超聲引導下肋間神經阻滯復合右美托咪定在乳房腫塊切除手術中的應用

陳永球

南京中醫藥大學常熟附屬醫院（常熟市中醫院）麻醉科，江蘇常熟 215500

乳腺腫塊是女性高發疾病， 大部分患者為良性腫塊，主要采取腫塊切除術治療[1]。 手術需要采取局部麻醉鎮痛，減輕患者疼痛感，便于手術操作。 通過麻醉鎮痛可減輕患者機體應激反應， 保護心血管系統正常運行。 同時局部麻醉易控制，容易喚醒，醫療費用較低，患者耐受度更高。 常規麻醉方法主要有右美托咪定、芬太尼、胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯等。 其中右美托咪定屬于α2受體激動劑，具有鎮靜鎮痛作用，常用于手術麻醉中[2]。 肋間神經阻滯是乳腺外科手術常見的麻醉方式，但受到手術范圍影響，單獨使用肋間神經阻滯并不能達到理想的鎮痛效果， 患者可能受到疼痛影響造成體征不穩定[3]。 為研究肋間神經阻滯和右美托咪定復合麻醉的效果，該研究隨機選取該院2019 年9 月—2020年9 月收治的70 例患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的70 例患者為研究對象，對照組35 例，性別女，年齡（40.18±3.26）歲，平均體質量（55.24±2.97）kg，手術時間（35.98±2.67）min；觀察組35例，性別女，年齡（40.27±3.34）歲，平均體質量（55.19±2.86）kg，手術時間（35.76±2.85）min。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均經過超聲檢查確診，進行乳腺腫塊切除術，對該研究知情；②患者無藥物過敏。③已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

排除標準： ①有惡性疾病或器官功能障礙的患者；②有心腦血管慢性病的患者； ③術中發生并發癥的患者；④意識模糊、免疫系統疾病等患者[4]。

1.3 方法

對照組給予右美托咪定麻醉，術前3 min 給予右美托咪定10 μg（國藥準字H20090251），靜滴。 切皮前2 min 給予靜脈麻醉，依次給予芬太尼0.1 mg（國藥準字H20123297）、氟哌利多2.5 mg（國藥準字H35020522）以及氯胺酮20 mg（國藥準字H14021800）。 后給予芬太尼0.2 mg/h 以及丙泊酚20 mL/h（國藥準字J20080023）持續泵注維持麻醉。

觀察組給予復合麻醉，使用超聲儀進行引導，根據腫塊的位置調整阻滯節段。 保持健側位，患者雙臂向前內旋，將肩胛骨向外，讓腋中線保持水平位置，探頭和肋骨保持垂直，觀察肋間肌肉、胸膜截面以及肋骨的影像。 確定肋骨具體位置，找到內外肌位置，在探頭引導下進針，針尖到達胸膜外，在肋間內肌和最內肌間，回抽無血，超聲可見胸膜降低。注射左旋布比卡因4～6 mL（國藥準字H20020570）。神經阻滯后5 min 給予右美托咪定0.7 μg/kg，在10 min 內完成注射。 改用微泵持續麻醉0.3 μg/（kg·h），至結束手術。

1.4 觀察指標

①于麻醉前（T1）、手術前（T2）、術中拉扯組織（T3）、術后1 h（T4）各時間節點記錄患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。 ②使用RAMSAY 鎮靜評分評估患者鎮靜效果，1～6 分，分數高表示鎮靜程度深；使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，0～10 分，分數高表示疼痛嚴重。 ③統計兩組阻滯起效時間、完全阻滯時間以及陣痛持續時間。 ④統計兩組出現的不良反應。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，計數資料以頻數及百分比(%)表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HR 和MAP 變化對比

兩組T2、T3、T4 時間HR 水平，T2、T3 時間MAP 水平對比觀察組低于對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HR 和MAP 水平對比(±s)

