高齡老年患者霧化吸入類藥物臨床應用情況與合理性分析

叢曉飛，陳立新，李 浩

0 引言

老年患者呼吸系統疾病的發病率較高，常見疾病有老年慢性支氣管炎、臥床后的吸入性肺炎、阻塞性肺炎及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。

霧化吸入是一種直接以呼吸道和肺為靶器官的治療呼吸系統疾病的治療手段，主要針對呼吸系統相關疾病，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優點[1]。老年呼吸系統疾病患者應用霧化吸入方法治療，可以使其依從性和準確性提高，也可以保證藥品使用的安全性，降低藥物全身應用的不良反應。臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質激素(Inhaled corticosteroid，ICS)、短效β受體激動劑(Short-acting beta 2 receptor agonist，SABA)、短效膽堿能受體拮抗劑(Short-acting muscarinic antagonist，SAMA)和黏液溶解劑等幾大類[2]。熟悉和掌握這些藥物的藥理作用及其臨床特點，是正確選擇應用霧化吸入藥物的基礎。本研究對108例高齡(≥80歲)[3]老年患者霧化吸入類藥物的使用情況及合理性進行分析，以期促進我院老年患者霧化吸入類藥物合理應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究采用回顧性分析方法，抽取我院HIS系統2019年1-12月應用霧化吸入類藥物高齡患者(≥80歲)108例。

1.2 方法 依據《霧化吸入療法合理用藥專家共識》(2019版)、治療指南、臨床診斷、循證藥學證據、藥品說明書及相關文獻，對其進行合理性分析。

1.3 統計方法 設計并建立包括疾病的診斷情況、霧化吸入類藥物使用情況、不合理用藥情況的調查表，采用Excel 2010版統計學表格分類統計與整理。

2 結果

2.1 患者基本情況 108例患者中，男58例，女50例，年齡80～95歲。

2.2 疾病診斷情況 見表1。

表1 疾病的診斷情況

2.3 霧化吸入類藥物使用情況 108例高齡患者中，單一使用藥物的占7.41%，二聯用藥占18.52%，三聯用藥占64.82%，四聯用藥占比9.26%，三聯用藥占比最高。見表2。

表2 霧化吸入類藥物使用情況

2.4 不合理用藥情況 108例患者中，不合理用藥28例(占25.93%)，其中重復用藥占10.71%，療程過長占46.43%，用藥不適宜占42.86%，療程過長占比最高。見表3。

表3 不合理用藥情況

3 討論

我院高齡患者中使用三聯霧化吸入類藥物最多占64.82%，由于患者病情較重且復雜，所以采用機制不同的藥物霧化聯合吸入，如糖皮質激素、短效β受體激動劑、短效膽堿能受體拮抗劑能更有效、迅速地改善喘息癥狀，利于痰液咳出，與《霧化吸入療法合理用藥專家共識》(2019 年版)中推薦的三聯用藥方案一致。

本研究中10.71%的患者使用吸入用硫酸沙丁胺醇溶液同時應用吸入用復方異丙托溴銨溶液(吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg和吸入用硫酸沙丁胺醇溶液3.0 mg)，兩種藥物均含有沙丁胺醇，同時應用大大增加了沙丁胺醇不良反應的發生率。沙丁胺醇是短效選擇性β2受體激動劑，起效迅速，在治療劑量下，選擇性與支氣管上的β2受體結合，由于該藥起效快，適合急性發生的氣道狹窄與阻塞。沙丁胺醇可引起可逆性的代謝改變(如血糖水平提高)及低血鉀，還可引起頭暈、頭痛、心動過速(發生率1%～10%)[2]等不良反應，在應用的3例患者中均出現不同程度的心率加快。我院患者均為身患多種基礎疾病的老年患者(如高血壓、糖尿病、心律失常及帕金森等)，故在應用時需嚴格注意藥物的重復應用。

