中國老年人主觀健康測量

陳雨薇 高海燕 曾夢瑩 朱伊諾 馬要超

摘 要：本文利用中國健康與養老追蹤調查2015年追訪問卷的數據，驗證國外常用的主觀健康量表SRHMS測量中國老年人主觀健康的適用性，分析其主觀健康的水平與結構。結果表明，老年人主觀健康狀態評價一般，其中，未來期望、社會關系得分相對較低，而心理健康、記憶力等維度得分略好，說明老年存在社會參與不足、老年地位低等現象。SRHMS量表基本適用于測量中國老年人的主觀健康，中國老年人的主觀健康有其特殊的結構特征，體現在年齡、性別、婚姻等方面，農村不在業的已婚女性健康自測水平更高。據此社會關系以及社會參與是其影響主觀健康認知的主要來源。本研究為科學評價中國老年人的主觀健康狀況，進而提出適宜的社會政策和社會服務提供了有價值的工具。

關鍵詞：主觀健康;中國;老年人;量表

一、研究背景

老年化進程不斷加快，老年人健康問題受到越來越多的關注。受知識、經驗、情緒等的影響，老年人面對健康時存在評判模糊、認知不全的現象。對老年人健康問題的諸多研究中，除醫學意義上的客觀健康狀況分析之外，主觀健康狀況也是重要分析視角。主觀健康是個體基于客觀軀體健康呈現出的綜合判斷，但受個人認知以及社會經濟地位影響，主觀健康經常存在模糊性。關于主觀健康，學界尚無統一的定義。有些學者將其定義為個體對其健康狀況的期望和主觀評價;[1]也有學者將其看作多維度的概念，如Moddox等人認為主觀健康狀況是個體基于對健康的認知，綜合多種個人或社會因素對自身健康狀況做出的評價[2-3]。而丁繼紅等人將其定義擴展到老年人對自身健康狀況和生活質量的主觀評價[4]。本文認為主觀健康既是一種自我認知的虛擬感受，同時也是一個多維度的概念。產生主觀健康這一自我感受的認知評價過程不可忽視，只有當個體對健康的評估與醫學證明相比較出現沖突，表明自我感知健康缺乏準確性時，主觀健康才會產生。本文將主觀健康定義為個體對其遭受重大事件沖擊，生理和心理所產生的變化的感知。

隨著老齡社會逐步深化老年人預期壽命延長，追求晚年生活質量、努力保持健康體魄等已然成為老年群體最迫切的需求[5]。受傳統思想和過去貧瘠的財富思想以及較低的醫療水平的影響，老年人的認知和行為往往存在特殊性，對待健康過分焦慮或過分放松兩個極端的表現時常存在，過高地或過低地評價其主觀健康，導致與客觀健康存在較大懸殊，從而引起不恰當的就醫方式時有發生。因此合理認知健康，從而對老年人的就醫方式進行有效地引導至關重要。主觀認知決定其行為選擇空間，客觀世界是主觀意識反映的結果，當前很多有關主觀健康的研究，直接進行健康福利、健康公平、健康政策等的分析，忽略了影響主觀健康的指標本身，研究主觀健康本身能夠從本質上探討主觀健康，從而更有利于相關政策與服務的制定。

對老年人主觀健康的研究是以對其科學的測量和評價為基礎的，本文采用SRHMS量表并通過社會科學統計程序SPSS加以分析，目的在于驗證其對中國老年人群體進行測量的信效度與適用性，為今后國內相關研究提供科學、簡便的測量工具，進而分析中國老年人主觀健康的水平與結構。