表1 兩組患者HR 和MAP 水平對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值HR（次/min）T1T2T3T4 MAP（mmHg）T1T2T3T4 72.45±3.28 72.41±3.31 0.051 0.960 75.10±2.59 67.14±3.25 11.332＜0.001 81.95±3.17 68.97±3.58 16.059＜0.001 77.30±3.32 71.20±2.63 8.520＜0.001 82.86±3.21 83.05±3.37 0.242 0.810 85.26±4.11 71.36±3.28 15.639＜0.001 113.25±6.34 88.79±3.16 20.428＜0.001 97.38±4.25 96.09±4.56 1.224 0.225

2.2 兩組患者鎮靜評分和鎮痛評分對比

觀察組T2、T3、T4 時間RAMSAY 評分明顯高于對照組。觀察組T3、T4 時間VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮靜評分和鎮痛評分對比[(±s),分]

表2 兩組患者鎮靜評分和鎮痛評分對比[(±s),分]

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值RAMSAY T2T3T4 VAS T2T3T4 1.57±0.21 1.85±0.12 6.849＜0.001 1.90±0.24 2.34±0.20 8.332＜0.001 1.98±0.17 3.08±0.31 18.407＜0.001 2.34±0.25 2.32±0.26 0.328 0.744 5.29±0.58 3.21±0.28 19.106＜0.001 2.95±0.43 1.40±0.38 15.980＜0.001

2.3 兩組患者麻醉起效時間對比

觀察組阻滯起效時間、 完全阻滯時間均較對照組短，陣痛持續時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉起效時間對比[(±s),min]

表3 兩組患者麻醉起效時間對比[(±s),min]

組別阻滯起效時間完全阻滯時間鎮痛持續時間對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值5.29±0.86 2.85±0.71 12.945＜0.001 13.60±1.58 9.03±1.14 13.877＜0.001 4.15±0.59 5.38±0.75 7.626＜0.001

2.4 兩組患者術后不良反應對比

對照組出現惡心嘔吐1 例（2.86%），觀察組出現惡心嘔吐1 例（2.86%），兩組不良反應對比差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

乳腺腫塊在女性群體中高發，其中良性腫塊多見，對于較大腫塊或乳腺增生病需要使用手術方式切除治療。 但受到腫塊體積大的影響， 乳腺腫塊切除范圍較大，對患者造成較大創傷。 臨床麻醉方式影響術中鎮痛和鎮靜效果，腫塊切除術以局部麻醉為主[5]。 全身麻醉方式由于蘇醒時間長， 容易引發術后惡心、 咽痛等癥狀，費用高，患者耐受度較低，在臨床上不被接受。 右美托咪定作為α 受體激動劑，常用于臨床短期鎮靜治療，具備一定鎮靜鎮痛作用， 作為麻醉藥物廣泛應用于臨床治療中[6]。 右美托咪定通過作用于α2受體發揮作用，和α2受體的親和力高，表現出更高的活性。該藥物半衰期約為5 min，注射后可快速發揮藥效。 α2受體主要位于突觸前后，通過對釋放去甲腎上腺素起到抑制，并抑制神經元興奮，達到麻醉作用[7]。 右美托咪定通過突觸前α2受體對去甲腎上腺素起到抑制作用， 中斷疼痛信號傳導。通過作用于突觸后α2受體，從而對交感神經活性起到抑制作用，達到鎮靜效果但容易引發心率減慢，血壓降低[8-9]。

肋間神經阻滯是乳腺手術常見的麻醉方式， 在超聲引導下全面掌握神經解剖結構， 刺入神經后促使麻醉藥物擴散，達到阻滯目的[10]。肋間神經是胸神經前支，位于肋骨下緣的骨溝內，及動靜脈下方。 第2～6 肋間神經是支配乳腺的主要神經。 在超聲引導下清晰辨別肋間下緣和胸膜等位置，達到精準阻滯的目的[11-12]。 但受到手術范圍的影響， 單獨使用肋間神經阻滯并不能達到預期麻醉效果，使術中鎮痛不完全，容易造成循環不穩定，麻醉失敗等問題，從而影響手術順利進行[13]。因此該研究采取肋間神經阻滯和右美托咪定復合麻醉，可發揮出協同效果，規避兩種麻醉方式的弊端，為手術提供良好的麻醉效果。

