生理鹽水和平衡鹽溶液用于兒童膿毒性休克液體復蘇的比較研究

李素娟，劉春峰，楊 妮

0 引言

膿毒癥是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克為膿毒癥的一種表現形式。膿毒癥與膿毒性休克仍是威脅公共健康的主要問題，近年發病率逐漸上升，全球每年患膿毒癥的患者達數百萬，其中有四分之一的患者死亡。與單純的膿毒癥相比，膿毒性休克病情更為嚴重，死亡風險更高。與多發性創傷、急性心肌梗死及中風相似，在膿毒性休克發生后的最初幾小時給予快速、合理的治療可能改善預后。液體復蘇作為膿毒性休克的基礎治療，對改善預后有益。拯救膿毒癥運動國際指南推薦晶體液作為膿毒性休克患者液體復蘇的首要選擇[1]，生理鹽水由于價格低、使用方便，成為最常用的等滲晶體溶液。然而，由于生理鹽水中氯離子濃度比血漿中高50%，輸入過多可能會引起高氯血癥，并與急性腎損傷的發生[2-3]及病死率增加有關[4-5]。平衡鹽溶液，其電解質成分更接近于血漿，作為生理鹽水的替代溶液，近年來使用率逐漸增加[6]，可能克服生理鹽水的一些不足。一些觀察性研究發現，平衡鹽溶液的使用可降低急性腎損傷的發生率及腎臟替代療法的使用率，并可降低死亡的發生率[4,7-8]。然而，也有部分試驗證明，接受平衡鹽溶液治療的患者與接受生理鹽水者相比，預后無顯著差異[9-10]。

目前，生理鹽水與平衡鹽溶液用于兒童膿毒性休克液體復蘇的研究較少。本研究觀察了膿毒性休克患兒兩種不同晶體液液體復蘇的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性研究方法，選擇2018年12月至2020年2月入住我院小兒重癥監護病房(PICU)的35例膿毒性休克患兒作為研究對象。本研究已通過中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準(倫理編號2019PS318K)。

1.1.1 納入標準 ①年齡：28 d～14歲；②符合兒童膿毒性休克診斷標準[11]。

1.1.2 排除標準 ①入院時血清氯<96 mmol/L；②入院時血清鉀>6.5 mmol/L；③入PICU 24 h內死亡或自動出院。

1.2 研究方法

1.2.1 分組與液體復蘇 對于2018年12月至2019年6月確診的膿毒性休克患兒，復蘇的晶體液為生理鹽水(NS組)，對于2019年7月至2020年2月確診的膿毒性休克患兒，復蘇的晶體液為乳酸鈉林格液(LR組)。膿毒性休克患兒入組后首劑予晶體液10～20 ml/kg靜脈輸注，1 h內最高晶體液劑量為60 ml/kg。然后對患兒反復評估，根據患兒對液體復蘇的反應調整復蘇液體的輸入速度和劑量，如存在毛細血管滲漏可輸注白蛋白。研究期間治療參照國際指南進行[11-12]。

1.2.2 觀察指標 分別于液體復蘇第0、24 h檢測患兒血清離子(Na+、K+、Cl-、Ca2+)、血清肌酐值及液體復蘇前后血氣pH及乳酸值。收集患兒一般資料，包括年齡、性別、體重、機械通氣，血培養結果、第3代小兒死亡危險評分(PRISM Ⅲ)以及兒童器官功能障礙評分等。記錄休克發生后0、6、12、24 h尿量，液體復蘇所需晶液體量，膠體液量、急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)發生率、持續腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)使用率以及住院時間等指標。

死亡危險評分和兒童器官功能障礙評分以入院24 h內最差生理學指標評分。急性腎損傷定義以KDIGO分期標準：①血清肌酐值升高≥26.5 μmol/L；②血清肌酐值升高>1.5倍；③尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續時間大于6 h[13]。符合以上3條中1條即可診斷。

1.3 統計學處理 使用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)[M(P25～P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率表示，理論頻數<5或總例數<40采用Fisher確切概率法；用Logistic回歸分析法檢測AKI與離子變化值之間相關性，生存結局與晶體液選擇、危重癥評分等之間相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共1 261例患者入住PICU，排除不符合膿毒性休克診斷標準1 226例，最終35例患兒符合膿毒性休克診斷標準，排除入院24 h內死亡患者(NS組2例，LR組2例)，最終31例患兒納入分析，NS組19例，LR組12例。兩組患兒年齡、性別、體重、機械通氣、血培養陽性結果、CRP、PCT、PRISMⅢ評分、多器官功能障礙發生比例、休克時合并急性腎損傷、液體復蘇所需晶體量及膠體液量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患兒基本資料均衡，具有可比性。見表1。

