAV， 檢驗指標 WBC、CRP、ESR、NEUT↑，LYMPH↓，中性粒細胞與淋巴細胞比例(NLR)↑，結合臨床表現，暫不考慮非血管炎性結締組織病，高度懷疑AAV 且在活動期。該患者腦梗死發病年齡偏小，平時血壓控制尚可，未發現明確的危險因素，本次無明顯誘因腦梗死復發，考慮為單純腦血管病變所致可能性較小，結合實驗室檢查結果，該患者本次腦梗死復發極有可能由AAV 所致腦血管炎引起。

AAV 標準療法包括誘導期、維持期、強化期，免疫抑制劑在病程早期療效較好，晚期使用常出現各種并發癥且病情反復、難以痊愈。已有研究證實AAV 個性化治療方案較標準化療法更具先進性，根據患者ANCA 血清型、病情活動性及嚴重程度、是否首次發病等情況決定藥物種類及劑量，這可大幅降低并發癥的發生，并減少復發，有學者建議采用個性化治療方案[9-10]。

目前AAV 確診率較低，漏診誤診嚴重。 通過本病例的報道可提高臨床對AAV 診斷、治療方面的重視，對疑似病例結合臨床癥狀及實驗室檢查、 活檢結果并借鑒歐美診斷標準，采用個性化治療方案，提高療效，減少復發。