醫養結合：“結合什么”與“如何結合”

肖子華，丁佩佩

(國家衛生健康委員會 流動人口服務中心，北京 100191)

近年來，我國人口老齡化進程加快，老年人口數量的劇增給社會養老帶來壓力。習近平總書記在中共十九大報告中提出實施健康中國戰略，強調要積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境。如何養老已成為我們必須要面對的重大社會問題。

我國目前的養老現狀一是“四二一”家庭結構比較普遍，傳統家庭養老模式式微；二是我國養老機構數量嚴重不足，床位配比較低；三是現有養老機構不能與醫療機構有機對接，無法實現資源共享。當前，我國的養老模式已經不能完全適應老年人的醫療健康需求。在這種情況下，能夠改變當前“醫養分離”養老現狀的“醫養結合”養老新模式應運而生。

許多國家已經形成了相對成熟的醫養結合養老模式[1]。例如，美國采取全方位養老服務計劃，英國采取社區照顧模式，日本有日間照顧中心、養老院、老年福利中心、老年公寓等，丹麥和瑞典采取由專業護理團隊、全科醫生及醫療機構共同參與的醫養結合模式。這些國家擁有的完善的政策法律、政府主導的籌資方式、多樣化的發展模式、專業人才培養體系等對我國發展醫養結合養老模式有重要借鑒意義。

黨中央、國務院高度重視醫養結合工作。在一系列政策的鼓勵和指導下，我國醫養結合格局正在形成。但是，醫養結合的發展仍面臨相關政策支持不足、制度供給缺位、資金投入有限、社會參與度低、服務保障機制不健全、專業人才隊伍建設滯后、供給總量盲目擴張、服務主體定位偏誤、供給層次分化嚴重等問題[2-3]，無法滿足廣大老年人的養老需求。因此，需要通過“醫養結合”真正讓醫療機構與養老服務機構無縫對接。本文圍繞醫養結合“結合什么”與“如何結合”，從醫養結合的組織架構、生活模式、服務方法、服務力量、經費保障、支持模式和管理機制等方面提出工作思路，以期推進醫養結合工作深入發展。

一、組織架構——醫療機構與養老機構的結合

醫療機構與養老機構的結合主要包括養老機構內設醫療機構、醫療機構內設養老機構、醫療機構和養老機構協議合作、醫療機構轉型發展、新辦醫養結合養老機構、“互聯網+養老”服務平臺六種形式。

1.養老機構內設醫療機構

我國醫養結合的最普遍模式是在養老機構中設置老年病醫院、康復醫院、醫務室以及護理院等醫療機構，引進專業的醫療團隊進行運營。養老機構內設醫療機構，能在一定程度上提高養老機構的醫療服務能力，但面臨衛健、民政等多部門管理難題。而且內設醫療機構提高了部分民營、基層、小型養老機構的時間、人力、資金成本[4]。對此，建議從健全政府管理機制入手，衛健、民政等多部門協同合作，在擴大機構的醫保定點范圍、確定合理的醫保支付方式、降低養老成本以及加強養老機構醫護人員隊伍建設等方面進行路徑探索和模式創新[5]。

2.醫療機構內設養老機構

目前，醫療機構內設養老機構主要有公立醫院內增設老年康復院或老年護理院等服務機構和公立醫院為民營養老機構提供場地服務兩種形式[6]。這種模式一方面能夠共享醫療機構的醫療資源，合理利用相關的醫療保險政策[7]；另一方面一般的常規診療在養老機構即能進行，免除了老年人到醫院排隊就診的麻煩。但是，這種模式也存在病床數量有限以及某些民營機構不能區分養老和住院，套用醫保基金等問題。對此，建議加強政府監管，全方位優化醫療養老資源配置，完善醫療服務制度，在服務內容、方式和過程等方面進行引導和規范[8-9]。

3.醫療機構和養老機構協議合作

醫療機構和養老機構協議合作主要有三種形式：一是醫療機構為養老機構開通預約就診綠色通道；二是社區衛生醫療機構與小型養老機構或日間照料中心合作；三是公立醫院外派數名醫生和護士組成“小分隊”，長期進駐養老院。這種協議合作模式，能拓寬醫養結合服務供給渠道，形成互利共贏的局面，但是也面臨“養”和“醫”如何無縫鏈接的問題。建議在合作的動力、組織、約束和協調等方面構建合作機制框架；協議雙方在深度合作中，要細化合作方式和內容，明確各自的責任，規避合作風險[7]。