表1 兩組膿毒性休克患兒一般資料比較

2.2 兩種晶體液復蘇前后血中離子濃度比較 液體復蘇后24 h，兩組患兒血清Cl-、Ca2+、Na+升高，K+降低，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，液體復蘇后兩組乳酸均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種不同液體復蘇前后離子比較(mmol/L)

2.3 急性腎損傷(AKI)與離子變化之間關系 采用多因素Logistic回歸分析AKI(液體復蘇后)與K+、Na+、Cl-、Ca2+變化之間關系。AKI與△[Cl-]顯著相關(OR=1.37，95%CI：1.03～1.84，P=0.03)，AKI與△[K+]、△[Na+]、△[Ca2+]無顯著關系(P>0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析AKI與K+、Na+、Cl-、Ca2+離子變化關系

2.4 兩種不同晶體液復蘇后臨床結果比較 生理鹽水組有11例(57.89%)于液體復蘇后仍存在代謝性酸中毒，平衡液組有2例，用多因素Logistic回歸分析校正乳酸后，差異無統計學意義(P=0.06)。用單因素Logistic回歸法分別分析生存結局與影響因素的關系，其中晶體液選擇、危重癥評分、MODS評分及24 h內總晶體液差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒液體復蘇后AKI、CRRT使用率及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩種不同晶體液復蘇后臨床結果比較[例(%)]

表5 單因素Logistic回歸分析生存結局與晶體液選擇、危重評分等之間關系

3 討論

靜脈液體復蘇，恢復膿毒性休克患兒的有效循環容量并提高氧轉運，是膿毒性休克患者救治中的重要環節[14]。雖然拯救膿毒癥運動國際指南推薦在膿毒性休克早期液體復蘇中首選晶體液，但首選何種晶體液并未明確推薦。生理鹽水在臨床上應用歷史悠久，廉價易得，但其氯離子濃度顯著高于血漿，且有研究表明，生理鹽水中氯化物含量過高導致高氯血癥、代謝性酸中毒、炎癥反應、急性腎損傷甚至病死率增加[5,15-21]。而乳酸鈉林格液離子成分更接近于血漿，可避免由生理鹽水大量輸注引起的代謝性酸中毒和急性腎損傷，是液體復蘇的理想液體[21-22]。

本研究中，膿毒性休克患兒用不同晶體液擴容，生理鹽水組病死率明顯高于平衡鹽溶液組，這與Raghunathan等[4]及Shaw等[8]研究結果一致，用單因素Logistic回歸法分別分析生存結局與影響因素關系，其中晶體液選擇、危重癥評分、MODS評分及24 h內總晶體液使用均為患兒死亡危險因素，表明晶體液選擇不是死亡唯一危險因素，患兒生存結局由晶體液選擇、病情危重程度等綜合因素決定。兩組患兒液體復蘇后，生理鹽水組代謝性酸中毒發生率顯著高于平衡鹽溶液組，但校正乳酸后，差異無統計學意義，生理鹽水組高氯血癥發生率(26.32%)高于平衡鹽溶液組(16.67%)，但差異無統計學意義，分析其原因可能是樣本量少，需大樣本研究來證實生理鹽水組代謝性酸中毒及高氯血癥發生率更高這一結論。兩組患兒液體復蘇后，高氯血癥和急性腎損傷發生率差異無統計學意義，與Semler等[7]結果不一致，原因可能為第2次氯離子測得時間為液體復蘇后24 h，擴容后兩組維持輸液階段，靜脈輸入含氯溶液對結果存在一定影響。既往有學者證實高氯血癥與急性腎損傷發生有關[2-3]，故本研究分析了所有患兒急性腎損傷與離子變化之間關系，發現氯離子增加與急性腎損傷呈正相關，差異有統計學意義，與Yunos等[3,23]、Suetrong等[24]研究結果一致。先前有學者提出，高氯血癥引起急性腎損傷有3種可能機制：①氯離子在腎小管的重吸收引起腎血管收縮[25]；②大量氯離子流經致密斑會激活管-球反饋系統，引起入球小動脈收縮和系膜收縮，進而降低腎小球濾過率[26]；③氯離子輸注可以誘導血栓素釋放，引起血管收縮，提高對血管收縮劑尤其是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的反應性[27]。

在兒童膿毒性休克液體復蘇中，與生理鹽水組相比，平衡鹽溶液組病死率更低，兩組代謝性酸中毒及急性腎損傷發生率無明顯差異。本試驗為前瞻性研究，結論對于膿毒性休克患兒液體復蘇晶體液選擇可提供參考，缺點是樣本量小，研究結果可能存在一定偏差，因此，還需更多研究證實平衡鹽溶液在膿毒性休克中的應用優于生理鹽水。