右美托咪定聯合臂叢麻醉對上肢骨折手術患者的鎮靜與鎮痛效果探討

劉繼東，李仁超

山東省菏澤市單縣中心醫院麻醉科，山東菏澤 274300

上肢骨折為骨科常見疾病， 較為常見類型為尺橈骨骨折、肱骨骨折與掌骨骨折，近年來其發病率有所上升。 觀察臨床對該病治療，以手術治療為主，以期能快速改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，降低對患者日常生活影響[1-2]。 觀察手術治療現狀發現，保障手術順利進行與治療效果前提為選擇合理、適宜的麻醉方案，分析臨床在該類手術患者應用的麻醉方案中， 較常使用臂叢麻醉， 其發揮作用主要是經臂叢神經將配置好的麻醉藥物泵入需阻滯的神經部位，發揮麻醉效果。 但隨著臨床深入研究發現，使用該方法阻滯時，阻滯不全等與阻滯目的無關的不良事件發生頻率較高， 影響手術進程同時，還會加大患者麻醉風險，術后疼痛感也較為劇烈，預后較差，易造成醫患糾紛，且研究還發現使用這一麻醉方式干預時， 應用的羅哌卡因極易導致鎮靜過度、血流動力學波動等情況發生，增大手術風險，因此，有學者提出是否可在臂叢麻醉基礎上加以其他麻醉藥物干預，增強鎮靜、鎮痛效果同時，保障安全性[3-4]。 鑒于右美托咪定在臨床的作用價值，該研究對該院2017 年8 月—2020 年6 月方便選取116 例患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院方便選取116 例上肢骨折手術患者按照隨機數表法進行分組，觀察組、對照組各58 例，研究經該院倫理委員會批準。觀察組男36 例，女22 例；年齡22～58 歲，平均（40.54±2.12）歲；致傷原因，交通事故30 例，重物砸傷18 例，高空墜傷10 例。對照組男35 例，女23例；年齡23～58 歲，平均（40.51±2.05）歲；致傷原因，交通事故29 例，重物砸傷17 例，高空墜傷12 例。 兩組基本資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均屬于ASA 分級中的I～II 級；②均進行手術治療；③臨床資料完善；④知情研究，簽署協議書。

排除標準：①精神疾病者；②認知功能異常者；③合并腎、肝等臟器疾病者；④依從性較差者。

1.3 方法

兩組均進行上肢骨折切開復位內固定術治療，術前囑咐患者禁食、禁飲等腸道準備，入室后建立靜脈通道、連接監護儀等常規術前準備。 在此基礎上，對照組生理鹽水聯合臂叢麻醉干預，協助患者處于仰臥位，充分暴露手術部位， 采取神經刺激儀器準確定位并標記前斜角肌與中斜角肌， 對定位部位消毒處理。 按照0.5 μg/kg 標準微量泵入生理鹽水， 維持劑量設置為0.4 μg/（kg·h）， 術畢10 min 前停止給藥， 用藥15 min后，于B 超引導下，經鎖骨上路對患者進行臂叢麻醉，使其保持仰臥位，頭偏向一側（健側），于鎖骨中線上方2 cm 處進針， 標記后選取25 G 神經阻滯針進行穿刺，穿刺時電流設置為1.5 mA， 依據患者耐受情況予以適當調整。 回吸無血后， 注入1.5%利多卡因（國藥準字H20043676）250～300 mg 與2%羅哌卡因 （國藥準字H20052716）250 mg，進行手術。

觀察組右美托咪定干預， 觀察組于對照組基礎上加以右美托咪定。 選取右美托咪定 （國藥準字H20183390）， 應用微量泵按照0.5 mg/kg 標準泵入，保障10 min 內泵完，維持劑量為0.4 mg/（kg·h），術畢10 min停止給藥。

1.4 觀察指標

①觀察各時間點OAA/S 評分。 應用警覺/鎮靜評分OAA/S 量表，評估觀察組、對照組入室時、臂叢麻醉前、切皮時、骨折復位時、術畢等時間段鎮靜情況，滿分為5分，分值高低與鎮靜效果成正比。

②觀察各時間點VAS 評分。 應用視覺模擬評估量表VAS， 評估術后4、8、16、24 h 等時間段疼痛狀況，滿分為10 分，分值高低與疼痛程度成正比。

③觀察血流動力學指標。 實時記錄觀察組、對照組術前、手術30 min、術后即刻的HR（心率）、MAP（平均動脈壓）。

④觀察不良反應發生情況，計算觀察組、對照組不良反應發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點OAA/S 評分比較

入室時、臂叢麻醉前，觀察組、對照組OAA/S 評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；切皮時，骨折復位時及術畢觀察組與對照組上述指標比較， 差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者各時間點OAA/S 評分比較[（±s）,分]

表1 兩組患者各時間點OAA/S 評分比較[（±s）,分]

組別入室時臂叢麻醉前切皮時骨折復位時術畢對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值4.87±0.01 4.87±0.02 0.000 0.500 4.67±0.12 4.65±0.10 0.975 0.166 2.83±0.45 3.78±0.12 15.535＜0.001 3.01±0.87 3.76±0.77 4.916＜0.001 4.01±0.56 4.78±0.76 6.121＜0.001

