耦合視角下醫養結合養老服務的發展現狀與展望

郭晨曦

摘 要：我國老齡化程度日趨嚴峻，養老服務市場需求不斷增加，傳統的養老模式已經無法滿足老年人多樣化的養老需求。以醫為基礎，養為核心的醫養結合模式是應對這一問題的創新之舉。結合長治市的實踐經驗，通過對幾家養老機構發展現狀的分析發現：無論是服務主體還是服務對象都存在制約著醫養結合養老服務發展的因素。基于此，建議從推進醫療衛生與養老服務相結合、倡導理性養老觀以及強化醫養結合服務隊伍等三方面著手，進一步提升和改善養老服務的質量，以促進長治市醫養結合養老服務的發展。

關鍵詞：傳統養老;養老院養老;醫養結合;制約因素

隨著社會老齡化程度的加深，養老已成為我國亟須解決的問題之一。就山西省而言，截至2019年底，山西省常住人口3729.22萬人，60歲及以上常住人口為625.14萬人，占常住人口數的16.76%，其中65歲及以上常住人口為409.14萬人，占常住人口的10.97%。60歲以上老年人口比重持續上升，比2018年年度增加19.05萬，比2015年度增加95.67萬人[1]。在老齡化程度加深及其養老需求日益增長的形勢下，僅靠傳統意義的家庭養老以及養老院養老已經無法滿足養老的市場需求。目前醫養結合已成為促進發展我國養老事業的新模式，北上廣等一線城市發展狀況較好，但較多的小城市還處于發展的初期，存在著諸多問題。如山西省長治市其養老服務業還處于起步階段，存在著與人口老化快速增進不相適應的問題，因此這需要我們從理論和現實中進行分析，從而為醫養結合養老服務的順利推行和發展提出建議。

一、傳統養老模式的缺陷

（一）家庭養老

家庭養老是養老服務由家庭供給的一種養老模式。它曾長期維持了我國社會的穩定，可以滿足老有所養的基本需求。然而隨著社會的變遷，這種傳統的家庭養老方式表現出明顯的不適感，突出表現為家庭養老能力的不足。一方面家庭結構的縮小，核心家庭成為家庭的主要形態。同時隨著工業化的進程，人口流動、生活節奏的加快，年輕一代競爭壓力不斷加大，人們生活需求的改變，以及原本承擔家庭主要照護任務的女性走出家門、全國空巢家庭大量出現等種種現象的發生，都強烈地沖擊著家庭養老的養老模式，這也迫使兒女們不得不在生活照料和精神關懷上壓縮對老人的關照。即便是長時間的陪伴照護，兒女們也會因年齡的上漲和能力的不足，感覺到分身乏術。僅僅依靠家庭，已經很難承擔起養老的重擔。另一方面，人們自理能力伴隨著年齡的增長而呈下降的趨勢，這意味著老年人需要更為細致的醫療護理，但是對于醫療護理，大部分家庭不具備基本的醫學知識，在家庭養老中難以承擔的起對老年人的護理任務。

（二）養老院養老

擁有專業化、集中化特點的養老院，本來可以在老齡化的進程中迸發生機，然而現狀卻不盡人意。一是功能定位模糊。以居家養老為主體、其他養老為補充的格局雖然已經確立，但這一體系并未對養老服務這一問題做出清晰地解釋，導致在具體運行中目標定位含糊不清[2]。同時養老護理人員數量缺乏且流動性強的問題十分突出。二是養老和醫療服務相分離。對于老年人而言，他們對醫療的需求與其年齡增長通常呈正相關，但是目前養老院提供的服務局限于日常照護服務，普遍缺乏醫療資源的供給。對于有照料需求的康復老人來說，醫院相比養老院成了更優的選項，因此許多老人在醫院進行前期治療后，依舊要選擇住院康復，壓床問題由此產生。這樣既無法滿足老年人的養老服務需求，又在低效消耗著醫療資源。