二、文獻綜述

國外關于高齡老年人的多維健康狀況評估問題研究持續時間相對較長。早在醫院的評估系統中，多采用老年人綜合健康狀況評估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）量化報表[6]CGA量表是一個以多學科理論交叉，在多維方面例如心理、生理、社會等綜合評估出老年人健康狀況的量表，因此其量表結果具有權威性與科學性。且與目前傳統的老年健康狀況評估數據量表方式相比，GCA量化報表普遍被廣泛認為是能夠有效改善我國老年人群的日常生活自理能力與自我認知控制能力，節約老年醫療技術資源，降低老年醫療服務費用。目前，GCA型測量表已經在乃至全世界的大范圍被廣泛應用，成為臨床綜合測量評估我國老年人健康的重要測量工具之一。PGCMAI量表較GCA量表而言，又新增了社會互動性與時間利用等7個方面的考察，涵蓋范圍更廣，與此同時存在的突出問題是缺乏敏感度與特異度的檢驗。EQ-5D是指的是EuroQol（Quality of life）-5 Dimensions的問卷調查[7]。其5個維度分別為Mobility，Anxiety/Depression，Pain/Discomfort， Usual Activities和Self-Care.每個維度均有“no problem”，“some problem”和“serious problem”三個水平，為EQ-5D-3L。同時， EQ-5D問卷中包括VAS（Visual Analog Scale）量表，讓受試者自評填表時的健康效用情況（0-100）.只要納入足夠大的樣本量，就可以進而估計5個維度3個水平的243個健康狀態所對應的效用值為多少，得出的結果即為EQ-5D的value set。以后當我們想考察某個疾病的效用時，我們可以讓一堆患者提供回答EQ-5D問卷，根據他們對自己疾病在5個維度不同水平的選擇，借用此前建立的value set，可以獲得該疾病的效用值。在1997年，Euroqol組織在UK建立了最早的EQ-5D value set（link）。目前，包括中國在內的很多國家都有自己的EQ-5D value set。

我國關于老年人健康狀況的多維評估的基礎研究工作起步較晚。胡秀英等（2013）使用德爾菲（delphi）法，結合當前我國實際，編制了中國全國老年人健康狀況綜合生理功能狀況評價指標量化報表[8]。張少華（2020）等都是采用量化現況數據調查綜合研究法[9]，利用MOS-SF36、WHOQOL-100兩種量表對每個社區中年老人家庭進行現況普查發現，兩種生活質量量表均可廣泛用于社區老年人身體健康狀況初步評估，但MOS-SF36量化表不僅具有更高的精準信度和效率精度，且能更好地適用于社區老年人身體健康狀況的初步評估。較之于其他健康測量管理指標，ADL（日常生活管理能力）、IADL（工具性質的日常生活管理能力）兩個測量指標能夠較好地準確反映出中老年人身體功能性的發揮重要程度[10]。另外一項研究基于成人日常生活自理能力強化量表（ADL）、認知自理功能簡易能力量化圖表（MMSE），三項客觀測驗的軀體功能測量量表（PPT）三項健康指標測算2002年至2014間中國老年人健康狀態的變動趨勢，最后運用有序Probit模型實證發現老年人個人行為習慣、日常生活輔助設施普及度及可及性等因素與老年人口的健康狀況的變動顯著相關，各因素對不同健康狀態的影響程度也呈現出不同的特點[11]。

自測健康最早概念是由Suchman等許多人在1985年之前提出，此后許多專家學者對這一基本概念研究進行了逐步充實和不斷完善，我國許軍（2006）等人基于WTO的健康素質定義，順應傳統生物醫學發展模式向個體生理——化和心理——化的社會醫學發展模式以及健康素質測量從一維到多維，群體檢測到多維個體，并充分吸收現代人文科學的最新研究成果，建立了一套適合于當代我國各地國情和不同文化背景下的自測健康素質評定量表（SRHMS），該類量表不僅可以比較直觀，全面地準確地反映自測健康的真正基本內涵[12]。

基于已有研究，本文以SRHMS自測健康指數評定量表為基礎，測量老年人主客觀健康的差異。SRHMS等變量表示的是被診斷測試者本人對自己身體健康狀況的主觀價值評價和保護期望，能夠準確反映出中老年人對自己健康的主觀價值評價及保護意愿，為他們的健康保護提供幫助。它全面準確地客觀反映了人類個體的心理健康狀況，也是目前國際上流行的健康測量工具之一。

三、數據與方法

（一）數據來源

本研究數據來自中國健康與養？追蹤調查2015年追訪問卷。該問卷是由北京大學國家發展研究院主持、北京大學中國社會科學調查中心與北京大學團委共同執行的大型跨學科調查項目，旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據。研究中刪除變量有缺失值的樣本，實際樣本量為19989份。如表1所示，其中老年人的平均年齡為59.4歲;男女性別分布比較均衡，多數老年人有配偶，并且多數老年人受教育程度較低，大多沒有小學畢業，多數老年人受教育程度較低，查數據顯示，大部分老年人的平均子女數為2.81，百分之七十的老年人有工作。