2.2 兩組患者各時間點VAS 評分比較

術后4、8 h 等時間段VAS 評分觀察組與對照組組間比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者各時間點VAS 評分比較[（±s）,分]

表2 兩組患者各時間點VAS 評分比較[（±s）,分]

組別4 h 8 h 16 h24 h對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值3.44±0.06 2.12±0.17 55.763＜0.001 3.56±0.55 2.54±0.08 13.977＜0.001 2.09±0.08 1.89±0.07 14.329＜0.001 1.88±0.05 1.34±0.01 80.653＜0.001

2.3 兩組患者血流動力學指標比較

術前，觀察組、對照組HR、MAP 等血流動力學指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術30 min，術后即刻觀察組與對照組上述指標比較， 差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

注：同術前相比，*P＜0.05

組別HR（次/min）術前手術30 min術后即刻MAP（mmHg）術前手術30min術后即刻對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值81.45±7.52 81.43±7.55 0.014 0.494 75.24±3.33（79.54±4.34）*5.986＜0.001 78.66±3.12（80.65±3.09）*3.451 0.030 96.15±7.45 96.16±7.43 0.007 0.497 101.44±1.34（97.65±1.12）*16.527＜0.001 99.33±2.13（97.12±8.34）*1.955 0.026

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組呼吸抑制1 例、惡心嘔吐2 例、心動過緩1例，不良反應發生率為6.90%；對照組呼吸抑制1 例、惡心嘔吐1 例、心動過緩1 例，不良反應發生率為5.17%，兩組不良反應發生率組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

臨床上肢手術患者中首選麻醉方式為臂叢神經阻滯，具有操作簡單、阻滯效果佳，對呼吸影響小等優勢，患者較易接受。 但因上肢骨折發生多與外傷密切相關，術前患者感受的疼痛較為顯著，心理情緒較為緊張、激動，多數患者術前已出現心率與血壓升高的應激反應[5-7]。同時，手術過程中，受牽拉、內固定等操作，亦會致使患者疼痛加劇，因此，對患者進行臂叢神經阻滯麻醉時，提示臨床需考慮添加鎮痛、鎮靜類藥物，減輕應激反應對手術進程與手術效果影響[9-10]。

該研究為增強痛、鎮靜效果，保障手術進程不受影響， 對該院觀察組予以了右美托咪定聯合臂叢神經阻滯干預，對該藥物進行分析，右美托咪定其發揮鎮痛機理作用主要為激動α2腎上腺能受體亞型， 通過抑制交感神經興奮性，作用于負反饋調節機制，阻礙腎上腺素釋放， 進一步發揮鎮痛與鎮靜效果， 此次研究結果顯示， 術后4、8 h 等時間段VAS 評分觀察組與對照組組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），切皮時，骨折復位時及術畢觀察組與對照組OAA/S 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），由此可知，對上肢手術患者予以右美托咪定聯合臂叢麻醉能增強鎮痛、鎮靜效果[11-12]。 再分析其對血流動力作用，因右美托咪定具有較強的鎮靜、鎮痛效果，一定程度能減少手術中牽拉、手術相關操作及氣管插管刺激患者機體所致的血壓升高情況， 對穩定血流動力學穩定有積極作用。 該研究結果顯示，術前，觀察組、對照組HR、MAP 等血流動力學指標比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；手術30 min，術后即刻觀察組與對照組上述指標比較, 差異有統計學意義 （P＜0.05），且觀察組術中、術后即刻血流動力學指標與術前相比,差異無統計學意義（P＞0.05），進一步證實右美托咪定對穩定血流動力學穩定確有積極作用。 此外，因右美托咪定分布半衰期與清除半衰期較短， 便于醫師更好控制麻醉藥物，減輕對呼吸、循環影響，且聯合臂叢阻滯，能有效避免阻滯不全情況，促使手術順利進行，減輕患者術后疼痛，改善預后。 最后觀察兩組不良反應發生情況發現，觀察組不良反應發生率為6.89%，對照組不良反應發生率為5.17%， 不良反應發生率組間比較,差異無統計學意義（P＞0.05），且在劉海萍等[13]研究中報道， 觀察組不良反應發生率為3.75%， 對照組為4.17%，兩組不良反應發生率組間比較,差異無統計學意義（P＞0.05），與該研究結果保持一致性，由此可知，右美托咪定聯合臂叢麻醉在上肢骨折手術患者中安全性亦較高。 最后觀察臨床已有研究發現，在上肢骨折手術患者中有不少研究應用到咪達唑侖聯合臂叢麻醉， 對咪達唑侖進行分析，其為短效的苯二氮卓類鎮靜藥物，具有一定鎮靜效果，但該藥持久性較差，為維持鎮靜效果多需加大劑量，患者極易出現呼吸抑制情況，增大手術風險， 影響患者預后， 增大醫患糾紛等不良事件發生率，不利于醫院和諧穩定發展。

綜上所述， 對上肢骨折手術患者予以右美托咪定聯合臂叢麻醉干預，鎮靜、鎮痛效果顯著，且對維持血流動力學穩定有積極作用，安全性亦較高。