二、醫養結合養老服務模式的興起與特點

“耦”，本意是指兩個人在一起耕地，“耦合”指兩個或及其以上的元素聯合起來。其目的在于打破體系間的界限，實現要素間的重組，達到合力推動事物的發展目的。為滿足老年人養老的多樣需求， 我們也可借用耦合的思想，將養老與醫療結合起來，合力破解傳統家庭養老和養老院養老在發展中遇到的問題。

（一）醫養結合的興起

新時代的今天，我國的主要矛盾已經轉變為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾。新時代的養老需要在滿足基本的生存需求外，還要充分考慮到老年群體對生活照料、醫養康復（疾病的預防、治療和康復以及護理）、精神關懷、社會活動等高層次的養老需求。為應對老年人養老和醫療的多樣需求，以耦合的視域來審視養老服務領域，促使兩種資源相結合的養老模式就應運而生了。

（二）醫養結合的特點

那么何謂醫養耦合呢？即我們所談及的醫養結合，目前尚未有統一的標準概念。多數研究認為醫養結合就是醫療服務與養老服務的相互融合。從參與主體來看：它的運行是國家、社會、市場等多元主體共同參與完成的;從實現目標來看：它和其他養老模式一樣，致力于提升老年群體的生活幸福感和整體養老水平;從內容上講：涵蓋四個主要方面即參與主體、服務對象、服務內容、服務手法。具體而言，參與主體是指政府、市場、家庭、社區等;服務對象不僅包括常見的失能失智失獨老人，還囊括可以進行自理的老人;服務內容上滿足老年人生活照料、精神慰藉、健康管理、疾病治療、文娛活動等需求;服務手法上講究醫養相互契合。在此模式下，按照老年人的自理程度進行劃分，為不同程度的入住老人提供對應的健康指導和專業化護理，使老年人群可以享受一站式的養老和醫療服務。

三、醫養耦合下養老服務運行的現狀

為實現健康養老，無論是中央政府還是各地方政府都積極地根據當地的具體情況，推進醫養結合。雖尚未形成一套系統的醫養服務體系，但積累了許多寶貴經驗。其中摸索出的服務手法有以下幾種：一是“機構型醫養結合”，它主要包括四種形式：醫療機構內置養老機構、醫療機構轉建成醫養結合的養老機構、養老機構自建醫療機構、醫療機構與養老機構合作;二是“居家型醫養結合”，即老年人居住在家里，通過政府購買服務，由社區醫院和附近衛生所提供簽約家庭醫生、家庭病床等服務[3]。

近年來山西省長治市在政府的號召之下也積極地實踐，進行了養老服務醫養結合的相關探索。

（一）機構型醫養結合

1. 養嵌入醫或醫轉建養

養嵌入醫就是指在醫院中通過設置老年科、老年病房等形式，使醫療服務融入養老服務。長治市積極推進老齡健康服務體系建設，倡導各醫療機構設置老年病科。截至目前，全市三級綜合醫院（含中醫院）百分之百設置了老年病科，全市二級綜合醫院（含中醫院）百分之六十設置了老年病科，一級以上綜合醫院百分之九十一設置有老年人綠色窗口。在這里除了進行疾病治療外，還提供分級護理和康復訓練等服務[4]。這種做法既滿足了老人治病的要求，又滿足了其康復護理的需求。但畢竟醫療資源具有稀缺性，加之醫養結合的服務對象大多是大病康復和慢性病等患者，故在大型公立醫院（三級醫院）專設養老病房，容易擠占醫療資源，加大醫院壓力，老年人的困難也只是得到了暫時性的緩解。因此只有在當地長期有閑置醫療資源時，此種方案才具有可行性。

在這種困境下，醫轉建養，就是一種新型的針對老年患者住院管理的探索實踐。醫轉建養，就是指部分一二級醫院轉型為以護理康復為主的醫院，借助原有的優質資源，為老年人提供照護和康復服務。從目前情形來看，該模式的主要從事者多為民營醫療機構[5]。

