泡型肝包蟲病的外科治療現狀

鄧 旭， 陽丹才讓， 張靈強， 王志鑫， 王晶晶， 王凱強， 黃漢生， 楊小周

青海大學附屬醫院 a.肝膽胰外科， b.青海省包蟲病研究重點實驗室， 西寧 810000

泡型肝包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是因攝入含有多房棘球蚴蟲卵的水源或食物，蟲卵在小腸內孵化為六鉤蚴，再經血運轉移至肝，以浸潤性生長為主的一種地方性人畜共患病，多分布于我國青海、新疆、西藏、四川、甘肅、寧夏和內蒙古等省份(自治區)[1]。因患者早期無明顯特異性癥狀，病理穿刺活檢也不適用于肝包蟲病患者[2]，故臨床多通過患者疫區生活史結合影像學及血清學等項目明確診斷。經典的HAE治療方式包括根治性切除術、同種異體肝移植及姑息性治療等。隨著近年來分期肝切除術、熱消融及自體肝移植的臨床初步應用，逐漸豐富了HAE的治療方式，擴大了其手術指征。本文就HAE的外科治療方式綜述如下。

1 根治性手術切除術

根治性手術切除是治療早中期HAE的首選治療方案[3]。類似于腫瘤“無瘤手術”的分類，HAE的根治術也可分為R0(無寄生蟲殘留物)、R1(鏡下可見寄生蟲殘留物)、R2(肉眼可見的寄生蟲殘留物)切除[4]。根據手術方式的不同，將其分為解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。前者適用于病灶局限于某一或部分肝段，手術方式可以分為肝段、肝葉、半肝和三肝切除術；而非解剖性肝切除，只需保證完整的切除病灶即可[5]。隨著免疫熒光、術中超聲、術中CT以及三維可視化等技術的應用，可以幫助臨床醫師更加精準地切除病灶。因病灶“浸潤帶”的存在，世界衛生組織建議切除病灶邊緣20 mm以上的健康組織，以避免復發[6]，但Hillenbrand等[7]進行的研究表明，如果有1 mm的安全距離，再結合藥物輔助治療2年，便可長期無病生存。溫浩[8]認為切除病灶邊緣10 mm以上的正常肝組織，即可清除浸潤帶。王文濤等[9]指出安全距離≥5 mm，術中病理提示無病灶殘留，則可認為達到根治性切除。雖臨床上暫無統一的安全距離的定論，但術中切緣的病理結果是決定是否繼續擴大切除范圍的關鍵因素，術后也應繼續服用抗寄生蟲藥物2年。

2 分期肝切除術

對無門靜脈或下腔靜脈侵犯的多發性巨大HAE患者而言，行一期根治性手術切除，若患者殘肝體積<30%，則術后發生肝衰竭的可能性較大，預后不佳[10]。故可采用分期切除的方式，即首次切除大部分病灶，利用肝細胞代償性增生，于條件適宜時再次手術切除殘存的病灶。Shen等[11]和Yang等[12]分享了分期肝切除術治療多發性巨大HAE的經驗，他們的結果均顯示術后患者生存率為100%，在隨訪期內也無復發，認為分期肝切除術是一種有效的治療方法。在一期手術時，應盡可能地優先切除可能侵犯肝門結構的病灶，防止未切除的病灶繼續侵犯肝門，使預后變差[11]。目前關于分期肝切除術的報道多圍繞肝惡性腫瘤的治療，涉及HAE的報道有限，對何時適宜行二期手術的條件并不明確，故需要更多的前瞻性研究探討HAE患者二期手術的適宜條件。

3 熱消融技術

熱消融技術主要通過在病灶周圍產生高溫，使病灶發生凝固壞死從而達到治療目的。2001年Brunetti等[13]首次通過射頻消融術治療了2例肝包蟲病患者。2017年Cairang等[14]對17例HAE患者行微波消融(microwave ablation, MWA)治療，完全消融率為100%；術后雖有一過性ALT、AST升高，但無需特殊處理；術后也無其他嚴重并發癥，安全性較高。顧賢波等[15]對比了MWA與根治性手術在早期HAE患者中的短期療效，盡管兩組患者在隨訪期內復發率皆為0，術后并發癥發生率也無統計學差異，但MWA組術后ALT、AST、WBC皆低于手術組(P值均<0.05)；術后Hb及Alb皆高于手術組(P值均<0.05)；且MWA組在術后住院時間和住院總費用等方面均優于手術組，可以看出MWA的短期療效不劣于手術切除。目前MWA多用于治療直徑≤5 cm的單發或多發病灶，能否如同治療巨大肝血管瘤(直徑>5 cm)患者一樣，擴大其適用范圍，還需進一步的研究證明。目前研究肯定了MWA的短期療效，但尚未揭示其遠期療效，故需要更多的研究探討其遠期療效。

