左心耳封堵術常見并發癥及其防治

李亞會 黃從新，2

(1.武漢大學人民醫院心血管內科，湖北 武漢 430060； 2.武漢大學心血管病研究所 心血管病湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430060)

心房顫動(房顫)是世界上最常見的心律失常。房顫對患者生活質量、心力衰竭及血栓栓塞性卒中風險和全因死亡率有顯著影響。由房顫引起的腦卒中的比例從50～59歲的1.5%突然增加到80～89歲的23.5%。大量文獻表明，91%～100%的非瓣膜性房顫患者血栓形成于左心耳[1]。房顫的治療對心臟病學和電生理學專家已成為一個真正的挑戰。雖然口服抗凝血藥是目前房顫預防腦卒中的標準方案，但由于出血風險、依從性和成本等各種原因，尤其是老年房顫患者服用抗凝血藥依從性較差[2]，仍有50%的患者被認為不適合使用口服抗凝血藥[3]。對于有出血高風險或不能耐受口服抗凝血藥的房顫患者，左心耳封堵術(left atrial appendage closure，LAAC)是降低血栓栓塞事件風險的替代療法[4]。2019年AHA房顫患者管理指南[5]和2020年ESC房顫診斷和管理指南[6]明確指出，LAAC尤其適用于有高危卒中風險且有長期抗凝治療禁忌證的非瓣膜性房顫患者(推薦等級Ⅱb)。歐洲一家大型注冊中心報道了封堵器高的植入成功率(98.5%)，30 d內可接受的手術相關并發癥發生率為4%[7]。然而，植入過程中可能會導致嚴重的并發癥，并且器械相關血栓形成可能不是一個良性的發現[8]。

1 心包積液和心臟壓塞

心包積液是LAAC中最常見的并發癥[3，9-10]，積液量大時可致心臟壓塞，需緊急行心包穿刺引流，必要時應及時切開心包減壓或開胸修補[11]。美國全國性回顧性隊列研究顯示，心包積液和心臟壓塞的概率分別為2.9%和0.5%左右[3]。

發生心包積液和心臟壓塞并發癥的原因與LAAC操作和封堵器有關，包括：(1)房間隔穿刺時刺破心房或主動脈根部；(2)導絲或導管操作不當刺破左心房或心耳；(3)封堵器放置過程中操作不當導致前端刺破心耳；(4)封堵器牽拉或回收過程中用力過猛撕裂或劃破心耳[12]。在LAAC中，動作要輕柔緩慢，過程要謹慎細心。

急性心臟壓塞病情兇險，術者要能識別其最早和最微妙的跡象和癥狀。行經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查明確診斷后，首先應立即行心包穿刺引流；若出血量較大和較快時，需置入豬尾導管持續心包引流，同時作靜脈自體血回輸。以上措施仍無改善時，應在保持引流的基礎上盡早行外科心包切開引流術并修補破口。

2 封堵器脫落

封堵器脫落是LAAC最嚴重的并發癥之一，多發生在圍手術期內[12]。已有研究報道，器械脫落致栓塞的概率約0.24%[13]。封堵器釋放后可從左心耳封堵處移位至左心房、左心室和主動脈，可能與封堵器選擇不當、左心耳過大、封堵器放置太靠外和封堵器預裝不穩固有關。封堵器脫落至胸主動脈或腹主動脈時臨床上可無任何表現，但可在TTE檢查時發現。封堵器脫落至左心房或左心室內可引起二尖瓣功能障礙或左心室流出道梗阻，癥狀表現為心悸和胸悶等，嚴重者出現室性心律失常，甚至危及生命。

詳細評估左心耳大小和軸向選擇合適封堵器，確保封堵器與推送桿鏈接牢靠，嚴格遵守封堵器的釋放原則，如PASS和COST原則等，可最大限度地降低封堵器移位的發生率。

封堵器移位后能否經導管取出，取決于移位的位置及術者手術經驗。約2/3的栓塞裝置不能經皮移除，需外科手術移除[14]。封堵器移位于左心室、主動脈和左心房的概率分別為43%、43%和14%。移位至左心房和主動脈內的封堵器，大多可經導管取出；移位至左心室并固定在左心室的封堵器，建議外科開胸取出。

3 空氣栓塞

在LAAC中，空氣栓塞發生的概率為5%，但在臨床大多數情況下，它是一個隱秘的事件。空氣栓塞可能導致一些不嚴重和嚴重的事件，如短暫的冠狀動脈缺血、低血壓、腦卒中甚至死亡[15-16]。三種重要的原因可導致左心房置管過程中的空氣栓塞：(1)無意的空氣注入；(2)盡管沖洗導管或打開排氣口，但仍有空氣滯留；(3)由于大氣壓力和心臟內部壓力之間的梯度差，導致空氣的侵入。前兩種原因在很大程度上都不可預測，因此很難避免。全麻期間的鎮靜可降低左心房壓力，從而增加空氣栓塞的風險。由于鎮靜引起的上呼吸道塌陷，胸內壓進一步降低，這一情況被放大。此外，建議使用呼氣末正壓進行插管和通氣，以避免上氣道塌陷。一旦發生空氣栓塞，需患者保持仰臥，給予高壓氧治療。腦空氣栓塞多為短期性，在長期隨訪中通常不會有后遺癥[16]。

