自擬利濕逐瘀湯對膝關節置換術后患者下肢深靜脈血栓形成及血清炎癥因子的影響

張園園，柏 赟，孫光權*，陳曉青

0 引言

膝關節置換術是一類常見骨科手術，隨著現代人口老齡化、創傷及其他危險因素的增多，人們對生活質量提出了更高要求，為糾正變形，緩解關節僵硬及腫脹癥狀，行膝關節置換術的人數顯著上升。有報道，我國每年膝關節置換術達40萬例，以老年人居多，經全膝關節置換術后多數患者的疼痛可緩解甚至完全消失，關節功能及變形也完全改善[1]。然而，膝關節置換術后可能出現多種并發癥，在機體應激反應、炎癥及高凝狀態影響下，約40%以上會出現下肢深靜脈血栓(Deep-vein thrombosis,DVT)，與患者早期康復及預后密切相關[2]。針對下肢DVT,臨床上多采用低分子肝素或利伐沙班，以起到一定的預防作用，但部分患者存在出血風險。近年來，中醫在骨科術后的應用較多，并取得了一定進展，術后患者素體氣血虛損，臟腑功能失調，又遭受金刃所傷，骨碎筋斷，氣血瘀滯于內，脈絡不暢，久則變生濕熱而發病[3]。根據中醫學“治未病”思想和術后的病機特點，治療上宜活血祛瘀、利濕消腫[4]。近年來我院自擬利濕逐瘀湯并配合經穴推拿應用于全膝關節置換術后，取得了顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 經醫學倫理委員會審查，選擇2018年1月至2019年11月我院擇期行全膝關節置換術患者68例，術前征求患者及家屬的同意，簽訂同意書，采集基本資料。其中男40例，女28例，年齡42～78歲，BMI 18.96～25.37 kg/m2。發病病因：膝骨關節炎31例，類風濕性關節炎20例，創傷性關節炎12例，其他5例。按照隨機數字表法，分為對照組(低分子肝素鈉聯合利伐沙班，33例)和觀察組(自擬利濕逐瘀湯，35例)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。入選標準：①入院后明確診斷，經臨床醫師綜合評價，擇期行全膝關節置換術，單側；②基本資料完備。排除標準：①各類急性心腦血管疾病，惡性腫瘤；②有四肢骨折，既往肢體手術史；③有消化道出血、凝血功能障礙或出血傾向；④特殊人群，有精神障礙性疾病。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法 入院行凝血四項、血尿常規、下肢靜脈彩超及心電圖檢查，評估術前存在問題，明確膝關節置換術的手術指征，由同一組醫師擇期行膝關節置換術。術后嚴密觀察生命體征，抬高患肢屈髖45°，傷口持續24 h冰袋冷敷。對照組遵醫囑合理使用抗生素，術后12 h開始，口服利伐沙班2.5 mg，每日2次。若患者疼痛劇烈，使用止痛劑，配合積極的經穴推拿治療。用拇指揉法分別刺激患肢三陰交、承山穴、太溪穴、太沖穴，再以空心掌叩擊涌泉穴，力度以患者感覺酸脹等得氣感為度，頻率為100～120次/min，持續20 min，每日1次，由專職中醫護理治療師操作。觀察組在對照組治療基礎上采用自擬利濕逐瘀湯治療。方藥組成：黃芪15 g、銀花藤20 g、車前子15 g、玄參15 g、當歸12 g、丹參10 g、川芎12 g、紅花10 g、赤芍10 g、川牛膝10 g、地龍6 g、乳香6 g、沒藥6 g。隨證加減：濕熱并重者，加蒲公英10 g、大黃10 g；氣虛血瘀重者，黃芪增量20 g、太子參10 g；濕邪為患者，加蒼術、防己。將藥物送至煎藥機煎煮，每日1劑，每次煎取400 ml，分早晚2次服用。兩組持續治療10 d，觀察病情變化。

1.3 實驗室指標 術前、術后1 d、術后3 d及術后7 d測定兩組患者血清高敏C反應蛋白(High sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、白介素-8(IL-8)、白介素-1β(IL-1β)水平，血漿D-二聚體(D-dimer,D-D)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平。

1.4 臨床觀察指標 術后10 d進行下肢血管多普勒超聲檢查，判斷下肢是否有DVT形成，觀察兩組DVT發生率。術后10 d分別測量患者大腿周徑差、小腿周徑差，大腿周徑以髕骨上緣15 cm處，小腿周徑以髕骨下緣10 cm處，由專人負責測量。

2 結果

2.1 兩組患者血清炎癥因子比較 與術前比較，對照組術后1 d、術后3 d、術后7 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β升高，觀察組術后1 d、術后3 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β升高；與對照組比較，觀察組術后1 d、術后3 d、術后7 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間血清hs-CRP、IL-8、IL-1β水平比較