4.醫療機構轉型發展

發展以老年照料和康復為主的康復院或老年護理院，是深化醫改和完善醫療衛生服務體系的重要內容，是為了滿足照護和康復市場的需求[10]。但是，醫療機構轉型發展面臨一些問題[11]：一是轉型發展中存在康復和照料專業技術水平較低的問題；二是基于醫院層面的雙向轉診尚未建立；三是服務價格體系不健全，康復和照料服務存在收費項目范圍窄、覆蓋少、價格高的問題。對此，首先，轉型醫院要找準自己的定位和特色；其次，政府要發揮政策引導和調控作用，幫扶中小型醫療機構轉型；再次，要建立完善的分級診療體系；最后，要培養專業的照料和康復人才隊伍[12-13]。

5.新辦醫養結合養老機構

新辦醫養結合的養老機構包括政府新辦和社會資本新辦兩種形式。引入社會資本辦醫養結合養老機構，既能減輕政府財政壓力，又能將更多的社會資本吸引過來。在政策支持下，社會資本辦醫養結合養老機構既能減少運營成本，又能增加社會效益，從而實現“多贏”的局面[14]。但是，對社會資本興辦的醫養結合養老機構在性質界定、監管、醫保銜接等方面還沒有具體的規范性文件，“多頭監管”帶來的風險也不容忽視。此外，營利目的與公益性目的的矛盾，高額的費用壓力等問題都不利于吸引社會資本辦醫養結合養老機構。對此，政府應加強政策引導，出臺一些具體的規范性指導文件，并加大優惠力度。例如，政府可為醫養結合養老機構提供用地優惠政策以及資金補貼等[15]。

6.“互聯網+養老”服務平臺

“互聯網+養老”通過建設“互聯網+養老”服務平臺，向老人提供養老服務。通過養老服務信息數據化，使供需匹配更精準和高效，從而打破養老空間限制，完善家庭養老功能，監督養老服務質量。現階段，這種服務模式還面臨老年人信任度比較低，未建立規范系統的定價標準和支付體系，以及民政、衛健等部門之間的信息系統彼此獨立運行或有限開放等問題[16]。對此，一方面，政府部門要建立協調機制，利用社會力量，整合碎片化的服務資源，打破信息壁壘，完善平臺服務內容與形式；另一方面，要建立保障體系，保障平臺建設的合法性和規范性[17]。

二、生活模式——養病與養生的結合

“醫養結合”區別于傳統的生活照料養老服務，在生活模式方面是一種有病治病、無病療養，養病和養生相結合的新型養老模式。“養”是“醫”的基礎，“三分治，七分養”，預防勝于治療。如果養生這個層面做得好，就能夠減輕許多養病層面的壓力。

因此，對于中低齡、健康狀況較好、日常生活能夠自理的老年人，在醫養結合中，要側重養生，以生活照料為主，提高老年人的健康水平和生命質量。而對于高齡、健康狀況較差、失能或部分失能、失智、絕癥晚期的老年人，在醫養結合中，要側重養病，其健康需求主要為醫療救治、慢性病管理、專業護理、康復訓練、臨終關懷等。這種養病和養生相結合的新型養老模式能夠滿足未來高齡、失能、空巢、患病等老人從自理到剛需全階段、多層次、多樣化的健康養老需求。

對此，相關部門應開展老年人能力和需求評估，包括老年人生活能力評估、老年人健康護理評估、老年病風險評估、老年人健康醫學評估等，根據評估結果制定老年人健康和護理服務的分級標準，確定相應的養病或養生服務內容。

三、服務方法——醫護和陪護的結合

醫養結合在服務方法方面是將醫護和陪護結合。醫護是采用各種措施治療疾病，陪護則能緩解醫護工作的壓力，是醫護工作的補充，能給老年人帶來關愛，使其得到精神與情感上的支持和安慰。在養老服務中，需要把醫護和陪護貫穿于養老的整個過程。

在傳統養老服務中，如果老年人住在醫療機構，則存在陪護人員數量有限且費用高的問題；如果老年人住在家里或者養老機構里，又得不到專業的醫護服務，而醫養結合解決了老年人醫護和陪護的難題。陪護人員主要負責老年患者的生活護理、飲食照顧、交談聊天等，并可根據患者和家屬的需要提供定時服務。當患者病情發生變化時，陪護人員可及時發現并告知醫護人員。對于老年人來說，陪護的作用是至關重要的。專職陪護人員要同時履行老人陪護、病人陪護和情感陪護的工作職責，必須要擁有專業知識，經過系統化的培訓。職業院校可以開設相應專業，培養專業化的人才隊伍。