2. 醫嵌入養

醫嵌入養，是指將醫療資源嵌入養老機構。通常是以養老機構為主體，內置醫療機構，以滿足機構內老年人日常的看病需求。南山田園敬老院對此方式進行了相關探索和實踐。南山田園敬老院，它成立于2004年，屬民辦養老院性質，它利用村里閑置的學校為基地，建設為集醫療、療養和娛樂三個功能為一體的養老服務大院。院內接收完全自理、部分自理及完全不能自理的老人類型（部分自理及完全不能自理的老人占比高），老人們對服務效果的滿意度也因老人的身體狀況呈現出不同的評判效果。對不能自理的老人而言，他們多是因為子女忙碌，照顧不周送往這里，因此這里是他們較為方便的一個歸宿，自己可以得到了隨時的照顧，又緩解了家庭負擔和家庭矛盾，入住老人整體滿意;對于完全自理的老人來說，評價則不高。因完全自理老人在院內所占基數小，則能夠一起參與休閑娛樂的人和機會就大幅減少，相對處于一種無人陪伴的境遇，心情壓抑，不免有不滿感。

為滿足院里的老人不出院即可享受到必要的就醫服務，院內聘請了專業的管理人員以及護工、醫生。但是由于醫養結合還處于初級階段，醫養結合還不成熟。所以可以看到南山田園養老院中現在雖設有醫務室，但這種醫養結合只是簡單地改變了原先單一的“只養不醫”的服務模式，開始既養也醫。在這里，護理人員可以保障二十四小時與老人同吃同住，但其醫療機構頂多算是一個衛生室，無論是從醫療設備，還是到醫護人員的水平資質上看，都十分有限，所提供的醫療服務也僅限于普通的打針輸液。在當前大部分地區依然實行基本藥物制度的情況下，能為老年人提供的藥物品種十分有限，表現出明顯的缺醫少藥的特點[6]。同時該模式下，雖收費較為中等，在老年人可接受的范圍之內，但對于中小型的養老機構而言，這種狀況僅是夠本經營，前景迷茫。

3. 醫養協作

醫養協作，指醫療機構和養老機構以就近且滿意的原則，通過簽訂協議的方式，明確各自的職責，實現兩種資源的一一對接。山西省長治市第二人民醫院醫養結合康復醫院（上黨區安馨養老康復中心）就是這一典型代表。它成立于2016年，該中心作為省重要的試點和示范單位，無論是在醫還是養方面都進行了富有人性化的設計，可以提供專業的服務，較好的滿足老年人群體的需求。在醫療服務方面，入住老人可以得到定期的身體檢查，在出現小病或者慢性疾病時，老人就可轉入醫療區進行治療，對于出現的危重疾病，則會轉入醫院進行治療，方便快捷;在養老照護方面，中心內部具有專業的九師團隊，老人在此可以獲得專業化的日常護理和保健服務，實現無病時可防可控，有病時及時治療，病后有效康復的目標。在這里獲得服務的老年人及其家庭的認可度較高，幸福感較高。這種養老模式也是今后養老服務發展的趨勢，可大力推廣發展。

但是目前醫養機構的協作多是在當地政府的探索下促成的，并且對服務主體有較高的資金和動力要求，因此實際參與主體多為大型養老機構和三級醫院，這就必然導致了較高的收費。

（二）居家型醫養結合

居家型醫養結合，就是指老年人依托社區，配套社區醫院或衛生所等，滿足老人在家以養為主的養老需求模式。居家養老模式下老人在家中由家人照料，家庭關懷不缺;社區醫院為其所管轄范圍的老人提供預防、護理、康復等常見易發疾病的服務，日常醫療需求可以得到滿足。這種以社區為主導，社區醫生上門看診的方式，方便了老人，又優化了醫療資源配置，響應了小病在社區、大病到醫院的政策倡導。