2.2 兩組患者凝血功能指標比較 與術前比較，對照組術后1 d、術后3 d、術后7 d血漿D-D、Fib升高，觀察組術后1 d、術后3 d血漿D-D、Fib升高；與對照組比較，觀察組術后1 d、術后3 d、術后7 d血漿D-D、Fib較低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間血漿D-D、Fib比較

2.3 兩組患者腿周徑差比較 對照組大腿周徑差、小腿周徑差高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腿周徑差比較(cm)

2.4 并發癥觀察 術后對照組4例皮下瘀斑，2例傷口滲出，2例腫脹，7例DVT；觀察組5例皮下瘀斑，1例傷口滲出，2例DVT，兩組間上述并發癥例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

人體關節功能的完整與日常活動、肢體運動及復雜行為相關，當關節明顯活動受限或僵硬、變形時，僅通過消炎止痛、消腫或熱敷等保守治療手段，難以完全起效[5]。關節置換術是我國近年來發展迅速的手術方式，尤其是全膝關節置換術多在老年人群中實施，由于年老體弱、基礎疾病較多，我國70歲以上膝關節退行性人群的發病率高達70%，推斷膝關節置換術的需求和手術數量會迅速增加[6]。然而，術后高凝及DVT成為一項困擾骨科醫生的難題，DVT的形成與多種危險因素有關[7-8]，包括長期臥床、手術器械損傷及術后炎癥因子、應激反應，血液呈黏稠狀態，血流速度變緩，形成血栓的危險升高，一旦血栓隨血液流至肺部，形成肺栓塞，可危及生命[9]。目前，對于術后DVT以預防為主，即使經過常規抗凝治療，術后3個月內癥狀性DVT仍高達10%，約5%患者出現肺栓塞，因此需要更有效的治療方案[10]。隨著中西醫結合模式的發展，中醫對術后DVT預防有良好效果，包括經穴推拿、中藥湯劑等。《內經》中記載“經絡不通，病生于不仁，治之以按摩”，指出了經穴推拿有疏通經絡的作用。近年來，我院將經穴推拿應用于膝關節置換術后，其依據人之經絡的循行，與推拿技術相結合，激發經絡之氣，作用于病變經絡腧穴，有推動經氣運行和調節氣血之功效。另外，中藥湯劑根據辨證和整體性原則，多圍繞“瘀血”和“濕熱”來論治，更加安全有效[11]。

傳統古籍對術后DVT多有描述，早在《內經》中就有“脈道以通，血氣乃行”、“血氣不和，百病乃變化而生”這一說法，指出人之氣血運行與“百病”的關系[12]。古代醫家對DVT的病因及病機認識十分悠久，DVT患者多呈高凝狀態，類似于中醫中“瘀血”、“濕邪”等病理產物[13]，《素問·痹論》記載“在脈則血凝，凝則脈不通，血凝而不流”，《血證論》亦曰：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹”，也詳細描述了瘀血、濕邪內生與術后DVT的關系。現代中醫根據術后DVT的具體表現，認為與“脈痹”、“流注”相符合，骨科患者以高齡患者居多，素體脾胃代謝功能減弱，“氣為血之帥、血為氣之母”，氣血、水液運化失常，故氣血虧損、聚而為濕，加上金刃所傷(膝關節置換術)、術后長期臥床，氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻絡，因此骨科術后多瘀血、濕阻并重，兼有氣虛、氣滯[14-15]。近年我院根據骨科術后DVT大致相同的致病因素及癥候，采用自擬利濕逐瘀湯治療，方中黃芪益氣健脾、固表，銀花藤、車前子祛濕利濁，玄參軟堅；當歸、丹參、川芎、紅花、赤芍、川牛膝均為活血之品，“瘀血消散，則痛腫自除”、“有瘀血腫痛者、宜消瘀血”；地龍、乳香、沒藥通絡止痛，上述諸藥合用，針對術后DVT的各個病機特點，對癥施治[16]。本研究發現，加用自擬利濕逐瘀湯的預防效果較好，但兩組間術后DVT比較，差異無統計學意義，推測與納入患者數較少有關，仍需要進一步觀察。

血漿Fib、D-二聚體是常用的凝血檢測指標，與術后DVT的形成關系密切[17]。另外，越來越多證據表明，炎癥與血栓形成之間有密切的關系，在手術器械、人為操作及應激反應刺激下，各類炎癥因子分泌并相互作用，引起一系列炎癥反應，加重了血液黏稠狀態及血栓形成[18]。本研究發現，與對照組比較，觀察組術后1d、術后3d、術后7 d血清hs-CRP、IL-8、IL-1β較低，血漿D-D、Fib較低，說明自擬利濕逐瘀湯對膝關節術后炎癥及高凝狀態有一定作用，配合經穴推拿后有助于預防術后DVT。