四、環境條件——住院和住家的結合

住家老人享受的服務內容以家政服務為主，以康復護理、醫療保健、心理咨詢等服務內容為輔，住家養老模式未能針對老人生活自理能力提供有區別的醫療服務。住院的優勢在于有專業的醫療和照護人員，設施比較齊全。但是，住院床位緊張，服務的價格比較昂貴，且住院容易造成老人情感缺失等問題。因此，單一的住院和住家不能滿足部分老年人的養老需求。而醫養結合養老機構在環境條件方面是住院與住家的結合，能夠滿足老人的多層次養老需求。

健康狀況良好、自理能力較強或有強烈居家要求的老年人往往選擇住家養老。針對這部分人群，可發展社區居家養老模式，充分發揮城市社區衛生服務中心、服務站功能。社區可與老年人家庭簽訂醫療協議或通過“互聯網+居家上門”服務平臺，使老年人享受社區衛生服務機構提供的基本公共衛生、基本醫療、雙向轉診和預約上門等醫療服務。

對于患病、失能、半失能、失智、長期臥床、需要全面照護的老年人群或有住院要求的老年人，可選擇住院養老。但要積極改善機構的環境、配套設施和醫養服務內容，使老年人在享受醫療服務的同時，也能享受養老服務，即使住院也有住家的感覺。

針對老年人既想享受養老機構的專業服務又想住家的雙重要求，醫養結合服務機構可以設置日間照料模式，即白天老年人在家附近的日間照料中心享受就餐、娛樂、康復、護理、照料等服務，晚上可以住家，享受溫馨的家庭照護。

五、服務力量——專業團隊與老年人互助團隊的結合

醫養結合不僅要做到養老機構和醫療機構的“硬結合”，還要做到醫養結合專業團隊與老年人互助團隊之間的“軟結合”。

專業團隊是醫養結合機構的主要服務力量。醫養結合機構需要一支包括臨床醫生、康復醫生、心理醫生、護士、護理員在內的專業團隊，但是目前專業人才隊伍存在較大缺口。對此，一是要加強專業人員的資質管理，建立職稱評定體系，健全專業人員職業發展體系；二是通過繼續教育等方式，加大對人員的規范化培訓，鼓勵志愿服務；三是完善薪酬、職稱評定等激勵機制，提高養老機構服務人員的社會地位和經濟收入[18]；四是發展老年人互助養老，使老年人成為專業服務團隊的重要補充力量。

發展老年人互助養老具有重要意義。一是因為老年人力資源儲量豐富，讓老年人參與到老年服務中去，能夠釋放出巨大的老年人口紅利；二是通過互助，可以提供目前稀缺的精神慰藉等服務項目；三是互助養老模式不僅節約成本，也符合中國文化傳統，是解決養老問題的方法之一[19]。但是，互助式養老作為一種新型的養老模式，尚無成熟的規章制度可循。隨著互助機構的數量日益增多，開始出現相關政策法規不完善、布局不合理、配套設施差等問題。要增強老年人互助養老力量，一是需要深入調研，根據老年人的需求設置互助機構；二是統籌推進，加大政策支持、資金投入和補貼力度，形成完善的社會化養老服務產業鏈；三是建立科學的管理機制，積極探索有效的管理模式。例如，在老年人互助機構配備專業人員，提高服務質量，降低潛在風險等[20]。

六、經費保障——醫保與低保的結合

發展醫養結合養老模式需要經費保障，這就需要建立健全經費保障機制，完善醫療保險報銷制度，積極推廣長期護理保險，充分發揮商業保險的風險分擔作用，同時建立低保銜接制度[21-23]。

目前，醫養結合機構的經費保障體系構建存在一些困難：一是政府雖營造了相對穩定的發展環境，但缺乏政策支持和合理的資金支持體系，如：對于基本醫療保險在養老服務中的償付項目和保障范圍沒有明確細致的規定，長期護理保險、商業保險、低保在養老服務中的作用也缺乏相關制度安排；二是籌資渠道單一，社會力量參與不足；三是醫養結合機構建設成本高，財政補貼和配套資金不到位；四是醫養結合支付體系不完善，部分提供服務的養老機構未被納入醫保定點范圍，以及未能根據服務內容、服務層次制定完善的費用結算制度和有效的支付方式。對此，建議從以下幾個方面完善經費保障體系：

首先，發揮基本醫療保險制度的支持作用。一是在加強政府監管的基礎上推進基本醫療保險覆蓋更多醫養結合機構；二是不斷擴大老年人基本醫療保險的覆蓋范圍，打破“醫”“護”費用結算分離局面；三是對養老和住院進行區分，出臺明確細致的政策規定，防止醫保經費用途異化；四是建立全國統一和互聯互通的養老和醫保費用結算機制。