（二）測量工具

本研究使用自測健康評定（SRHMS）量表，選取有代表性條目，采取分級評分法。一共29個條目（括號中為取值范圍），包括您覺得自己現在的記憶力怎么樣、我因一些小事而煩惱、我在做事時很難集中精力、我感到情緒低落、我覺得做任何事都很費勁、我對未來充滿希望、您對您和您子女的關系滿意嗎、您對您的婚姻滿意嗎、您現在走1公里，有困難嗎、請問您是否因為健康和記憶的原因，洗澡有困難、您提10斤重的東西，有困難嗎（注意是市斤）、請問您是否因為健康和記憶的原因，自己去商店買食品雜貨有困難、您走100米，有困難嗎、請問您是否因為健康和記憶的原因，做家務活的時候有困難、請問您是否因為健康和記憶的原因，自己穿衣服有困難、請問您是否因為健康和記憶的原因，自己吃飯有困難，比如自己夾菜、彎腰、屈膝或者下蹲，您有困難嗎、您連續不停地爬幾層樓，有困難嗎、我很愉快、您覺得您自己的健康狀況怎么樣、您的聽力如何、您15歲之前（包括15歲）的身體狀況怎么樣？您看遠處的東西怎么樣、我覺得我無法繼續我的生活、與上一次訪問時您的健康相比，您覺得您的健康狀況變好了，差不多，還是變差了、我感到害怕、總體來看，您對自己的生活是否感到滿意、我的睡眠不好。（為了保證各條目之間的可比性，將所有得分項范圍調整為1～4）

（三）分析方法

本研究將逐一進行下列步驟的分析。

1. 條目和量表總分分析

采用SPSS對自測健康評定（SRHMS）量表進行分析，對各條目的最小值、最大值、平均數、標準偏差、峰度等進行描述。具體來講，對每個條目來說，實際缺失值所占比例大約在10%。

2. 驗證性與探索性因素結構分析

本文運用驗證性因子分析的方法，對不同方面的問題進行降維分析，將所有問題分為七個維度，探索其相關性。通過探索性因子分析的方法分析老年人主觀健康結構。經KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，結果顯示相關矩陣間存在共同因素，適合進行探索性因素分析。對29個項目進行探索性因素分析，表中原來各條目的順序按照其在某個維度上因子載荷的大小由大到小進行排列。

3. 信效度檢驗

本研究采用內部一致性信度指標評價測量性能。內部一致性信度采用克朗巴哈信度系數（Cronbachscoefficientalpha）進行評價，以0.7作為最低標準。效度檢驗包括內容效度和結構效度。內容效度通過量表各條目與所屬維度的相關性來評價。結構效度使用量表各維度間以及各維度與總量表間的相關系數來評定。

4. 老年人主觀健康水平與結構分析

本文運用描述性統計方法分析老年人主觀健康的總體狀況及各維度的平均水平，并在此基礎上分析不同年齡、性別等社會人口特征下老年人主觀健康的差異及各維度平均水平的具體差別。

四、結果

（一）量表的驗證與分析

1. 條目和量表總分分析

如表2所示，各條目平均分為1.04～4.1;偏度系數為-1.142～8.423;峰度系數在-1.691～79.039之間。

樣本總分分布在35～106分之間。極端值分布方面，沒有樣本老年人得到最高分106分;樣本的平均分為63.76。以上結果說明從總體水平來講，自測健康評定（SRHMS）量表各條目及量表總體都具有良好的測量屬性。共有29個條目，大致分為ADL、主觀心理健康與主觀社會健康三個方面。

2. 驗證性和探索性因子分析

如表3所示，因子分析結果顯示，條目1、2、3、4、5主要包括情緒、記憶、精神狀態等方面，屬于維度1，即心理健康（心理的各個方面及活動過程是否處于一種良好或正常的狀態）;條目29、15、13、11屬于維度2，即身體活動及認知功能（是否能正常進行日常身體活動以及感覺知覺是否正常）;條目24、21、22、23屬于維度3，即健康自測（個體對自身健康狀況的評估）;條目7、25、28屬于維度4，即社會關系（主要包括個體之間的關系以及個體與群體之間的關系）;條目6、17、18、27屬于維度5，即未來期望（即對未來事物或好或壞的預測）;條目9、10、19、26屬于維度6，即對比過去的健康;12、16、14屬于維度7，即記憶能力（重現客觀事物所反映的內容和經驗的能力）。