4 離體肝切除+自體肝移植(ex vivo liver resection and autotransplantation, ERAT)

ERAT融合了根治性手術與肝移植手術的理念，由Wen等[16]于2010年首次用于終末期HAE的治療。在同時存在肝后腔靜脈、肝下腔靜脈或門靜脈侵犯的病例中，ERAT比傳統根治性手術更有可能實現R0切除[17]。相較于同種異體肝移植手術，ERAT最大的優勢為不需要外源性供體肝，亦不需要術后服用免疫抑制劑。Shen等[18]比較了ERAT(n=35)與同種異體肝移植(n=9)的療效，結果顯示ERAT組1、3、5年總存活率均為100%，同種異體肝移植組1、3、5年總生存率分別為100%、83.3%、66.7%，ERAT組具有更好的遠期生存率，盡管ERAT組有2例患者死亡，8例患者術后并發癥在Clavien-Dindo Ⅲ級以上，而同種異體肝移植組無死亡病例，Clavien-Dindo Ⅲ級以上有2例，但研究者從總體上認為ERAT治療是有效的。據Aji等[19]報道，69例行ERAT治療的HAE患者中有10例Clavien-Dindo分級在Ⅲ級以上，30 d病死率為7.25%(5/69)，總病死率為11.59%(8/69)，隨訪成功的患者其1、3、5年無病生存率均為100%。Yang等[20]研究納入31例HAE患者，其中有5例Clavien-Dindo分級在Ⅲ級以上，總病死率為6.5%(2/31)，失訪1例，余下28例患者在隨訪期內均無病生存。盡管ERAT的手術適應證尚無統一標準，但2個或2個以上的肝門受累及下腔靜脈受累，且剩余肝體積>30%是其最常見的適應證。現有研究表明ERAT是治療終末期HAE的有效方法，正逐步取代同種異體肝移植，成為終末期HAE患者主流根治性術式。

5 同種異體肝移植術

同種異體肝移植術于1986年首次報道被用于終末期HAE患者的治療[21]。盡管適應證較ERAT更廣，但諸多因素限制了其使用范圍，如術后短期及遠期的并發癥、因服用免疫抑制藥物導致的相關復發、合適供體的缺乏以及高昂的治療費用，其中供體缺乏是最主要的因素[22-23]。只有當其他根治性手段治療無效時，結合患者的自身條件，才考慮使用同種異體肝移植。

6 姑息性治療

由于HAE發病隱匿，部分患者就診時已有病灶浸潤大血管、膽管等結構或伴有遠處轉移，因而錯過了根治性手術切除的時機，轉行姑息性治療[24]。姑息性治療包括：姑息性病灶切除術、膽腸吻合術、經皮肝穿刺膽道造影及經皮肝穿刺膽道引流術、壞死液化腔穿刺引流術等[3]。Kawamura等[25]報道，姑息性病灶切除術的10、15年總生存期和無進展生存期分別為97.1%、92.8%和87.1%、71.6%，對應的姑息性非手術治療的總生存期和無進展生存期分別為50.0%、33.3%和50.0%、33.3%；同時其研究指出，行姑息性病灶切除術的患者終身服用阿苯達唑可以達到近似于根治性手術切除的總生存期。Qu等[26]研究結果表明，在5年隨訪期內，姑息性切除術組HAE患者生存時間[(3.6±1.4)年]明顯長于姑息性非切除術組[(1.5±0.2)年]或單純阿苯達唑治療組[(1.0±0.4)年]。

盡管單純姑息性手術切除可延緩病情進展，延長患者生存時間，但在終末期HAE患者的治療中，不應局限于單一的治療方式，而需以綜合性治療為主，利用經內鏡逆行胰膽管造影、經皮肝穿刺膽道引流術等介入技術，緩解膽道系統癥狀后，為姑息性切除或肝移植等治療創造條件和爭取時間，術后再輔以終身藥物治療，才能顯著改善患者預后，提高生活質量。

7 小結

盡管HAE的治療以根治性手術切除為主，但治療手段應更加個體化、綜合化。對于病灶較小的患者，可以采取藥物或MWA治療；對于多發性巨大病灶不伴重要血管浸潤的患者，分期肝切除術也是一種有效的治療手段。隨著ERAT技術的成熟，使部分終末期HAE患者的根治性切除成為了現實。姑息性治療在緩解終末期HAE患者臨床癥狀和延緩病情進展等方面扮演著重要角色。而同種異體肝移植依然是終末期患者有效的根治性治療手段。隨著HAE病情的進展，治療難度逐步提升，患者預后逐漸變差，因此在疾病流行區域應強調早期診斷的重要性，使患者得到盡早治療，獲得較好的預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陽丹才讓負責課題設計；鄧旭負責資料分析，撰寫和修改論文；張靈強、王志鑫指導寫作思路；王晶晶、王凱強、黃漢生、楊小周負責文獻收集，提供論文寫作及修改意見。