其次，可統籌使用一定比例的基本醫療保險基金，并整合現有零散的護理補貼和養老補貼費用，實現政府、企業和個人多渠道出資，共同構建長期護理的經費保障制度。這樣既能發揮保險的資金補償功能，也可以通過政策、資金引導，推動老年醫療照護服務業發展。

再次，加強保險服務供給側改革，充分發揮商業保險的風險分擔作用，設計開發養老保險、健康險、養老機構責任險、老年人意外傷害險等多種形式的險種，豐富經費保障體系。

最后，落實“兜底式”養老服務保障政策。中國老年人群支付能力較低，特別是農村老年人口數量眾多，很多靠低保維持生活。對此，要擴大低保覆蓋面，提高低保標準，統籌城鄉低保制度，增強特困人員供養機構的服務保障能力，推動醫保與低保經費的銜接。

七、支持模式——公立與民營的結合

構建醫養結合模式，單靠公立機構是不夠的，必須將公立和民營結合起來，鼓勵社會資本進入醫養結合領域[24]。公立和民營的結合方式包括公辦民營、公建民營、民辦公助、公私合營四種方式。

公立機構和民營機構結合起來，共同支持醫養結合養老模式，能減輕政府負擔、優化養老資源配置、滿足更多老年人的醫養結合服務需求、實現多方共贏。但是，這種模式也存在一些問題：一是雖然政府鼓勵社會力量辦醫養結合機構，但相關法律法規還不健全，使得眾多社會資本不敢貿然涉入醫養結合領域；二是盡管養老市場有巨大的需求潛力和發展空間，但缺乏統一的準入標準，政府也缺乏引導和規范，開辦起來有很多現實困難；三是醫養結合機構涉及衛健、民政、人社、醫保等多部門，但各部門工作相對獨立，影響醫養結合政策的實施。

對此，建議從以下幾個方面有機融合公立和民營機構：一是政府和社會資本要明確各自任務分工。政府部門主要起政策制定、目標導向、監管等作用，而社會資本的擁有者負責醫養結合項目的投資、建設、運營，與政府有關部門的溝通協作，保障醫養結合項目順利實施。二是借鑒國外先進經驗，探索出符合我國國情的公立和民營結合模式。三是建立衛健、民政、人社等多部門聯動機制，加快出臺醫養結合融合政策，建立合適的準入機制。四是完善相關法律體系，明確和規范風險分擔、權責關系、運營模式等內容，加快完善監督和質量評估制度，規范公私合營模式市場行為。五是采取政府和社會資本合作的投融資模式，鼓勵民間資本參與居家和社區養老服務。六是開展試點工作，建立示范園區，形成可復制、可推廣、可連鎖的產業鏈。

八、管理機制——政府部門、企事業單位和社會組織的結合

目前，醫養結合行業管理機制不夠完善，相關部門存在行業壁壘、職責交叉等問題，致使醫療和養老資源相互阻隔，醫養結合工作難以得到有效保障[3]。對此，建議從以下幾個方面完善醫養結合管理機制[25-27]。

首先，加強理念支持，營造社會支持環境。從服務對象、內容、方式入手，加大健康政策和理念的宣傳和推廣，培養全社會“健康老齡化”的思想共識。

其次，完善政策設計，健全制度供給。一是政府加強頂層設計，加強養老服務立法進程，為有效約束市場主體行為提供法律支持；二是厘清各部門在醫養結合服務供給中的管理范疇和職責，政府應打破各主體分散供給的局面，實現政府、民間力量、社會組織等多方參與、有效互動和整體協同。

再次，拓寬資金鏈條，加強專業人員隊伍建設。一方面，明確劃分各級政府財政責任，建立完善的資金投入機制；另一方面，引入民間資本、信用貸款、市場金融等手段拓寬投資渠道。此外，醫養結合的養老服務是一種專業化的特殊服務，開展多層次的養老護理教育和專業化培訓勢在必行。

最后，加大資源整合力度，促進服務多元供給。一是全方位整合醫療和養老資源，鼓勵大型、公辦、高級養老機構功能擴展，推動基層、民辦及中小型養老機構積極轉型，實現醫療和養老資源的有機融合；二是加強不同層次資源的縱向整合，以老年人的健康評估為依據，建立初級、中級、高級等不同梯度的服務體系；三是政府發揮兜底作用，同時引入市場機制，通過服務購買、委托經營等方式創新管理，實現供給多元化。