3. 信效度檢驗

如表4所示，α系數的取值范圍在0.583～0.780之間，信度檢驗各項指標表明自測健康評定（SRHMS）量表具有良好的信度。其中，心理健康和身體活動認知之間的相關系數為0.322，身體活動及認知與對比過去的健康的相關系數為0.419，健康自測與對比過去的健康的相關系數為0.602，社會關系和對比過去的健康的相關系數為0.439，并在0.05的水平上通過顯著性檢驗;心理健康和身體活動及認知、健康自測、社會關系、對比過去的健康、記憶能力之間的相關性系數分別為0.322、0.417、0.298、0.592、0.687，身體活動及認知和社會關系之間的相關性系數為0.372，健康自測和未來期望之間的相關性系數為0.187，未來期望和記憶能力之間的相關性系數為0.638，對比過去的健康和記憶能力之間的相關性系數為0.553，并在0.01的水平上通過顯著性檢驗;心理健康和未來期望之間的相關性系數為0.663，身體活動及認知和健康自測、未來期望、記憶能力之間的相關性系數分別為0.296、0.668、0.520，健康自測和社會關系、記憶能力之間的相關性系數分別為0.227、0.714，社會關系和未來期望、記憶能力之間的相關性系數分別為0.502、0.592，未來期望與對比過去的健康之間的相關性系數為0.507，并在0.001的水平上通過顯著性檢驗。

（二）老年人主觀健康的水平與結構

如表5所示，結果顯示：首先，從得分范圍來看，總的得分范圍在35～106分，心理健康、身體活動及認知、健康自測、社會關系、未來期望、對比過去健康、記憶力各維度的取值范圍分別在8～19分、6～16分、6～16分、6～12分、7～15分、6～16分和6～12分之間，基本處于正常的分布區間。基于樣本得分，自測健康分值為64.34分，表明老年自測健康一般，尤以社會關系最低，未來期望、身體活動認知得分相對較低，而其他維度得分略好。從心理將康得分情況來看，男性的心理健康得分（11.02）低于女性的心理健康得分（14.71）;有配偶的老年人的心理將康得分（14.01）高于無配偶老年人的心理健康得分（12.78）;在城市居住的老年人的心理健康得分（11.59）低于在農村居住的老年人的心理健康得分（14.15）;有工作的老年人心理健康得分（11.75）低于無工作的老年人心理將康得分（15.01）。

五、結論與討論

首先，自測健康評定量表（SRHMS）是適合于我國國情和文化背景下的自測健康評定量表，能夠比較直觀、全面、準確地反映自測健康的真正內涵。根據有關研究，SRHMS對于人們的健康評定敏感性更高，更適合對一般人群自測健康評定。采用SPSS對自測健康評定（SRHMS）量表進行分析，對各條目的最小值、最大值、平均數、進行描述。除此之外，運用驗證性因子分析的方法對不同方面的問題進行降維分析，將所有問題分為七個維度，探索其相關性。在信效度方面，SRHMS量表的內部一致性信度、內容效度和結構效度指標表現良好。

其次，從量表的得分范圍來看，總得分64.34，從量表的變量來看，維度低的主要是社會關系和未來期望。從老年人的健康水平來看，老年自評健康良好，其中，未來期望、社會關系得分相對較低，而其他維度得分較好。這一定程度上說明他們在軀體功能、社會適應能力方面都在不斷下降，日常生活也缺乏良好的生活秩序，這導致老年人的社會參與不足，無論在社會上還是在家中地位都會降低等。