長治市愛心居家養老服務中心就屬于這一類型，它屬民辦非企業性質，從2009年開始探索至今，其發展經歷了從過去提供日常照料的群體性一次幫扶到現在以社區為依托，政府購買服務的轉變。其重點推出了一鍵呼叫心連心的服務：線路一端與居民的通話設備上相連，另一端與數字化服務平臺相連。撥通不同按鈕，實現不同服務。綠鍵撥通實現日常求助：生活照料、家政服務、精神關懷等;紅鍵連通120醫療急救指揮中心和社區醫療服務平臺，在緊急情況下撥通紅鍵，居民可獲得緊急呼叫求救的幫助。

在農村，則積極推廣“村（社區）衛生室+老年人日間照料中心”的醫養結合發展模式。以馬廠鎮富村衛生院為典型代表，它是在原鄉級衛生院的基礎上，改擴建而成的養老與醫療服務一體化的衛生院，院內設有醫療服務區和養老服務區。同時村醫隨叫隨到，進行日常診治村民工作。同時院內設有日間照料區，為當地及周邊需要服務的65歲以上老人提供日間照料，就地滿足了當地失能老人養老醫療的雙重需求。

這種模式是對傳統家庭養老方式的補充和更新，除了家庭提供照料外，還拓展了上門的醫療服務和日間照料等老年人所迫切的服務，同時其收費價格較低，能夠為老年人提供較為便捷的服務，老年人對此評價較好。

四、制約醫養結合養老模式推行的因素

在黨和政府的大力推進下，山西省長治市醫養結合養老服務取得了顯著進步，但也可以清楚地看到，它還處于初始階段，從服務對象到服務主體均存在一些影響其推行的因素。

（一）服務對象

1. 觀念滯后

第一，談及養老，與之密切相關的一個詞就是孝道。長期以來，受傳統觀念的影響，養老更多傾向于家庭養老。只有子女們親力親為地照顧老人，這樣才會被認為是在盡孝道。在這樣的環境氛圍下，人們一般不會選擇把父母送進養老院，總會覺得這是一件丟人的事，是不孝的行為。對于被送到養老機構的老人來說，他們既有對子女沒時間的無奈，又有部分老人表現出對子女不孝的責怪。

第二，一方面入住養老機構需要花錢，因此老年人認為養老機構是給有錢人建的，為了不給子女增加金錢上的負擔，老人們也不愿選擇入住養老院;另一方面現有的養老機構良莠不齊。加之之前媒體曝光過某些黑心養老機構虐待老人的事件，增添了人們對它的抵觸情緒，認為是不安全的。因此老人及家人對養老機構缺乏信任，也是不愿把父母送去養老院的原因之一。

第三，在日常的生活中，人們對養老機構的認知是粗淺的，對醫養結合更是只有模糊的概念，有些甚至表現出不知道，沒聽說過。相關的抽樣調查也表現出此類情況[7][8]。對醫養結合服務模式的了解不夠，這無疑成了推進醫養結合養老服務事業發展障礙。

2. 購買力不足

養老院的收費標準一般分為房間床位費、伙食費、分級服務護理費和暖氣空調費等基本費用，根據老人的自理程度不同，提供的服務會有不同的價格差別。具體而言，以安馨養老康復中心為例，其針對完全自理的老人收費價格為1800元/月，可以部分自理的老人收費在1800-4000元/月不等，完全不能自理的老人收費在4000元左右，因其服務內容周全，環境條件好，相應收取的費用也比普通養老機構高（如南山田園養老院，三類老人收取費用大概分別為1100元/月，1200-1600元/月，1600-2600元/月;紫坊老年公寓分別為：1620-1990元/月，1990-2420元/月，2580-2980元/月）。因此在安馨養老康復機構居住的老人的家庭都屬于中高收入的家庭，甚至是高端人群。而對于那些沒有養老金或者收入有限的老年人而言，這是無法負擔的，倘若轉交給子女承擔，這對經濟條件一般且子女較少的家庭，更是不小的壓力。

