冠狀動脈造影術后皮質盲一例

焦坤，李長青，馮玉寶，喬建晶，郝東亞，李永玲，蘇平

1 臨床資料

患者男性，35 歲，活動后胸悶、氣短1 個月，加重1 周于2020 年8 月26 日入院。查體：神志清楚，語言流利，心臟和肺部均未見異常。血常規、肝腎功能、甲狀腺功能等均未見異常。于入院第3 天行冠狀動脈造影提示：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈均未見明顯狹窄及阻塞性病變，術中使用碘海醇35 對比劑約50 ml，手術順利，術后患者安返病房。術后約3 h，患者突發視物模糊、聽力減退伴煩躁不安，繼而出現失明癥狀。眼科會診：雙眼視力0.02，角膜透明，前房中深，瞳孔直徑約7 mm，眼底視盤邊界清，A:V 約1:2。視網膜稍有水腫，未見明顯出血及滲出，黃斑中心反光不見。眼科醫師考慮眼動脈阻塞不除外。耳鼻喉科醫師會診：雙外耳道通暢，鼓膜標志清，無紅腫，音叉實驗提示雙耳聽力未見明顯異常，建議觀察。神經內科會診：神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm（較前明顯好轉），對光反射靈敏，伸舌居中，鼻唇溝對稱。患者四肢肌力5 級，肌張力正常，雙側腱反射對稱引出，雙側病理征陰性。神經內科會診醫師建議行頭顱磁共振擴散加權成像+磁共振血管成像（DWI+MRA）檢查除外急性腦血管病變。DWI+MRA 檢查結果未見明顯異常（圖1、圖2）。綜合相關科室會診意見，考慮患者碘海醇造影劑過敏可能較大，立即給予水化治療促進造影劑排出，同時靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，經過上述治療后患者視力、聽力逐漸恢復正常，術后18 h 患者的聽力和視力完全恢復正常。

圖1 患者頭顱磁共振擴散加權成像結果

圖2 患者頭顱磁共振血管成像結果

2 討論

患者否認食物及藥物過敏史，無特殊遺傳性疾病，入院后化驗血常規、肝腎功能等未見異常。患者入院1 周前曾在當地醫院行冠狀動脈CT 檢查時使用碘海醇造影劑。本次術后突發視力、聽力減退，查體及輔助檢查均未見明顯異常，因此考慮患者對碘海醇造影劑過敏導致聽力、視力喪失的可能性較大，給予激素靜脈滴注治療后，患者癥狀逐漸緩解，后完全恢復正常。查閱文獻發現該癥狀可能為造影劑所致皮質盲。

血管造影術后可能出現多種并發癥，短暫性皮質盲是使用造影劑后的罕見并發癥，于1970 年首次報道[1]，其發病率約為0.05%～0.08%[2]。短暫性皮質盲的發病機制尚不清楚，目前主要有以下觀點：首先，造影劑極易穿過血-腦屏障產生一過性破壞，并進入視皮質，導致皮質細胞產生毒性損害，這屬于造影劑不良反應之一。另一方面，腦血管痙攣也是短暫性皮質盲的一個重要誘因，部分患者本身存在顱內血管病變，其病變可引起腦血管痙攣。加之，當患者行造影術時，造影劑經過高壓注射器快速注射可以導致枕葉視區的腦血管痙攣，大腦后動脈及基底動脈的終末支血管更容易引起血流動力學改變，從而損害雙眼視力，發生皮質盲[3-4]。在許多報道的病例中，發生短暫性皮質盲的患者并非首次接觸造影劑，他們既往也接觸過造影劑但并未出現任何并發癥[5-6]。通常患者癥狀發生在注射造影劑過程中或者注射后2～12 h，癥狀主要表現為視物模糊，并迅速進展為完全失明[2]。瞳孔反射正常，眼底正常，部分患者還可能出現其他癥狀，例如頭痛、嘔吐、定向力障礙和健忘等[5]。該病與冠狀動脈造影導致的栓塞并發癥難以鑒別。有研究顯示，冠狀動脈造影術雖然很少發生腦梗死，但其術后出現微栓塞已有報道[7]。與短暫性皮質盲不同的是，上述并發癥通常無癥狀或者出現局部神經功能缺損[8]。短暫性皮質盲大多數病例可通過枕部皮質增強CT 掃描和磁共振檢查確診，必要時可反復行顱腦影像學檢查明確診斷[6]。該病通常預后良好，視力、聽力多在24～48 h 內恢復。盡管目前尚無標準的治療方案，但預防本病的有效做法是盡量減少造影劑用量并且在癥狀出現時給予水化及糖皮質激素治療，大多數患者的癥狀可完全消失[9]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突