在超聲引導下進行肋間神經阻滯能夠準確定位阻滯神經，從而達到更理想的鎮痛鎮靜效果，麻醉時間更長[14]。在肋間神經阻滯基礎上聯合使用右美托咪定麻醉，可有效減少麻醉藥物的使用， 同時可提高鎮靜鎮痛效果。 肋間神經阻滯穿刺點和椎旁神經距離遠，麻藥不會擴散至硬膜外，造成雙側阻滯或降低患者血壓[15]。 相比于胸椎旁神經阻滯，肋間神經阻滯穿刺點表淺，不容易對胸膜造成損傷，從而引發氣胸，其安全性更高。 該研究顯示，觀察組T2 時間HR（67.14±3.25）次/min，T3 時間HR（68.97±3.58）次/min，T4 時間HR（71.20±2.63）次/min，均低于對照組。觀察組T2 時間MAP（71.36±3.28）mmHg，T3 時間MAP（88.79±3.16）mmHg，顯著低于對照組（P＜0.05）。 可見聯合麻醉對患者術中心率和血壓的影響較小，更加安全可靠。 肋間神經阻滯能夠在最大程度上使局部麻藥擴散，充分發揮麻藥作用，從而達到更好的麻醉鎮靜效果。 該研究顯示， 觀察組T2 時間RAMSAY（1.85±0.12）分，T3 時間RAMSAY（2.34±0.20）分，T4 時間RAMSAY（3.08±0.31）分，明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組T3 時間VAS（3.21±0.28）分，T4 時間VAS（1.40±0.38）分，顯著低于對照組（P＜0.05）。 黃柯冰等[16]在研究中指出， 肋間神經阻滯復合麻醉患者不同時間點VAS評分（0.45±0.15）分、（1.74±0.34）分、（2.09±0.44）分均較對照組低（4.44±0.45）分、（4.89±0.14）分、（4.78±0.15）分，和該研究結論一致。 證實復合麻醉鎮靜鎮痛效果更好，更有利于減少麻醉藥物的劑量和血藥濃度，減輕術中牽拉組織的疼痛感，提高患者滿意度。

同時該研究記錄兩組麻醉方式的起效和持續時間，觀察組阻滯起效時間（2.85±0.71）min，完全阻滯時間（9.03±1.14）min，明顯較對照組短；鎮痛持續時間（5.38±0.75）min,明顯較對照組長（P＜0.05）。 歐漢軍[17]在研究中指出， 肋間神經阻滯復合麻醉鎮痛持續時間（4.95±0.43）min 更長，阻滯起效時間（2.95±0.84）min 較對照組更短（P＜0.05）。 可見復合麻醉的麻醉效果更好，起效快， 鎮痛時間長， 滿足手術需要與該研究結論一致。 起效速度快有利于節約手術時間，降低術中感染風險，對手術療效有積極影響。 該研究觀察了術后患者出現的不良反應，對照組出現惡心嘔吐1 例（2.86%），觀察組出現惡心嘔吐1 例（2.86%），兩組不良反應對比差異無統計學意義（P＜0.05）。兩種麻醉方式均具有較高安全性， 不良反應受到個體差異影響， 對手術療效無影響。 路喻清等[18]在研究中指出，右美托咪定復合肋間神經阻滯引發的不良反應0 例，差異無統計學意義（P＞0.05），和該研究結果一致。

綜上所述， 對乳房腫物切除術患者聯合使用右美托咪定和肋間神經阻滯可有效達到麻醉效果， 保證心率和血壓的穩定，達到更理想的鎮靜鎮痛效果，優勢明顯，可建立手術麻醉的條件，并保護患者安全，具有較高推廣意義。