同時由于目前尚未出臺完整的關于醫養結合機構發展的規范性文件，因此在醫養服務分屬與衛生和民政等不同部門的監管下，會導致老年人無法很好地享受國家的政策優惠。在養老機構設立醫療服務的機構中，養老機構并未設立醫療保險報銷，入住的老人自然也很難享受到醫保報銷。相似地，在醫療機構內設置的老年科室也僅將醫療服務納入醫保范圍，那么在發生養老服務的事項時，老年人則很難享受到民政部門給予的養老優惠。所以這在一定程度上阻礙了中低收入的老年群體及其家庭的參與，背離了醫養結合的初衷。

（二）服務主體

1. 養老機構發展缺乏資金支持

目前養老機構的籌資方式有自籌資金、政府扶持資金以及企業投資等。但就以上所提及的幾家養老機構而言，其發展主要是通過自籌和政府補貼的方式獲取資金。由于養老服務行業本身公益福利的性質，它的投資成本相對較大，回報周期較長，因此在拉動企業投資方面面臨到不小的阻礙。在接受過企業投資的機構中，一方面獲取的數量并不樂觀，另一方面資金投入往往在一次結束之后，就沒有了后續。而對于普通養老機構轉型，去拓展醫療服務方面，它必然需要大量的資金去設立醫務室、購買醫療器械、引進醫務工作者和擴大規模，而資金的困境就使得許多想要轉型或者已經在路上的機構對自身機構的發展陷入惆悵。同時，對于那些基礎設施相對完善，服務內容相對周全、環境條件較好的養老機構而言，因其前期大量的資金投入，導致其必然收費定價較高，也就排斥了中低端消費者。因此只有少數既需要此服務又具有此范圍支付能力能力的老人才會入住。周而復始，就導致這類機構經營效果不佳。

2. 專業人員短缺，服務水平較低

醫養結合的核心是醫和護，老年人特殊的生理和心理狀態，這就決定了這不同于單純的生活護理與治療，它必然要求較高的專業性。安馨養老康復中心，其從業人員都具有專業的護理背景，經受過嚴格的醫學照護培訓和學習，而且護理人員多是從醫學院畢業的學生，以年輕人為主，工作認真負責、專業性較強。但是總的來說目前專業人員嚴重短缺。一方面醫生資源短缺。醫生本身就很稀缺，加之衛生所等機構相對于醫院來講，無論從待遇、晉升空間還是工作環境上看，都比較低。因此有能力的醫生都不愿簽約，即使簽約后，也難以長時間留在這里;另一方面護理人員數量與老年人數量不成比例。特別是醫嵌入養類型的機構，以南山田園敬老院為例，每層僅有4名護工，一人負責照護多位老人，這直接影響老年人所獲得的服務質量。在大型醫院，護理有著專業的護理體系，但在多數機構中，護理人員多是臨時工，雖然經過崗前培訓，但真正掌握專業知識，具有專業服務能力的卻少之又少。護理人員多是40—50歲的中年人。這是因為在大眾觀念中養老服務是伺候人的工作，干的事“端屎送尿”的事，社會認可度低。因此年輕人一般都不愿從事這一類工作。另一方面養老服務行業的工資較低，薪酬待遇在2000元到3000元，對年輕人養家糊口十分困難。在這樣的照護體系下，這不但有可能會降低供給養老的服務質量，還會阻礙醫養結合事業的長期發展。

五、促進醫養結合養老服務進一步發展的建議

目前長治市該養老模式尚處在初期，仍需要去理順一些問題。因此為了增強老人幸福感，實現積極老齡化，亟須優化養老服務體系，積極加速推進養老和醫療相結合。基于耦合的視角圍繞推進醫療衛生和養老服務結合，倡導理性的養老觀、強化人才隊伍建設等方面提出了如下相關建議。

（一）推進醫療衛生與養老服務相結合

首先，大力發展居家型醫養結合養老方式，為家庭提供養老服務支持。從養老傾向來看，居家養老依然是大多數人接受度較高的養老模式。雖說是居家養老，但實際上是倡導強化與社區衛生服務機構之間的聯系。因此社區要積極利用社區衛生機構、鄉鎮衛生院等現有資源，實現醫養融合服務。同時利用“互聯網+”，實現老人居家便可享用專業化的服務的期望。