本研究中，慢性支氣管炎急性發作的患者使用吸入用布地奈德混懸液時間過長(平均用藥時間為20.3 d)，占不合理用藥醫囑的46.43%，占比最高。《霧化吸入療法合理用藥專家共識》(2019版)指出，慢性支氣管炎急性發作的患者使用布地奈德的時間為10～14 d[2]。布地奈德是一種具有高效局部性抗炎作用的糖皮質激素，可以抑制外周血嗜酸性粒細胞(嗜酸性粒細胞可促使顆粒中的內容物釋放，進而引起組織損傷，深化炎癥)與炎癥因子合成，同時能加強溶酶體膜、內皮細胞以及平滑肌細胞的穩定性[4]，還可以通過抑制免疫反應減少抗體的合成，從而降低組胺等過敏活性介質的釋放與活性[5]，由于使免疫細胞的作用受到抑制從而減輕炎癥反應，抑制氣道重構，延緩肺功能下降，規律使用ICS可以有效改善咳嗽、氣喘等癥狀，減少喘息的發作次數，快速恢復到正常的工作、生活狀態。ICS 吸入后沉積在口咽部、喉部，可造成局部不良反應(口咽念珠菌感染、聲音嘶啞、咽喉炎、咽喉痛、支氣管痙孿咳嗽)，ICS 的全身不良反應主要為下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，造成皮膚、骨骼、代謝異常等情況。吸入激素較大量時，患肺炎的風險可能會增高，也有增加骨質疏松、血糖高等不良反應的風險。老年患者較易發生上述不良反應，故在使用ICS時應嚴格注意使用療程。

本研究中，吸入用乙酰半胱氨酸溶液與吸入用異丙托溴銨溶液用藥不適宜，分別占不合理用藥醫囑的17.86%和25.00%，對于胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者，尤其是當與其他對胃黏膜有刺激作用的藥物合用時，慎用乙酰半胱氨酸溶液[2,6]。對于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用 SAMA過程中，可能導致原患疾病的加重，注意識別并更換藥物[2]。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前體，可以直接清除氧自由基[7]，也可以調節內皮細胞和支氣管上皮細胞中某細胞因子的產生和黏附分子的表達[8]，從而改善肺組織損傷[9]。乙酰半胱氨酸可加速黏膜纖毛運動,刺激人體胃-迷走神經反射,促進痰液排出體外,霧化吸入后排痰作用顯著[10]。該藥還可分解核酸、溶解黏蛋白復合物稀釋黏液,具有強烈的溶解黏液作用[11]。此外，其可促進肺組織對抗生素的吸收、利用，提高肺部藥物濃度，進而提高治療效果[12]。異丙托溴銨是抗膽堿能藥物，是阿托品的異丙基衍生物，阻斷M1、M2、M3受體，對氣道平滑肌有高度的特異性，對心血管系統作用不明顯，尤其適合迷走神經高度活性的喘息患者。我院高齡患者所患心腦血管疾病多，患者長期服用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)，這類藥物通過抑制前列腺素的合成極易造成胃黏膜的損傷，造成消化性潰瘍的可能性也較大，加之患者為高齡，消化系統功能嚴重減退。另外，前列腺肥大是老年男性患者常見病，所以在應用上述藥物時應詳細詢問患者的病史及臨床癥狀。

霧化吸入療法可增加患者供氧,改善通氣,提升血氧飽和度,且患者舒適程度較高,霧化吸入的霧量大小可調節，液滴均勻的藥液隨著深而慢的吸氣被吸入終末支氣管及肺泡。高齡患者由于自身生理的衰退，以及所患疾病較多，在應用全身作用藥物時，會造成較嚴重的不良反應，出現不可逆的身體損害，霧化吸入可以避免作用于全身的藥物產生的不良反應。

我院老年患者年齡較大，病情較重，在應用時可能因為臨床實際情況造成用藥時間過長，因此，在用藥療程的問題上，醫師與藥師需要聯合會診，探討藥物使用時長。由于患者所患疾病較多，藥物的不良反應與疾病重疊，如3例應用沙丁胺醇的患者的心率本身較快，在重復應用沙丁胺醇后，心率均有不同程度的增加，醫師誤認為是患者所患疾病加重，加大控制心率藥物使用量，這樣不僅加重其他藥物的不良反應，而且增加了患者經濟負擔。

綜上所述，臨床醫生應遵循藥品說明書、用藥指南及專家共識等規范用藥，藥師應對霧化吸入類藥物的臨床應用進行藥學監督和干預，共同促進霧化吸入類藥物安全、有效、經濟的應用。