隨著年齡增長以及機體衰退，ADL下降，老年人的生理健康低。從這時期開始，他們不得不隨著年齡的增長去面對包括衰老、疾病、喪偶、孤獨等一系列問題在內的晚年困境的出現，導致他們對自己的健康評價下降;女性老年人自測健康的平均得分高于男性老年人自測健康的平均得分，即女性老年人自認為身體狀況比男性老年人的身體狀況好。究其原因是女性老年人的社交活動參與度更高，逛街、跳廣場舞等活動很容易讓她們聚集在一起互訴衷腸，在一定程度上了解同齡人的身體及生活狀況有利于緩解自身的心理壓力，表現為在心理健康和身體活動及認知方面女性老年人比男性老年人得分更高。在婚姻方面，在婚老年得分高于不在婚的老年。其原因主要是老年生活沒有伴侶陪伴而造成的心理上孤獨感以及空窗感，主要表現在不在婚老年人心理健康得分比再婚老年人要低，而其對未來的期望則要比在婚老年人高。在居住地區方面，在城市居住的老年人自測健康得分（61.27）遠低于在鄉村居住的老年人得分（67.99）。城市比鄉村本身就具有更大的生活壓力，且城市生活節奏快環境污染較為嚴重，相比較而言，質樸的鄉村生活給老年人一個舒服的生活環境，具體表現在鄉村老年人的心理健康及對未來期望狀況更優。除此之外也不排除數據結果受醫療水平的影響，城市醫療水平較為發達，居住在城市的老年人有更多的機會和渠道去了解自己目前的身體狀況，因此對自己的身體健康測評回答較為保險，鄉村生活的老年人很可能因為缺乏準確的醫療測評結果作為參考而對自己的身體健康存在一定程度的盲區，表現在鄉村老年人在健康自測方面分數比城市老年人更高;學歷層次高的女性老人其自測健康優于學歷層次較低的老年人，其中高中及大學以上的老年人自測健康評價得分更高。其主要差距在受教育程度較高的老年人對自身身體及健康的感知情況以及對于未來的期望更高，受教育程度決定一個個體的視野開闊程度，顯然受教育程度更高的老年人他們對于生活更加積極，有著更多美好的向往，他們的精神生活往往更加富足;在就業情況方面，數據結果顯示在業老年人自測健康得分為60.69，不在業老年人自測健康得分為66.71。在業老年人于不在業老年人之間的得分差距較其他影響因素是比較大的。

從自測健康評定（SRHMS）量表水平與結構可以看出，未來期望、社會關系這兩個維度的得分相對較低，其他維度得分略好，這說明老年社會參與度不高，老年這一群體之間、老年與社會群體之間的關系不是很好，對未來生活缺乏自信心，對生活缺乏積極性，無法適應積極老齡化、健康老齡化這一趨勢。當今社會，人口老齡化形勢嚴峻，老年人口規模龐大，健康及養老問題是社會發展過程中的重要任務。在老年人的養老問題中，除了原生家庭的義務與責任之外，社會資源與社會支持也是影響老年人身心健康的重要因素。要提高老年人的健康狀況給予老年人一個良好的養老環境，需要從生理、心理、家庭及社會這四方面都進行積極地干預。第一，要關注老年人的身體健康，以社區、村莊為單位為老年人設立開放式的免費體檢，在轄區內設立老年活動中心，提供老年運動器材，積極開展老年健身、老年保健以及老年疾病預防等活動;第二，要提高對老年人心理健康的重視程度，建立免費的心理咨詢服務，同時積極豐富老年人文化建設，以社區或村為單位開展類似于毛筆字社團、廣場舞社團、象棋社團等社團活動，豐富老年人的精神文化建設。與此同時積極開展老年健康講座，向老年人傳播老年健康相關的知識及生活常識;第三，從家庭方面來講，雖然養老是家務事，但是老年人作為脆弱群體，理應得到社會的關懷和幫助。一方面，要積極鼓勵原生家庭孝養老人，家風建設;另一方面，社區中心以及村委會等社區機構要積極督促、倡導、強調對老年人的孝順養老問題，必要時進行合適的調解。提倡鄰里守望相助，子女和晚輩應當加強與家里老年人的溝通，多一些情感上的關懷，少一些爭吵，更多的關注老年人的心理健康，加強情感關懷;消除老年人心靈空虛，增強老年人的社會參與感，適應積極老齡化、健康老齡化這一時代主題;第四，從社會角度來看，要不斷增強社會照料老年人的責任，加強針對老年人特別是沒有國家保障的老年群體的醫療保障、養老保障、生活保障等服務。

（指導老師：吳敏）

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