4 血栓形成

術中在封堵器表面和左心房內出現血栓常見原因包括：(1)術前未抗凝或抗凝不充分；(2)術中導管和導絲肝素化鹽水沖洗不夠；(2)手術時間過長，疏于活化凝血時間監測和補充肝素不及時；(3)患者高凝體質或存在肝素抵抗；(4)術前或術中左心房/左心耳內血栓未及時發現。因此，在將封堵器送入左心房前，活化凝血時間必須達到250 s以上，且每20分鐘需監測1次；若術中發現左心耳或心腔內血栓形成，立即停止手術，隨訪活化凝血時間，必要時增加肝素。

在左心耳關閉后的隨訪中可能發現封堵器上有血栓形成，既往研究中其發生率為2.0%～7.2%[8，17-18]。封堵器相關血栓(device related thrombus，DRT)是LAAC治療的致命弱點，此時卒中和系統性栓塞的風險增加3倍[18]。Boersma等[19]的研究顯示，大部分(2.5%)DRT為非流動的層狀血栓，部分(1.1%)為流動的帶蒂血栓，少數(0.5%)無特殊形態。在目前的登記中，DRT發生率差異很大，這可能是由于不同的樣本量，對DRT的定義缺乏共識，報告的偏倚，不同的成像方法及隨訪頻率等引起[8]。

DRT的風險可通過封堵器內皮化來減輕，然而，這一過程很難評估，并隨血流動力學變化而變化。DRT的預測因素包括先前短暫性腦缺血發作或腦卒中、永久性房顫、較大的左心耳直徑和心力衰竭。對于高風險患者，修改LAAC后抗凝策略是否可降低DRT的發生率，目前尚不清楚。口服抗凝血藥治療DRT的理想選擇和治療時間窗仍未知。國內專家共識推薦對DRT患者須加強使用抗凝血藥至少6周。

5 封堵器殘余分流

封堵器殘余分流(peri-device leak，PDL)是LAAC的一個重要限制。PDL發生的可能因素包括閉合裝置尺寸過小或過大，裝置錯位或移位，閉合裝置植入淺(離軸)，左心耳開口高度橢圓化，內皮化不完全[20-21]。既往報告的PDL發生率為0%～63%，這取決于LAAC設備的類型以及監測的頻率和方式[22]。PDL直徑>5 mm通常被用于定義不完全LAAC，它的發生率很低。相反，PDL直徑<5 mm通常不認為是封堵失敗，盡管它的發生率較高[23]。在LAAC失敗的患者和那些有PDL的患者中，血栓栓塞事件的風險更高，即使PDL直徑<5 mm也被證明是如此[24-25]。Mohanty等[25]對PDL患者的隨訪過程中，在6個月時經食管超聲心動圖發現，32%的PDL已自行完全閉塞，另有25.9%的PDL出現了不完全的自發性閉塞。

既往PDL發生率報告數據中的矛盾暴露了成像方式的局限性和適當的封堵器尺寸的重要性。術者借助經TTE和CT掃描獲得足夠的左心耳解剖成像，進而選擇合適型號的封堵器，可把PDL發生率降到最低。

隨著房顫患者卒中預防領域的不斷發展，需繼續深入了解如何最好地處理術后殘余漏。在此之前，建議繼續TTE監測和臨時開始抗凝治療。識別PDL，并采用最佳抗凝策略(在無禁忌證的情況下)或再次經皮封堵治療PDL，以降低患者血栓栓塞事件的風險，這非常重要。

Della Rocca等[24]的最新研究發現，不理想的LAAC導致的PDL可用心型隔膜封堵器有效地封堵，同時心型隔膜封堵器封堵左心耳是安全的，無圍手術期和術后并發癥、器械脫出或栓塞。此外，對于左心耳解剖結構不符合常規封堵器最小解剖標準的患者，該裝置可能是常規封堵器植入的安全替代品。Horton等報道了首個使用血管內線圈的經導管PDL閉塞的可行性隊列研究，該研究發現：(1)可拆卸線圈封閉PDL是安全的，且與設備和操作相關的并發癥發生率很低;(2)左心耳纏繞術可使90%以上的患者完全或幾乎完全關閉PDL，總PDL大小減少約93%;(3)隨訪期間未見器械相關血栓形成、線圈遷移和栓塞[26]。

6 血管并發癥

與股靜脈相關的血管并發癥包括穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、深靜脈血栓和感染，有薈萃分析顯示其發生率為8.6%[21]。超聲引導下的靜脈穿刺是目前常用的穿刺方法，與觸診引導穿刺相比，超聲引導下的靜脈穿刺中，大大小小的血管并發癥發生率都較低。手術后，靜脈通道的閉合通常采用8字形縫合和直接加壓。另一種選擇是使用基于縫線的血管閉合裝置，有報道稱，與單獨手動壓迫相比，該方法可顯著地減少長時間臥床休息的患者數量和降低血腫發生的頻率[27]。動脈穿刺在LAAC程序中是不需要的，應避免。部分股動脈假性動脈瘤或股動靜脈瘺通過局部壓迫血管閉合破口不成功，需置入覆膜支架或外科手術修補破口。

7 小結

眾多臨床試驗表明，LAAC預防房顫患者發生腦卒中是可行的，LAAC具有操作簡便易行、創傷小和成功率高等眾多優點，有望在臨床上廣泛應用[28]。從事LAAC的相關醫務人員應能早期識別其主要的相關并發癥，如心包積液/心臟壓塞、空氣栓塞、腦卒中和器械栓塞，并掌握相應的治療方法，包括器械回收技能[29]。相信隨著器械的不斷改進、術者經驗的積累和操作的規范化，在可預見的未來，LAAC圍手術期及術后并發癥的發生率會明顯降低，LAAC指南推薦級別會不斷提高，LAAC最終將改善更多患者的預后。