其次引導社會力量參與醫養結合養老模式的建設。機構養老是家庭養老社會化的體現，醫養結合模式本質上是養老產業的延伸，具有一定的產業性，與政府提供公共服務的公益性并不沖突，只是提供方式上發生了改變。積極鼓勵社會力量參與低中高不同層次的醫養機構建設。

再次鼓勵有條件的醫院分層次、分類型構建醫養結合模式機構。我國依據醫院的功能、設施、技術力量等要素的差異，將醫院劃分為三級十等。其水平依次遞增，服務輻射范圍逐步擴大。我們可以依據各自特點，鼓勵醫院適當的拓展功能和轉型。例如三級醫院開設老年科，調動他們建立與周邊養老院一對多的合作關系，發揮其輻射帶動作用。閑置資源較多的一二級醫院可以適當轉型為醫養結合的養老機構，使人才優勢和專業優勢得以充分利用。

最后也要強調對農村老年人的關注。積極探索和推廣鄉鎮衛生院與敬老院村衛生室室的合作，在農村展開醫養結合服務。既要發揮村醫，熟悉村民的優勢，又可依托當地的醫療資源，實現市、縣、鎮村四級聯動，市縣醫療資源下沉，對口支援，逐步實現醫養結合服務的過度。

（二）倡導理性養老觀

獲得老年人及其家庭的認可是醫養結合順利展開的前提。傳統家庭養老觀念的束縛和機構帶給我們的不安全感，不僅影響我們養老模式的選擇，也不利于養老機構的發展。因此，提倡樹立理性養老觀。

首先，要轉變養老觀念。在傳統的養老觀念，更多的是重視子輩的盡孝義務。因此在極速變化的今天，就有的養老觀念也要做出及時調整，消除非傳統養老即為不孝的觀念。

其次降低對養老機構的不安全感。老年人及其家人對機構的不信任，多是經過朋友們的相互傳播。為此，我們可以從以下三個方面進行努力：第一采取群眾喜聞樂見的形式，例如以宣傳片的方式向外展示，讓更多的人知曉并接受養老機構;第二加快制定對養老機構嚴格的懲戒和監督制度，在外力的不斷施壓下強化養老機構自身的業務能力。抑或是效仿幼兒機構采取加裝攝像頭等舉措，讓家人可以實時在線查看老人的生活狀態，增加對養老機構的信任。第三樹立正確的評判養老機構的標準。對養老機構可不可靠，好不好評定，不能以偏概全，因為偶發性的事件，一棒子打死所有養老機構。

再次要積極宣傳醫養結合養老政策。養老政策與老年人福利緊密相關，他們對醫養結合養老的看法直接影響著他們是否選擇以及選擇什么樣的養老模式的行為。為此，既可以通過政府自上而下大力宣傳，使百姓知曉醫養結合的相關政策、服務模式以及落地狀況，又可以通過服務主體積極地主動宣傳，例如通過設立“體驗日”等活動，使老年人在體驗中感知到醫與養結合的養老服務所帶來的便利。

（三）強化醫養結合服務隊伍

“醫”不僅是要提高醫療水平，也要求在護理、康復、健康管理等方面不斷優化。一方面加大全科醫生的培養力度。增強醫養結合機構醫生和醫療衛生系統醫生的進修輪休制度，強化醫護人員對老年病預判、診斷、治療的工作能力。另一方面要重視人才培養。相關院校要承擔起養老的社會責任，深化推進老年護理的實戰教學和研究工作，增強學生的專業性學習，為醫養結合養老發展事業儲備源源不斷的優秀后備人才。其次，針對目前養老機構從業人員專業能力有限，水平不高的問題，政府可以主動打通養老機構和社會教育培訓機構的連接線，強化對現有工作人員的專業技術的培訓，以此提高當前在崗護理人員的服務能力，不斷提升養老服務行業的服務水平，以更高水準更高質量實現積極老齡化。

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